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2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

0001A-00842

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
0001A   1 XXX 9 X 20.40 X
0001A   2 XXX 9 X 18.34 X
0001A   3 XXX 9 X 18.34 X
0001A   4 XXX 9 X 18.34 X
0001U         X # X
0002A   2 XXX 9 X 30.74 X
0002A   3 XXX 9 X 30.74 X
0002A   4 XXX 9 X 30.74 X
0002A   1 XXX 9 X 34.17 X
0002U         X # X
0003U         X 1,184.31 X
0005U         X 947.46 X
0007U         X 142.65 X
0008U         X 745.39 X
0009U         X # X
0010U         X # X
0011A   2 XXX 9 X 18.34 X
0011A   3 XXX 9 X 18.34 X
0011A   4 XXX 9 X 18.34 X
0011A   1 XXX 9 X 20.40 X
0011U         X 142.65 X
0012A   2 XXX 9 X 30.74 X
0012A   3 XXX 9 X 30.74 X
0012A   4 XXX 9 X 30.74 X
0012A   1 XXX 9 X 34.17 X
0012U         X # X
0013U         X # X
0014U         X # X
0016U         X 252.34 X
0017U         X 141.08 X
0018U         X # X
0019U         X # X
0021A         X # X
0021U         X # X
0022A         X # X
0022U         X # X
0023U         X # X
0024U         X 41.44 X
0025U         X 112.64 X
0026U         X 4,255.13 X
0027U         X 177.91 X
0029U         X # X
0030U         X # X
0031U         X 206.63 X
0032U         X 206.63 X
0033U         X 413.24 X
0034U         X 551.00 X
0035U         X # X
0036U         X 5,649.86 X
0037U         X 4,136.93 X
0038U         X 38.88 X
0039U         X 18.05 X
0040U         X 538.33 X
0041U         X # X
0042U         X # X
0043U         X # X
0044U         X # X
0045U         X 4,577.81 X
0046U         X 195.63 X
0047U         X 4,577.81 X
0048U         X # X
0049U         X 291.38 X
0050U         X # X
0051U         X 243.05 X
0052U         X 40.02 X
0053U         X # X
0054U         X 195.64 X
0055U         X # X
0056U         X # X
0058U         X 424.15 X
0059U         X 424.15 X
0060U         X 897.19 X
0061U         X 32.92 X
0062U         X # X
0063U         X # X
0064U         X 37.03 X
0065U         X 21.38 X
0066U         X 18.07 X
0067U         X # X
0068U         X 168.58 X
0069U         X 449.15 X
0070U         X 799.46 X
0071U         X 356.19 X
0072U         X 532.97 X
0073U         X 532.97 X
0074U         X 532.97 X
0075U         X 532.97 X
0076U         X 532.97 X
0077U         X # X
0078U         X 532.97 X
0079U         X # X
0080U         X 4,160.57 X
0082U         X 291.85 X
0083U         X # X
0084U         X 851.03 X
0086U         X # X
0087U         X # X
0088U         X # X
0089U         X 898.30 X
0090U         X 2,304.86 X
0091U         X # X
0092U         X # X
0093U         X 73.45 X
0094U         X # X
0095U         X # X
0096U         X 41.47 X
0097U         X # X
0098U         X # X
0099U         X # X
00100   1 XXX 9 65.58 X X
00100   2 XXX 9 65.14 X X
00100   3 XXX 9 62.70 X X
00100   4 XXX 9 58.42 X X
0100U         X # X
0101U         X 1,382.68 X
00102   1 XXX 9 65.58 X X
00102   2 XXX 9 65.14 X X
00102   3 XXX 9 62.70 X X
00102   4 XXX 9 58.42 X X
0102U         X 1,321.43 X
00103   1 XXX 9 65.58 X X
00103   2 XXX 9 65.14 X X
00103   3 XXX 9 62.70 X X
00103   4 XXX 9 58.42 X X
0103U         X 1,321.43 X
00104   1 XXX 9 65.58 X X
00104   2 XXX 9 65.14 X X
00104   3 XXX 9 62.70 X X
00104   4 XXX 9 58.42 X X
0105U         X 1,122.88 X
0106U         X # X
0107U         X 18.91 X
0108U         X # X
0109U         X 168.58 X
0110U         X 32.04 X
0111U         X 806.46 X
0112U         X # X
0113U         X 898.30 X
0114U         X # X
0115U         X # X
0116U         X 291.85 X
0117U         X # X
0118U         X # X
0119U         X # X
00120   1 XXX 9 65.58 X X
00120   2 XXX 9 65.14 X X
00120   3 XXX 9 62.70 X X
00120   4 XXX 9 58.42 X X
0120U         X 3,296.69 X
0121U         X # X
0122U         X # X
0123U         X # X
00124   1 XXX 9 65.58 X X
00124   2 XXX 9 65.14 X X
00124   3 XXX 9 62.70 X X
00124   4 XXX 9 58.42 X X
00126   1 XXX 9 65.58 X X
00126   2 XXX 9 65.14 X X
00126   3 XXX 9 62.70 X X
00126   4 XXX 9 58.42 X X
0129U         X 1,321.43 X
0130U         X 691.34 X
0131U         X # X
0132U         X # X
0133U         X # X
0134U         X # X
0135U         X # X
0136U         X # X
0137U         X # X
0138U         X # X
0139U         X # X
00140   1 XXX 9 65.58 X X
00140   2 XXX 9 65.14 X X
00140   3 XXX 9 62.70 X X
00140   4 XXX 9 58.42 X X
0140U         X # X
0141U         X # X
00142   1 XXX 9 65.58 X X
00142   2 XXX 9 65.14 X X
00142   3 XXX 9 62.70 X X
00142   4 XXX 9 58.42 X X
0142U         X # X
0143U         X # X
00144   1 XXX 9 65.58 X X
00144   2 XXX 9 65.14 X X
00144   3 XXX 9 62.70 X X
00144   4 XXX 9 58.42 X X
0144U         X # X
00145   1 XXX 9 65.58 X X
00145   2 XXX 9 65.14 X X
00145   3 XXX 9 62.70 X X
00145   4 XXX 9 58.42 X X
0145U         X 96.92 X
0146U         X 96.92 X
00147   1 XXX 9 65.58 X X
00147   2 XXX 9 65.14 X X
00147   3 XXX 9 62.70 X X
00147   4 XXX 9 58.42 X X
0147U         X 96.92 X
00148   1 XXX 9 65.58 X X
00148   2 XXX 9 65.14 X X
00148   3 XXX 9 62.70 X X
00148   4 XXX 9 58.42 X X
0148U         X 96.92 X
0149U         X 96.92 X
0150U         X 96.92 X
0151U         X # X
0152U         X # X
0153U         X # X
0156U         X # X
0157U         X # X
0158U         X # X
0159U         X # X
00160   1 XXX 9 65.58 X X
00160   2 XXX 9 65.14 X X
00160   3 XXX 9 62.70 X X
00160   4 XXX 9 58.42 X X
0160U         X # X
0161U         X # X
00162   1 XXX 9 65.58 X X
00162   2 XXX 9 65.14 X X
00162   3 XXX 9 62.70 X X
00162   4 XXX 9 58.42 X X
0162U         X # X
0163U         X # X
00164   1 XXX 9 65.58 X X
00164   2 XXX 9 65.14 X X
00164   3 XXX 9 62.70 X X
00164   4 XXX 9 58.42 X X
0164U         X # X
0166U         X 568.84 X
0167U         X 8.50 X
0168U         X 857.73 X
0169U         X 526.77 X
00170   1 XXX 9 65.58 X X
00170   2 XXX 9 65.14 X X
00170   3 XXX 9 62.70 X X
00170   4 XXX 9 58.42 X X
0170U         X 1,983.15 X
0171U         X # X
00172   1 XXX 9 65.58 X X
00172   2 XXX 9 65.14 X X
00172   3 XXX 9 62.70 X X
00172   4 XXX 9 58.42 X X
0172U         X 3,423.90 X
0173U         X # X
00174   1 XXX 9 65.58 X X
00174   2 XXX 9 65.14 X X
00174   3 XXX 9 62.70 X X
00174   4 XXX 9 58.42 X X
0174U         X # X
0175U         X # X
00176   1 XXX 9 65.58 X X
00176   2 XXX 9 65.14 X X
00176   3 XXX 9 62.70 X X
00176   4 XXX 9 58.42 X X
0176U         X 72.53 X
0177U         X 278.57 X
0178U         X # X
0179U         X # X
0180U         X # X
0181U         X 209.28 X
0182U         X 340.53 X
0183U         X 209.28 X
0184U         X 209.28 X
0185U         X 209.28 X
0186U         X 209.28 X
0187U         X 310.56 X
0188U         X 310.56 X
0189U         X 310.56 X
00190   1 XXX 9 65.58 X X
00190   2 XXX 9 65.14 X X
00190   3 XXX 9 62.70 X X
00190   4 XXX 9 58.42 X X
0190U         X 310.56 X
0191U         X 310.56 X
00192   1 XXX 9 65.58 X X
00192   2 XXX 9 65.14 X X
00192   3 XXX 9 62.70 X X
00192   4 XXX 9 58.42 X X
0192U         X 310.56 X
0193U         X 319.65 X
0194U         X 209.28 X
0195U         X 424.03 X
0196U         X 209.28 X
0197U         X 209.28 X
0198U         X 319.65 X
0199U         X 310.56 X
0200U         X 310.56 X
0201U         X 209.28 X
0202U         X 470.96 X
0203U         X 858.80 X
0204U         X 3,299.15 X
0205U         X 53.11 X
0206U         X # X
0207U         X # X
0208U         X # X
0209U         X # X
00210   1 XXX 9 65.58 X X
00210   2 XXX 9 65.14 X X
00210   3 XXX 9 62.70 X X
00210   4 XXX 9 58.42 X X
0210U         X 21.05 X
00211   1 XXX 9 65.58 X X
00211   2 XXX 9 65.14 X X
00211   3 XXX 9 62.70 X X
00211   4 XXX 9 58.42 X X
0211U         X 9,554.15 X
00212   1 XXX 9 65.58 X X
00212   2 XXX 9 65.14 X X
00212   3 XXX 9 62.70 X X
00212   4 XXX 9 58.42 X X
0212U         X # X
0213U         X # X
00214   1 XXX 9 65.58 X X
00214   2 XXX 9 65.14 X X
00214   3 XXX 9 62.70 X X
00214   4 XXX 9 58.42 X X
0214U         X # X
00215   1 XXX 9 65.58 X X
00215   2 XXX 9 65.14 X X
00215   3 XXX 9 62.70 X X
00215   4 XXX 9 58.42 X X
0215U         X # X
00216   1 XXX 9 65.58 X X
00216   2 XXX 9 65.14 X X
00216   3 XXX 9 62.70 X X
00216   4 XXX 9 58.42 X X
0216U         X # X
0217U         X # X
00218   1 XXX 9 65.58 X X
00218   2 XXX 9 65.14 X X
00218   3 XXX 9 62.70 X X
00218   4 XXX 9 58.42 X X
0218U         X 2,575.27 X
0219U         X # X
00220   1 XXX 9 65.58 X X
00220   2 XXX 9 65.14 X X
00220   3 XXX 9 62.70 X X
00220   4 XXX 9 58.42 X X
0220U         X # X
0221U         X # X
00222   1 XXX 9 65.58 X X
00222   2 XXX 9 65.14 X X
00222   3 XXX 9 62.70 X X
00222   4 XXX 9 58.42 X X
0222U         X # X
0223U         X # X
0224U         X # X
00300   1 XXX 9 65.58 X X
00300   2 XXX 9 65.14 X X
00300   3 XXX 9 62.70 X X
00300   4 XXX 9 58.42 X X
00320   1 XXX 9 65.58 X X
00320   2 XXX 9 65.14 X X
00320   3 XXX 9 62.70 X X
00320   4 XXX 9 58.42 X X
00322   1 XXX 9 65.58 X X
00322   2 XXX 9 65.14 X X
00322   3 XXX 9 62.70 X X
00322   4 XXX 9 58.42 X X
00326   1 XXX 9 65.58 X X
00326   2 XXX 9 65.14 X X
00326   3 XXX 9 62.70 X X
00326   4 XXX 9 58.42 X X
00350   1 XXX 9 65.58 X X
00350   2 XXX 9 65.14 X X
00350   3 XXX 9 62.70 X X
00350   4 XXX 9 58.42 X X
00352   1 XXX 9 65.58 X X
00352   2 XXX 9 65.14 X X
00352   3 XXX 9 62.70 X X
00352   4 XXX 9 58.42 X X
00400   1 XXX 9 65.58 X X
00400   2 XXX 9 65.14 X X
00400   3 XXX 9 62.70 X X
00400   4 XXX 9 58.42 X X
00402   1 XXX 9 65.58 X X
00402   2 XXX 9 65.14 X X
00402   3 XXX 9 62.70 X X
00402   4 XXX 9 58.42 X X
00404   1 XXX 9 65.58 X X
00404   2 XXX 9 65.14 X X
00404   3 XXX 9 62.70 X X
00404   4 XXX 9 58.42 X X
00406   1 XXX 9 65.58 X X
00406   2 XXX 9 65.14 X X
00406   3 XXX 9 62.70 X X
00406   4 XXX 9 58.42 X X
00410   1 XXX 9 65.58 X X
00410   2 XXX 9 65.14 X X
00410   3 XXX 9 62.70 X X
00410   4 XXX 9 58.42 X X
00450   1 XXX 9 65.58 X X
00450   2 XXX 9 65.14 X X
00450   3 XXX 9 62.70 X X
00450   4 XXX 9 58.42 X X
00454   1 XXX 9 65.58 X X
00454   2 XXX 9 65.14 X X
00454   3 XXX 9 62.70 X X
00454   4 XXX 9 58.42 X X
00470   1 XXX 9 65.58 X X
00470   2 XXX 9 65.14 X X
00470   3 XXX 9 62.70 X X
00470   4 XXX 9 58.42 X X
00472   1 XXX 9 65.58 X X
00472   2 XXX 9 65.14 X X
00472   3 XXX 9 62.70 X X
00472   4 XXX 9 58.42 X X
00474   1 XXX 9 65.58 X X
00474   2 XXX 9 65.14 X X
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00474   4 XXX 9 58.42 X X
00500   1 XXX 9 65.58 X X
00500   2 XXX 9 65.14 X X
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00520   1 XXX 9 65.58 X X
00520   2 XXX 9 65.14 X X
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00522   1 XXX 9 65.58 X X
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00528   1 XXX 9 65.58 X X
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00530   1 XXX 9 65.58 X X
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00532   1 XXX 9 65.58 X X
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00534   1 XXX 9 65.58 X X
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00537   1 XXX 9 65.58 X X
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00539   1 XXX 9 65.58 X X
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00540   1 XXX 9 65.58 X X
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00542   1 XXX 9 65.58 X X
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00560   1 XXX 9 65.58 X X
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00562   1 XXX 9 65.58 X X
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00563   1 XXX 9 65.58 X X
00563   2 XXX 9 65.14 X X
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00566   1 XXX 9 65.58 X X
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00600   1 XXX 9 65.58 X X
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00820   1 XXX 9 65.58 X X
00820   2 XXX 9 65.14 X X
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00836   3 XXX 9 62.70 X X
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00840   2 XXX 9 65.14 X X
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