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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

15570-19101

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
15570   1 90 2 0.00 2,783.87 0.00
15570   2 90 2 0.00 3,336.07 0.00
15570   3 90 2 0.00 2,287.83 0.00
15570   4 90 2 0.00 1,201.94 0.00
15572   1 90 2 0.00 3,015.02 0.00
15572   2 90 2 0.00 3,070.33 0.00
15572   3 90 2 0.00 2,854.59 0.00
15572   4 90 2 0.00 3,358.61 0.00
15574   1 90 2 0.00 2,580.14 0.00
15574   2 90 2 0.00 2,655.19 0.00
15574   3 90 2 0.00 2,268.37 0.00
15574   4 90 2 0.00 2,665.42 0.00
15576   1 90 2 0.00 2,748.43 0.00
15576   2 90 2 0.00 3,208.68 0.00
15576   3 90 2 0.00 2,768.61 0.00
15576   4 90 2 0.00 2,732.51 0.00
15600   1 90 2 0.00 619.92 0.00
15600   2 90 2 0.00 864.30 0.00
15600   3 90 2 0.00 548.79 0.00
15600   4 90 2 0.00 1,027.29 0.00
15610   1 90 2 0.00 903.93 0.00
15610   2 90 2 0.00 604.28 0.00
15610   3 90 2 0.00 905.60 0.00
15610   4 90 2 0.00 544.24 0.00
15620   1 90 2 0.00 1,159.97 0.00
15620   2 90 2 0.00 1,212.04 0.00
15620   3 90 2 0.00 668.50 0.00
15620   4 90 2 0.00 660.14 0.00
15630   1 90 2 0.00 1,301.33 0.00
15630   2 90 2 0.00 1,294.68 0.00
15630   3 90 2 0.00 1,267.44 0.00
15630   4 90 2 0.00 714.19 0.00
15650   1 90 2 0.00 876.39 0.00
15650   2 90 2 0.00 979.84 0.00
15650   3 90 2 0.00 968.83 0.00
15650   4 90 2 0.00 782.49 0.00
15730   1 90 2 0.00 1,971.18 1,174.72
15730   2 90 2 0.00 1,766.53 1,072.41
15730   3 90 2 0.00 1,766.53 1,072.41
15730   4 90 2 0.00 1,766.53 1,072.41
15731   1 90 2 0.00 1,535.60 1,380.08
15731   2 90 2 0.00 1,344.89 1,217.75
15731   3 90 2 0.00 1,344.89 1,217.75
15731   4 90 2 0.00 1,344.89 1,217.75
15733   1 90 2 0.00 1,341.66 0.00
15733   2 90 2 0.00 1,225.58 0.00
15733   3 90 2 0.00 1,225.58 0.00
15733   4 90 2 0.00 1,225.58 0.00
15734   1 90 2 0.00 4,668.89 0.00
15734   2 90 2 0.00 4,686.26 0.00
15734   3 90 2 0.00 4,636.22 0.00
15734   4 90 2 0.00 4,619.89 0.00
15736   1 90 2 0.00 3,884.69 0.00
15736   2 90 2 0.00 3,859.64 0.00
15736   3 90 2 0.00 2,842.99 0.00
15736   4 90 2 0.00 2,809.10 0.00
15738   1 90 2 0.00 4,385.86 0.00
15738   2 90 2 0.00 4,420.00 0.00
15738   3 90 2 0.00 4,327.57 0.00
15738   4 90 2 0.00 2,333.65 0.00
15740   1 90 2 0.00 3,106.07 0.00
15740   2 90 2 0.00 2,977.93 0.00
15740   3 90 2 0.00 3,037.38 0.00
15740   4 90 2 0.00 1,747.53 0.00
15750   1 90 2 0.00 2,221.84 0.00
15750   2 90 2 0.00 2,183.75 0.00
15750   3 90 2 0.00 2,026.32 0.00
15750   4 90 2 0.00 2,001.87 0.00
15756   1 90 2 0.00 6,265.54 0.00
15756   2 90 2 0.00 5,603.83 0.00
15756   3 90 2 0.00 5,453.18 0.00
15756   4 90 2 0.00 5,453.18 0.00
15757   1 90 2 0.00 6,265.54 0.00
15757   2 90 2 0.00 5,603.83 0.00
15757   3 90 2 0.00 5,453.18 0.00
15757   4 90 2 0.00 5,453.18 0.00
15758   1 90 2 0.00 6,265.54 0.00
15758   2 90 2 0.00 5,603.83 0.00
15758   3 90 2 0.00 5,453.18 0.00
15758   4 90 2 0.00 5,453.18 0.00
15760   1 90 2 0.00 1,962.55 0.00
15760   2 90 2 0.00 1,952.93 0.00
15760   3 90 2 0.00 1,913.18 0.00
15760   4 90 2 0.00 1,360.06 0.00
15770   1 90 2 0.00 1,364.30 0.00
15770   2 90 2 0.00 1,343.46 0.00
15770   3 90 2 0.00 1,257.00 0.00
15770   4 90 2 0.00 1,241.59 0.00
15775     0 2 0.00 * 0.00
15776     0 2 0.00 * 0.00
15777   1 ZZZ 0 0.00 314.74 0.00
15777   2 ZZZ 0 0.00 282.49 0.00
15777   3 ZZZ 0 0.00 282.49 0.00
15777   4 ZZZ 0 0.00 282.49 0.00
15780   1 90 2 0.00 731.79 0.00
15780   2 90 2 0.00 725.37 0.00
15780   3 90 2 0.00 1,549.91 0.00
15780   4 90 2 0.00 692.03 0.00
15781   1 90 2 0.00 824.50 0.00
15781   2 90 2 0.00 770.96 0.00
15781   3 90 2 0.00 808.26 0.00
15781   4 90 2 0.00 719.72 0.00
15782   1 90 2 0.00 482.65 0.00
15782   2 90 2 0.00 478.00 0.00
15782   3 90 2 0.00 458.78 0.00
15782   4 90 2 0.00 746.37 0.00
15783   1 90 2 0.00 683.44 0.00
15783   2 90 2 0.00 539.33 0.00
15783   3 90 2 0.00 514.70 0.00
15783   4 90 2 0.00 508.99 0.00
15786   1 10 2 0.00 232.94 0.00
15786   2 10 2 0.00 230.70 0.00
15786   3 10 2 0.00 221.33 0.00
15786   4 10 2 0.00 218.97 0.00
15787   1 ZZZ 0 0.00 51.85 0.00
15787   2 ZZZ 0 0.00 51.19 0.00
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15788     90 2 0.00 * 0.00
15789     90 2 0.00 * 0.00
15792     90 2 0.00 * 0.00
15793     90 2 0.00 * 0.00
15819   1 90 2 0.00 1,576.43 0.00
15819   2 90 2 0.00 1,554.63 0.00
15819   3 90 2 0.00 1,464.47 0.00
15819   4 90 2 0.00 1,446.73 0.00
15820   1 90 2 0.00 1,043.82 0.00
15820   2 90 2 0.00 1,028.25 0.00
15820   3 90 2 0.00 963.52 0.00
15820   4 90 2 0.00 951.28 0.00
15821   1 90 2 0.00 1,195.44 0.00
15821   2 90 2 0.00 1,177.97 0.00
15821   3 90 2 0.00 1,105.19 0.00
15821   4 90 2 0.00 1,090.96 0.00
15822   1 90 2 0.00 1,002.53 0.00
15822   2 90 2 0.00 1,669.70 0.00
15822   3 90 2 0.00 1,407.33 0.00
15822   4 90 2 0.00 1,489.17 0.00
15823   1 90 2 0.00 1,755.35 0.00
15823   2 90 2 0.00 1,727.62 0.00
15823   3 90 2 0.00 1,650.12 0.00
15823   4 90 2 0.00 1,608.63 0.00
15824     XXX 2 0.00 * 0.00
15825     XXX 2 0.00 * 0.00
15826     XXX 2 0.00 * 0.00
15828     XXX 2 0.00 * 0.00
15829     XXX 2 0.00 * 0.00
15830   1 90 2 0.00 1,677.93 0.00
15830   2 90 2 0.00 1,454.24 0.00
15830   3 90 2 0.00 1,454.24 0.00
15830   4 90 2 0.00 1,454.24 0.00
15832     90 2 0.00 * 0.00
15833     90 2 0.00 * 0.00
15834     90 2 0.00 * 0.00
15835     90 2 0.00 * 0.00
15836     90 2 0.00 * 0.00
15837     90 2 0.00 * 0.00
15838     90 2 0.00 * 0.00
15839     90 2 0.00 * 0.00
15840   1 90 2 0.00 2,708.74 0.00
15840   2 90 2 0.00 2,663.40 0.00
15840   3 90 2 0.00 2,475.42 0.00
15840   4 90 2 0.00 2,444.82 0.00
15841   1 90 2 0.00 3,689.18 0.00
15841   2 90 2 0.00 3,633.12 0.00
15841   3 90 2 0.00 3,401.41 0.00
15841   4 90 2 0.00 3,361.83 0.00
15842   1 90 2 0.00 5,978.68 0.00
15842   2 90 2 0.00 5,902.45 0.00
15842   3 90 2 0.00 5,586.28 0.00
15842   4 90 2 0.00 5,519.02 0.00
15845   1 90 2 0.00 2,719.65 0.00
15845   2 90 2 0.00 2,671.89 0.00
15845   3 90 2 0.00 2,473.99 0.00
15845   4 90 2 0.00 2,443.49 0.00
15847     YYY 2 0.00 * 0.00
15850     XXX 9 0.00 * 0.00
15851     0 2 0.00 * 0.00
15852   1 0 2 0.00 104.92 0.00
15852   2 0 2 0.00 104.03 0.00
15852   3 0 2 0.00 100.55 0.00
15852   4 0 2 0.00 99.89 0.00
15860     0 2 0.00 * 0.00
15876     XXX 2 0.00 * 0.00
15877     XXX 2 0.00 * 0.00
15878     XXX 2 0.00 * 0.00
15879     XXX 2 0.00 * 0.00
15920   1 90 2 0.00 976.62 0.00
15920   2 90 2 0.00 963.52 0.00
15920   3 90 2 0.00 909.81 0.00
15920   4 90 2 0.00 900.14 0.00
15922   1 90 2 0.00 1,468.51 0.00
15922   2 90 2 0.00 1,445.83 0.00
15922   3 90 2 0.00 1,352.51 0.00
15922   4 90 2 0.00 1,337.26 0.00
15931   1 90 2 0.00 858.89 0.00
15931   2 90 2 0.00 1,026.00 0.00
15931   3 90 2 0.00 948.22 0.00
15931   4 90 2 0.00 923.66 0.00
15933   1 90 2 0.00 1,606.63 0.00
15933   2 90 2 0.00 1,591.52 0.00
15933   3 90 2 0.00 1,488.93 0.00
15933   4 90 2 0.00 1,472.11 0.00
15934   1 90 2 0.00 1,831.44 0.00
15934   2 90 2 0.00 1,802.95 0.00
15934   3 90 2 0.00 1,685.72 0.00
15934   4 90 2 0.00 1,708.70 0.00
15935   1 90 2 0.00 2,403.54 0.00
15935   2 90 2 0.00 2,362.68 0.00
15935   3 90 2 0.00 2,194.08 0.00
15935   4 90 2 0.00 2,168.73 0.00
15936   1 90 2 0.00 2,138.89 0.00
15936   2 90 2 0.00 2,774.42 0.00
15936   3 90 2 0.00 2,710.83 0.00
15936   4 90 2 0.00 1,927.81 0.00
15937   1 90 2 0.00 3,253.52 0.00
15937   2 90 2 0.00 3,233.78 0.00
15937   3 90 2 0.00 3,152.19 0.00
15937   4 90 2 0.00 2,372.62 0.00
15940   1 90 2 0.00 1,112.97 0.00
15940   2 90 2 0.00 1,097.82 0.00
15940   3 90 2 0.00 1,035.74 0.00
15940   4 90 2 0.00 1,024.59 0.00
15941   1 90 2 0.00 1,567.83 0.00
15941   2 90 2 0.00 1,620.07 0.00
15941   3 90 2 0.00 1,538.36 0.00
15941   4 90 2 0.00 1,520.97 0.00
15944   1 90 2 0.00 1,923.05 0.00
15944   2 90 2 0.00 2,054.71 0.00
15944   3 90 2 0.00 1,997.81 0.00
15944   4 90 2 0.00 1,989.25 0.00
15945   1 90 2 0.00 2,430.62 0.00
15945   2 90 2 0.00 2,414.61 0.00
15945   3 90 2 0.00 2,348.60 0.00
15945   4 90 2 0.00 2,001.02 0.00
15946   1 90 2 0.00 3,581.35 0.00
15946   2 90 2 0.00 3,521.76 0.00
15946   3 90 2 0.00 3,276.13 0.00
15946   4 90 2 0.00 3,238.23 0.00
15950   1 90 2 0.00 925.55 0.00
15950   2 90 2 0.00 966.66 0.00
15950   3 90 2 0.00 921.83 0.00
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