Begin Main Content Area

2021 Workers' Compensation Fee Schedule

Table F: Ambulatory Surgical Centers Providers

NPI or Provider # Provider # MSA # Group 1 Group 2 Group 3 Group 4 Group 5 Group 6 Group 7 Group 8 Group 9
Implied Decimal 2 (in dollars)
1043204688 6644 39 72665 97303 111584 137457 156914 186638 217519 218668 241178
1710987318 16124 240 76682 102680 117756 145051 165585 194810 229529 228600 254504
1003935354 18426 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1184678682 18949 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1821098443 20055 7560 72802 97480 111789 137706 157197 186907 217906 218986 241613
1265434740 20119 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1811932275 22566 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1568448660 23964 6680 74169 99311 113891 140294 160153 189692 222002 222374 246156
1336143718 25519 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1972508174 29856 2360 73642 98607 113086 139298 159023 188624 220432 221083 244417
1992784821 34270 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1467442657 34743 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1679658710 34751 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1558363549 37292 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1881662799 37513 9280 73762 98764 113263 139519 159270 188861 220780 221365 244801
1821093204 38065 39 72665 97303 111584 137457 156914 186638 217519 218668 241178
1326097536 43019 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1447220082 43308 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1922071315 43555 2360 73642 98607 113086 139298 159023 188624 220432 221083 244417
1831230788 43800 7560 72802 97480 111789 137706 157197 186907 217906 218986 241613
1194790592 43822 2360 73642 98607 113086 139298 159023 188624 220432 221083 244417
1427015999 43866 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1366411829 44168 39 72665 97303 111584 137457 156914 186638 217519 218668 241178
1699743393 44397 9280 73762 98764 113263 139519 159270 188861 220780 221365 244801
1790786218 45504 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1033210760 46646 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1932153459 47292 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1326047937 48691 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1972599793 48701 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1831224922 49700 7560 72802 97480 111789 137706 157197 186907 217906 218986 241613
1962405894 50342 2360 73642 98607 113086 139298 159023 188624 220432 221083 244417
1245233410 50795 7560 72802 97480 111789 137706 157197 186907 217906 218986 241613
1043375702 51420 2360 73642 98607 113086 139298 159023 188624 220432 221083 244417
1639176183 52996 6680 74169 99311 113891 140294 160153 189692 222002 222374 246156
1932155470 53943 7560 72802 97480 111789 137706 157197 186907 217906 218986 241613
1134114119 54109 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1164419842 54164 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1376511857 54599 240 76682 102680 117756 145051 165585 194810 229529 228600 254504
1609977610 56021 8050 76128 101936 116903 144000 164386 193679 227872 227228 252664
1801883970 56497 4000 74656 99969 114648 141220 161216 190692 223476 223596 247788
1154325686 57053 6680 74169 99311 113891 140294 160153 189692 222002 222374 246156
1437148681 57101 39 72665 97303 111584 137457 156914 186638 217519 218668 241178
1063465037 58496 240 76682 102680 117756 145051 165585 194810 229529 228600 254504
1134127426 60767 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1568469328 70683 6680 74169 99311 113891 140294 160153 189692 222002 222374 246156
1881704237 70721 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1609848472 71325 6680 74169 99311 113891 140294 160153 189692 222002 222374 246156
1669465209 72495 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1336170596 74311 4000 74656 99969 114648 141220 161216 190692 223476 223596 247788
1679544290 74442 6680 74169 99311 113891 140294 160153 189692 222002 222374 246156
1366498115 74693 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1427094945 75685 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1750356085 76416 9280 73762 98764 113263 139519 159270 188861 220780 221365 244801
1447218433 77418 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1467535773 77924 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1710091517 79180 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1902899289 81112 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1912933680 81870 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1639357338 83609 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1164490728 87407 6680 74169 99311 113891 140294 160153 189692 222002 222374 246156
1205831849 87997 6680 74169 99311 113891 140294 160153 189692 222002 222374 246156
1346214947 88887 9280 73762 98764 113263 139519 159270 188861 220780 221365 244801
1770599136 89284 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1366451106 90375 280 74144 99278 113848 140238 160099 227260 221923 259930 272601
1053356436 90768 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1942364716 91527 3680 72738 97398 111699 137587 157071 223770 217726 255824 241415
1881687614 92397 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1679595680 94116 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1215997929 94210 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1437115094 94226 4000 74656 99969 114648 141220 161216 190692 223476 223596 247788
1548223654 94828 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1972535292 95499 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1790876431 96390 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1437104718 96963 240 76682 102680 117756 145051 165585 194810 229529 228600 254504
1639158058 97081 9280 73762 98764 113263 139519 159270 188861 220780 221365 244801
1801855127 97129 280 74144 99278 113848 140238 160099 227260 221923 259930 272601
1164458824 99333 280 74144 99278 113848 140238 160099 227260 221923 259930 272601
1558328518 101110 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1346266087 101652 7560 72802 97480 111789 137706 157197 186907 217906 218986 241613
1063466118 103108 240 76682 102680 117756 145051 165585 194810 229529 228600 254504
1174634778 103445 240 76682 102680 117756 145051 165585 194810 229529 228600 254504
1821036138 104901 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1083670939 105406 240 76682 102680 117756 145051 165585 194810 229529 228600 254504
1912085333 105417 240 76682 102680 117756 145051 165585 194810 229529 228600 254504
1174525661 106979 9280 73762 98764 113263 139519 159270 188861 220780 221365 244801
1598773111 107265 240 76682 102680 117756 145051 165585 194810 229529 228600 254504
1508942665 108339 7560 72802 97480 111789 137706 157197 186907 217906 218986 241613
1144380593 111569 240 76682 102680 117756 145051 165585 194810 229529 228600 254504
1851406821 111848 7560 72802 97480 111789 137706 157197 186907 217906 218986 241613
1851469738 112119 7560 72802 97480 111789 137706 157197 186907 217906 218986 241613
1184758948 113809 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1659408300 116237 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1134269483 116787 39 72665 97303 111584 137457 156914 186638 217519 218668 241178
1033220751 117335 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1386833044 117381 240 76682 102680 117756 145051 165585 194810 229529 228600 254504
1750592531 118416 4000 74656 99969 114648 141220 161216 190692 223476 223596 247788
1366647968 120544 4000 74656 99969 114648 141220 161216 190692 223476 223596 247788
1487857322 121009 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1689860124 122558 2360 73642 98607 113086 139298 159023 188624 220432 221083 244417
1194930925 126692 9140 72099 96538 110715 136376 155685 222067 215805 253835 265091
1457524282 136589 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1518112275 147649 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1740448711 152182 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1326298423 155088 2360 73642 98607 113086 139298 159023 188624 220432 221083 244417
1528292968 158340 6680 74169 99311 113891 140294 160153 189692 222002 222374 246156
1710114293 181696 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1497087399 185173 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1871729111 189660 7560 72802 97480 111789 137706 157197 186907 217906 218986 241613
1194027920 219016 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1063715951 229887 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1215227194 238472 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1568742138 242874 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1750658092 246810 240 76682 102680 117756 145051 165585 194810 229529 228600 254504
1467715953 268481 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1679542149 300417 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1710087176 300460 2360 73642 98607 113086 139298 159023 188624 220432 221083 244417
1780664185 300696 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1245203405 300858 7560 72802 97480 111789 137706 157197 186907 217906 218986 241613
1811938863 301729 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1730130246 303273 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1144434309 303298 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1306958103 303535 7560 72802 97480 111789 137706 157197 186907 217906 218986 241613
1265435176 303901 39 72665 97303 111584 137457 156914 186638 217519 218668 241178
1518041979 307872 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1659463669 308187 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1578528501 308562 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1366886913 335448 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1639510175 336532 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1902140577 336657 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1649270075 337358 7560 72802 97480 111789 137706 157197 186907 217906 218986 241613
1881899284 339012 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1124439450 377894 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1124210687 391021 2360 73642 98607 113086 139298 159023 188624 220432 221083 244417
1801892724 391025 9280 73762 98764 113263 139519 159270 188861 220780 221365 244801
1578567954 391027 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1134125719 391028 9280 73762 98764 113263 139519 159270 188861 220780 221365 244801
1902848260 391029 240 76682 102680 117756 145051 165585 194810 229529 228600 254504
1063477198 391030 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1831139955 391031 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1346224490 391033 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1841295201 391035 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1861462038 391036 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1184790099 391045 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1043281660 391046 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1952408783 391049 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1992768048 391050 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1174525521 391051 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1841255718 391053 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1184684573 391055 240 76682 102680 117756 145051 165585 194810 229532 228600 254504
1629153770 391056 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1255404398 391057 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1255382784 391059 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1730286097 391060 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1386602332 391061 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1922193515 391124 39 72665 97303 111584 137457 156914 186638 217519 218668 241178
1194718940 391177 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1952571028 391269 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1639317399 391274 4000 74656 99969 114648 141220 161216 190692 223476 223596 247788
1316174782 391281 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1154624526 391289 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1396012845 391302 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1104220466 391317 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1154787117 391341 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1841759040 391351 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1790251973 391352 4000 74656 99969 114648 141220 161216 190692 223476 223596 247788
1265770572 391355 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1942797535 391356 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1235788878 391358 6680 74169 99311 113891 140294 160153 189692 222002 222374 246156
1053934919 391362 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1629409578 443127 7560 72802 97480 111789 137706 157197 186907 217906 218986 241613
1821485442 462351 6280 75923 101661 116587 143615 163947 193261 227260 226719 251981
1609247741 508352 7610 73555 98489 112951 139132 158830 187006 220167 219418 244119
1851845986 555101 39 72665 97303 111584 137457 156914 186638 217519 218668 241178
1376906354 565105 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1629517271 590084 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1932613643 709983 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1013412287 768988 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1558879684 774093 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1013471754 858561 4000 74656 99969 114648 141220 161216 190692 223476 223596 247788
999990 999990 3240 75409 100968 115793 142639 162829 192210 225712 225441 250268
1366675316 BWC001 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1740823848 BWC003 6160 79354 106255 121858 150101 171355 200239 237528 235212 263369
1477859643 BWC005 39 72665 97303 111584 137457 156914 186638 217519 218668 241178