Skip Ribbon Commands
Skip to main content
An Official Pennsylvania Government Website
Translate
Begin Main Content Area

​​

Content Editor

2024 Workers' Compensation Part ​B Fee Schedule

92627-93312

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
92627   002 ZZZ 0 X 39.59 X
92627   001 ZZZ 0 X 50.21 X
92627   004 ZZZ 0 X 39.59 X
92627   003 ZZZ 0 X 39.59 X
92630     XXX 9 X * X
92633     XXX 9 X * X
92640   003 XXX 0 X 88.08 X
92640   002 XXX 0 X 88.08 X
92640   004 XXX 0 X 88.08 X
92640   001 XXX 0 X 108.01 X
92650     XXX 0 X * X
92651   003 XXX 0 X 116.36 X
92651   004 XXX 0 X 116.36 X
92651   001 XXX 0 X 128.55 X
92651   002 XXX 0 X 116.36 X
92652   001 XXX 0 X 167.90 X
92652   004 XXX 0 X 152.83 X
92652   003 XXX 0 X 152.83 X
92652   002 XXX 0 X 152.83 X
92653   004 XXX 0 X 111.74 X
92653   003 XXX 0 X 111.74 X
92653   001 XXX 0 X 122.91 X
92653   002 XXX 0 X 111.74 X
92700     XXX 0 X # X
92920   004 0 2 X 884.85 X
92920   003 0 2 X 884.85 X
92920   002 0 2 X 884.85 X
92920   001 0 2 X 983.61 X
92921     ZZZ 9 X * X
92924   001 0 2 X 1,169.63 X
92924   002 0 2 X 1,051.98 X
92924   003 0 2 X 1,051.98 X
92924   004 0 2 X 1,051.98 X
92925     ZZZ 9 X * X
92928   001 0 2 X 1,093.06 X
92928   002 0 2 X 982.98 X
92928   003 0 2 X 982.98 X
92928   004 0 2 X 982.98 X
92929     ZZZ 9 X * X
92933   001 0 2 X 1,222.29 X
92933   002 0 2 X 1,099.25 X
92933   003 0 2 X 1,099.25 X
92933   004 0 2 X 1,099.25 X
92934     ZZZ 9 X * X
92937   002 0 2 X 981.90 X
92937   001 0 2 X 1,091.93 X
92937   004 0 2 X 981.90 X
92937   003 0 2 X 981.90 X
92938     ZZZ 9 X * X
92941   002 0 2 X 1,101.47 X
92941   003 0 2 X 1,101.47 X
92941   004 0 2 X 1,101.47 X
92941   001 0 2 X 1,224.93 X
92943   001 0 2 X 1,224.93 X
92943   003 0 2 X 1,101.47 X
92943   002 0 2 X 1,101.47 X
92943   004 0 2 X 1,101.47 X
92944     ZZZ 9 X * X
92950     0 0 X * X
92953   004 0 0 X 142.27 X
92953   002 0 0 X 153.43 X
92953   003 0 0 X 145.42 X
92953   001 0 0 X 157.77 X
92960   002 0 0 X 480.73 X
92960   003 0 0 X 419.03 X
92960   004 0 0 X 413.88 X
92960   001 0 0 X 501.43 X
92961   004 0 9 X 554.37 X
92961   003 0 9 X 554.37 X
92961   002 0 9 X 554.37 X
92961   001 0 9 X 606.47 X
92970     0 0 X * X
92971     0 0 X * X
92972   004 ZZZ 0 X 153.49 X
92972   003 ZZZ 0 X 153.49 X
92972   002 ZZZ 0 X 153.49 X
92972   001 ZZZ 0 X 164.72 X
92973   003 ZZZ 0 X 380.73 X
92973   001 ZZZ 0 X 417.12 X
92973   004 ZZZ 0 X 380.73 X
92973   002 ZZZ 0 X 380.73 X
92974   002 ZZZ 0 X 413.72 X
92974   004 ZZZ 0 X 413.72 X
92974   001 ZZZ 0 X 500.71 X
92974   003 ZZZ 0 X 413.72 X
92975   003 0 2 X 1,383.54 X
92975   002 0 2 X 1,654.30 X
92975   001 0 2 X 1,769.24 X
92975   004 0 2 X 2,341.68 X
92977   004 XXX 0 X 467.52 X
92977   003 XXX 0 X 469.30 X
92977   002 XXX 0 X 509.80 X
92977   001 XXX 0 X 521.93 X
92978   004 ZZZ 0 X 634.65 X
92978 26 004 ZZZ 0 X 245.89 X
92978 TC 004 ZZZ 0 X 388.77 X
92978   001 ZZZ 0 X 742.72 X
92978 26 001 ZZZ 0 X 271.90 X
92978 TC 001 ZZZ 0 X 470.84 X
92978   003 ZZZ 0 X 634.65 X
92978 26 003 ZZZ 0 X 245.89 X
92978 TC 003 ZZZ 0 X 388.77 X
92978   002 ZZZ 0 X 652.12 X
92978 26 002 ZZZ 0 X 252.68 X
92978 TC 002 ZZZ 0 X 399.44 X
92979   002 ZZZ 0 X 402.25 X
92979 26 002 ZZZ 0 X 202.04 X
92979 TC 002 ZZZ 0 X 200.17 X
92979   004 ZZZ 0 X 391.38 X
92979 26 004 ZZZ 0 X 196.58 X
92979 TC 004 ZZZ 0 X 194.79 X
92979   003 ZZZ 0 X 391.38 X
92979 26 003 ZZZ 0 X 196.58 X
92979 TC 003 ZZZ 0 X 194.79 X
92979   001 ZZZ 0 X 453.19 X
92979 26 001 ZZZ 0 X 217.21 X
92979 TC 001 ZZZ 0 X 235.92 X
92986     90 2 X * X
92987   004 90 2 X 3,123.65 X
92987   003 90 2 X 3,167.15 X
92987   002 90 2 X 3,333.90 X
92987   001 90 2 X 3,446.93 X
92990   004 90 2 X 2,566.99 X
92990   003 90 2 X 2,597.21 X
92990   002 90 2 X 2,723.45 X
92990   001 90 2 X 3,306.66 X
92997   004 0 2 X 2,349.01 X
92997   003 0 2 X 2,349.01 X
92997   002 0 2 X 2,349.01 X
92997   001 0 2 X 2,664.80 X
92998   004 ZZZ 0 X 908.58 X
92998   001 ZZZ 0 X 1,012.46 X
92998   002 ZZZ 0 X 908.58 X
92998   003 ZZZ 0 X 908.58 X
93000   001 XXX 6 X 83.13 X
93000   003 XXX 6 X 76.33 X
93000   002 XXX 6 X 81.84 X
93000   004 XXX 6 X 75.22 X
93005   004 XXX 6 X 62.32 X
93005   003 XXX 6 X 79.24 X
93005   002 XXX 6 X 71.78 X
93005   001 XXX 6 X 74.61 X
93010   001 XXX 0 X 34.95 X
93010   002 XXX 0 X 34.48 X
93010   003 XXX 0 X 32.77 X
93010   004 XXX 0 X 32.39 X
93015   001 XXX 6 X 374.28 X
93015   003 XXX 6 X 356.27 X
93015   002 XXX 6 X 375.06 X
93015   004 XXX 6 X 357.60 X
93016   001 XXX 0 X 89.68 X
93016   003 XXX 0 X 83.95 X
93016   004 XXX 0 X 82.93 X
93016   002 XXX 0 X 88.56 X
93017   003 XXX 6 X 204.89 X
93017   002 XXX 6 X 179.15 X
93017   004 XXX 6 X 161.98 X
93017   001 XXX 6 X 182.58 X
93018   002 XXX 0 X 166.33 X
93018   003 XXX 0 X 165.98 X
93018   004 XXX 0 X 163.32 X
93018   001 XXX 0 X 169.26 X
93024   001 XXX 6 X 424.40 X
93024 26 001 XXX 6 X 301.12 X
93024 TC 001 XXX 6 X 123.27 X
93024   002 XXX 6 X 307.16 X
93024 26 002 XXX 6 X 237.96 X
93024 TC 002 XXX 6 X 120.92 X
93024   003 XXX 6 X 290.86 X
93024 26 003 XXX 6 X 227.50 X
93024 TC 003 XXX 6 X 110.80 X
93024   004 XXX 6 X 384.28 X
93024 26 004 XXX 6 X 275.20 X
93024 TC 004 XXX 6 X 109.00 X
93025   002 XXX 6 X 556.31 X
93025   003 XXX 6 X 556.31 X
93025   001 XXX 6 X 649.85 X
93025   004 XXX 6 X 556.31 X
93040   003 XXX 6 X 42.15 X
93040   004 XXX 6 X 41.66 X
93040   002 XXX 6 X 44.95 X
93040   001 XXX 6 X 44.39 X
93041   004 XXX 6 X 49.90 X
93041   001 XXX 6 X 52.60 X
93041   002 XXX 6 X 59.74 X
93041   003 XXX 6 X 54.90 X
93042   001 XXX 0 X 32.86 X
93042   003 XXX 0 X 31.73 X
93042   004 XXX 0 X 32.08 X
93042   002 XXX 0 X 33.35 X
93050   001 XXX 6 X 28.77 X
93050 26 001 XXX 6 X 13.77 X
93050 TC 001 XXX 6 X 14.99 X
93050   002 XXX 6 X 25.67 X
93050 26 002 XXX 6 X 12.92 X
93050 TC 002 XXX 6 X 12.76 X
93050   003 XXX 6 X 25.67 X
93050 26 003 XXX 6 X 12.92 X
93050 TC 003 XXX 6 X 12.76 X
93050   004 XXX 6 X 25.67 X
93050 26 004 XXX 6 X 12.92 X
93050 TC 004 XXX 6 X 12.76 X
93150   002 XXX 0 X 104.47 45.13
93150   003 XXX 0 X 104.47 45.13
93150   004 XXX 0 X 104.47 45.13
93150   001 XXX 0 X 115.86 48.45
93151   004 XXX 0 X 91.33 42.62
93151   002 XXX 0 X 91.33 42.62
93151   003 XXX 0 X 91.33 42.62
93151   001 XXX 0 X 101.11 45.78
93152   001 XXX 0 X 182.54 106.95
93152   003 XXX 0 X 166.00 99.45
93152   002 XXX 0 X 166.00 99.45
93152   004 XXX 0 X 166.00 99.45
93153   001 XXX 0 X 60.12 24.66
93153   003 XXX 0 X 54.13 22.92
93153   004 XXX 0 X 54.13 22.92
93153   002 XXX 0 X 54.13 22.92
93224   001 XXX 6 X 560.29 X
93224   004 XXX 6 X 529.81 X
93224   002 XXX 6 X 554.30 X
93224   003 XXX 6 X 539.40 X
93225   003 XXX 6 X 124.77 X
93225   002 XXX 6 X 131.89 X
93225   004 XXX 6 X 122.04 X
93225   001 XXX 6 X 134.44 X
93226   004 XXX 6 X 220.51 X
93226   003 XXX 6 X 213.88 X
93226   002 XXX 6 X 232.90 X
93226   001 XXX 6 X 237.38 X
93227   001 XXX 0 X 142.91 X
93227   003 XXX 0 X 164.47 X
93227   002 XXX 0 X 159.44 X
93227   004 XXX 0 X 157.13 X
93228   001 XXX 0 X 48.24 X
93228   002 XXX 0 X 45.14 X
93228   003 XXX 0 X 45.14 X
93228   004 XXX 0 X 45.14 X
93229     XXX 6 X * X
93241   004 XXX 6 X 176.25 X
93241   002 XXX 6 X 176.25 X
93241   003 XXX 6 X 176.25 X
93241   001 XXX 6 X 200.57 X
93242   004 XXX 6 X 19.06 X
93242   002 XXX 6 X 19.06 X
93242   003 XXX 6 X 19.06 X
93242   001 XXX 6 X 22.07 X
93243   003 XXX 6 X 125.01 X
93243   002 XXX 6 X 125.01 X
93243   001 XXX 6 X 144.27 X
93243   004 XXX 6 X 125.01 X
93244   003 XXX 0 X 32.17 X
93244   002 XXX 0 X 32.17 X
93244   001 XXX 0 X 34.23 X
93244   004 XXX 0 X 32.17 X
93245   001 XXX 6 X 219.45 X
93245   002 XXX 6 X 192.88 X
93245   003 XXX 6 X 192.88 X
93245   004 XXX 6 X 192.88 X
93246   002 XXX 6 X 19.06 X
93246   004 XXX 6 X 19.06 X
93246   003 XXX 6 X 19.06 X
93246   001 XXX 6 X 22.07 X
93247   001 XXX 6 X 159.80 X
93247   003 XXX 6 X 138.47 X
93247   002 XXX 6 X 138.47 X
93247   004 XXX 6 X 138.47 X
93248   004 XXX 0 X 35.34 X
93248   003 XXX 0 X 35.34 X
93248   002 XXX 0 X 35.34 X
93248   001 XXX 0 X 37.60 X
93260   003 XXX 6 X 100.42 X
93260 26 003 XXX 6 X 69.51 X
93260 TC 003 XXX 6 X 30.92 X
93260   002 XXX 6 X 100.42 X
93260 26 002 XXX 6 X 69.51 X
93260 TC 002 XXX 6 X 30.92 X
93260   001 XXX 6 X 110.59 X
93260 26 001 XXX 6 X 74.36 X
93260 TC 001 XXX 6 X 36.23 X
93260   004 XXX 6 X 100.42 X
93260 26 004 XXX 6 X 69.51 X
93260 TC 004 XXX 6 X 30.92 X
93261   002 XXX 6 X 91.60 X
93261 26 002 XXX 6 X 60.68 X
93261 TC 002 XXX 6 X 30.92 X
93261   004 XXX 6 X 91.60 X
93261 26 004 XXX 6 X 60.68 X
93261 TC 004 XXX 6 X 30.92 X
93261   003 XXX 6 X 91.60 X
93261 26 003 XXX 6 X 60.68 X
93261 TC 003 XXX 6 X 30.92 X
93261   001 XXX 6 X 101.21 X
93261 26 001 XXX 6 X 64.96 X
93261 TC 001 XXX 6 X 36.23 X
93264   001 XXX 0 X 76.15 53.62
93264   002 XXX 0 X 69.76 50.14
93264   003 XXX 0 X 69.76 50.14
93264   004 XXX 0 X 69.76 50.14
93268   001 XXX 6 X 501.19 X
93268   004 XXX 6 X 445.97 X
93268   002 XXX 6 X 491.86 X
93268   003 XXX 6 X 452.64 X
93270   004 XXX 6 X 117.58 X
93270   001 XXX 6 X 135.98 X
93270   002 XXX 6 X 131.27 X
93270   003 XXX 6 X 119.70 X
93271   001 XXX 6 X 266.13 X
93271   002 XXX 6 X 256.00 X
93271   004 XXX 6 X 228.39 X
93271   003 XXX 6 X 232.45 X
93272   001 XXX 0 X 102.81 X
93272   003 XXX 0 X 94.35 X
93272   002 XXX 0 X 100.16 X
93272   004 XXX 0 X 93.10 X
93278     XXX 6 X * X
93279   001 XXX 6 X 108.42 X
93279 26 001 XXX 6 X 68.10 X
93279 TC 001 XXX 6 X 40.32 X
93279   003 XXX 6 X 96.36 X
93279 26 003 XXX 6 X 63.08 X
93279 TC 003 XXX 6 X 33.25 X
93279   004 XXX 6 X 96.36 X
93279 26 004 XXX 6 X 63.08 X
93279 TC 004 XXX 6 X 33.25 X
93279   002 XXX 6 X 96.36 X
93279 26 002 XXX 6 X 63.08 X
93279 TC 002 XXX 6 X 33.25 X
93280   001 XXX 6 X 127.29 X
93280 26 001 XXX 6 X 81.63 X
93280 TC 001 XXX 6 X 45.64 X
93280   004 XXX 6 X 113.56 X
93280 26 004 XXX 6 X 75.58 X
93280 TC 004 XXX 6 X 37.92 X
93280   003 XXX 6 X 113.56 X
93280 26 003 XXX 6 X 75.58 X
93280 TC 003 XXX 6 X 37.92 X
93280   002 XXX 6 X 113.56 X
93280 26 002 XXX 6 X 75.58 X
93280 TC 002 XXX 6 X 37.92 X
93281   004 XXX 6 X 132.79 X
93281 26 004 XXX 6 X 88.17 X
93281 TC 004 XXX 6 X 44.60 X
93281   003 XXX 6 X 132.79 X
93281 26 003 XXX 6 X 88.17 X
93281 TC 003 XXX 6 X 44.60 X
93281   002 XXX 6 X 132.79 X
93281 26 002 XXX 6 X 88.17 X
93281 TC 002 XXX 6 X 44.60 X
93281   001 XXX 6 X 148.91 X
93281 26 001 XXX 6 X 95.12 X
93281 TC 001 XXX 6 X 53.77 X
93282   001 XXX 6 X 138.14 X
93282 26 001 XXX 6 X 89.36 X
93282 TC 001 XXX 6 X 48.82 X
93282   004 XXX 6 X 123.06 X
93282 26 004 XXX 6 X 82.65 X
93282 TC 004 XXX 6 X 40.45 X
93282   003 XXX 6 X 123.06 X
93282 26 003 XXX 6 X 82.65 X
93282 TC 003 XXX 6 X 40.45 X
93282   002 XXX 6 X 123.06 X
93282 26 002 XXX 6 X 82.65 X
93282 TC 002 XXX 6 X 40.45 X
93283   004 XXX 6 X 149.84 X
93283 26 004 XXX 6 X 104.01 X
93283 TC 004 XXX 6 X 45.78 X
93283   003 XXX 6 X 149.84 X
93283 26 003 XXX 6 X 104.01 X
93283 TC 003 XXX 6 X 45.78 X
93283   002 XXX 6 X 149.84 X
93283 26 002 XXX 6 X 104.01 X
93283 TC 002 XXX 6 X 45.78 X
93283   001 XXX 6 X 167.91 X
93283 26 001 XXX 6 X 112.77 X
93283 TC 001 XXX 6 X 55.17 X
93284   004 XXX 6 X 175.30 X
93284 26 004 XXX 6 X 123.54 X
93284 TC 004 XXX 6 X 51.79 X
93284   003 XXX 6 X 175.30 X
93284 26 003 XXX 6 X 123.54 X
93284 TC 003 XXX 6 X 51.79 X
93284   002 XXX 6 X 175.30 X
93284 26 002 XXX 6 X 123.54 X
93284 TC 002 XXX 6 X 51.79 X
93284   001 XXX 6 X 195.87 X
93284 26 001 XXX 6 X 133.66 X
93284 TC 001 XXX 6 X 62.29 X
93285   004 XXX 6 X 83.16 X
93285 26 004 XXX 6 X 51.69 X
93285 TC 004 XXX 6 X 31.44 X
93285   002 XXX 6 X 83.16 X
93285 26 002 XXX 6 X 51.69 X
93285 TC 002 XXX 6 X 31.44 X
93285   003 XXX 6 X 83.16 X
93285 26 003 XXX 6 X 51.69 X
93285 TC 003 XXX 6 X 31.44 X
93285   001 XXX 6 X 94.20 X
93285 26 001 XXX 6 X 56.05 X
93285 TC 001 XXX 6 X 38.17 X
93286   002 XXX 6 X 47.23 X
93286 26 002 XXX 6 X 26.79 X
93286 TC 002 XXX 6 X 20.53 X
93286   003 XXX 6 X 47.23 X
93286 26 003 XXX 6 X 26.79 X
93286 TC 003 XXX 6 X 20.53 X
93286   004 XXX 6 X 47.23 X
93286 26 004 XXX 6 X 26.79 X
93286 TC 004 XXX 6 X 20.53 X
93286   001 XXX 6 X 53.58 X
93286 26 001 XXX 6 X 28.87 X
93286 TC 001 XXX 6 X 24.77 X
93287   001 XXX 6 X 70.16 X
93287 26 001 XXX 6 X 41.20 X
93287 TC 001 XXX 6 X 28.96 X
93287   002 XXX 6 X 62.40 X
93287 26 002 XXX 6 X 38.72 X
93287 TC 002 XXX 6 X 23.68 X
93287   003 XXX 6 X 62.40 X
93287 26 003 XXX 6 X 38.72 X
93287 TC 003 XXX 6 X 23.68 X
93287   004 XXX 6 X 62.40 X
93287 26 004 XXX 6 X 38.72 X
93287 TC 004 XXX 6 X 23.68 X
93288   004 XXX 6 X 74.25 X
93288 26 004 XXX 6 X 42.18 X
93288 TC 004 XXX 6 X 32.07 X
93288   003 XXX 6 X 74.25 X
93288 26 003 XXX 6 X 42.18 X
93288 TC 003 XXX 6 X 32.07 X
93288   002 XXX 6 X 74.25 X
93288 26 002 XXX 6 X 42.18 X
93288 TC 002 XXX 6 X 32.07 X
93288   001 XXX 6 X 84.45 X
93288 26 001 XXX 6 X 45.56 X
93288 TC 001 XXX 6 X 38.89 X
93289   003 XXX 6 X 114.19 X
93289 26 003 XXX 6 X 76.26 X
93289 TC 003 XXX 6 X 37.92 X
93289   002 XXX 6 X 114.19 X
93289 26 002 XXX 6 X 76.26 X
93289 TC 002 XXX 6 X 37.92 X
93289   001 XXX 6 X 127.94 X
93289 26 001 XXX 6 X 82.31 X
93289 TC 001 XXX 6 X 45.64 X
93289   004 XXX 6 X 114.19 X
93289 26 004 XXX 6 X 76.26 X
93289 TC 004 XXX 6 X 37.92 X
93290   004 XXX 6 X 55.86 X
93290 26 004 XXX 6 X 37.53 X
93290 TC 004 XXX 6 X 18.34 X
93290   003 XXX 6 X 55.86 X
93290 26 003 XXX 6 X 37.53 X
93290 TC 003 XXX 6 X 18.34 X
93290   002 XXX 6 X 55.86 X
93290 26 002 XXX 6 X 37.53 X
93290 TC 002 XXX 6 X 18.34 X
93290   001 XXX 6 X 62.83 X
93290 26 001 XXX 6 X 40.24 X
93290 TC 001 XXX 6 X 22.59 X
93291   001 XXX 6 X 80.88 X
93291 26 001 XXX 6 X 46.59 X
93291 TC 001 XXX 6 X 34.30 X
93291   004 XXX 6 X 71.27 X
93291 26 004 XXX 6 X 42.89 X
93291 TC 004 XXX 6 X 28.37 X
93291   003 XXX 6 X 71.27 X
93291 26 003 XXX 6 X 42.89 X
93291 TC 003 XXX 6 X 28.37 X
93291   002 XXX 6 X 71.27 X
93291 26 002 XXX 6 X 42.89 X
93291 TC 002 XXX 6 X 28.37 X
93292   001 XXX 6 X 73.11 X
93292 26 001 XXX 6 X 45.56 X
93292 TC 001 XXX 6 X 27.55 X
93292   002 XXX 6 X 64.73 X
93292 26 002 XXX 6 X 42.18 X
93292 TC 002 XXX 6 X 22.53 X
93292   003 XXX 6 X 64.73 X
93292 26 003 XXX 6 X 42.18 X
93292 TC 003 XXX 6 X 22.53 X
93292   004 XXX 6 X 64.73 X
93292 26 004 XXX 6 X 42.18 X
93292 TC 004 XXX 6 X 22.53 X
93293   004 XXX 0 X 102.03 X
93293 26 004 XXX 0 X 29.84 X
93293 TC 004 XXX 0 X 72.20 X
93293   003 XXX 0 X 102.03 X
93293 26 003 XXX 0 X 29.84 X
93293 TC 003 XXX 0 X 72.20 X
93293   002 XXX 0 X 102.03 X
93293 26 002 XXX 0 X 29.84 X
93293 TC 002 XXX 0 X 72.20 X
93293   001 XXX 0 X 120.27 X
93293 26 001 XXX 0 X 32.28 X
93293 TC 001 XXX 0 X 87.98 X
93294   002 XXX 0 X 64.40 X
93294   003 XXX 0 X 64.40 X
93294   004 XXX 0 X 64.40 X
93294   001 XXX 0 X 69.83 X
93295   002 XXX 0 X 115.98 X
93295   004 XXX 0 X 115.98 X
93295   003 XXX 0 X 115.98 X
93295   001 XXX 0 X 125.56 X
93296   002 XXX 0 X 60.43 X
93296   003 XXX 0 X 60.43 X
93296   004 XXX 0 X 60.43 X
93296   001 XXX 0 X 71.90 X
93297   002 XXX 0 X 45.14 X
93297   001 XXX 0 X 48.24 X
93297   004 XXX 0 X 45.14 X
93297   003 XXX 0 X 45.14 X
93298   001 XXX 0 X 56.05 X
93298   003 XXX 0 X 51.69 X
93298   004 XXX 0 X 51.69 X
93298   002 XXX 0 X 51.69 X
93303   002 XXX 6 X 545.47 X
93303 26 002 XXX 6 X 205.19 X
93303 TC 002 XXX 6 X 340.25 X
93303   003 XXX 6 X 530.82 X
93303 26 003 XXX 6 X 199.73 X
93303 TC 003 XXX 6 X 331.14 X
93303   004 XXX 6 X 530.82 X
93303 26 004 XXX 6 X 199.73 X
93303 TC 004 XXX 6 X 331.14 X
93303   001 XXX 6 X 626.15 X
93303 26 001 XXX 6 X 223.83 X
93303 TC 001 XXX 6 X 402.30 X
93304   004 XXX 6 X 290.62 X
93304 26 004 XXX 6 X 123.86 X
93304 TC 004 XXX 6 X 166.78 X
93304   003 XXX 6 X 290.62 X
93304 26 003 XXX 6 X 123.86 X
93304 TC 003 XXX 6 X 166.78 X
93304   002 XXX 6 X 298.60 X
93304 26 002 XXX 6 X 127.29 X
93304 TC 002 XXX 6 X 171.33 X
93304   001 XXX 6 X 342.01 X
93304 26 001 XXX 6 X 139.25 X
93304 TC 001 XXX 6 X 202.78 X
93306   001 XXX 6 X 531.20 X
93306 26 001 XXX 6 X 135.51 X
93306 TC 001 XXX 6 X 395.73 X
93306   002 XXX 6 X 453.22 X
93306 26 002 XXX 6 X 125.56 X
93306 TC 002 XXX 6 X 327.65 X
93306   003 XXX 6 X 453.22 X
93306 26 003 XXX 6 X 125.56 X
93306 TC 003 XXX 6 X 327.65 X
93306   004 XXX 6 X 453.22 X
93306 26 004 XXX 6 X 125.56 X
93306 TC 004 XXX 6 X 327.65 X
93307   001 XXX 6 X 754.21 X
93307 26 001 XXX 6 X 396.94 X
93307 TC 001 XXX 6 X 416.72 X
93307   002 XXX 6 X 749.61 X
93307 26 002 XXX 6 X 395.69 X
93307 TC 002 XXX 6 X 410.54 X
93307   003 XXX 6 X 725.64 X
93307 26 003 XXX 6 X 390.51 X
93307 TC 003 XXX 6 X 377.55 X
93307   004 XXX 6 X 710.69 X
93307 26 004 XXX 6 X 389.38 X
93307 TC 004 XXX 6 X 371.61 X
93308   003 XXX 6 X 315.65 X
93308 26 003 XXX 6 X 143.87 X
93308 TC 003 XXX 6 X 190.22 X
93308   002 XXX 6 X 347.55 X
93308 26 002 XXX 6 X 143.28 X
93308 TC 002 XXX 6 X 283.89 X
93308   004 XXX 6 X 308.73 X
93308 26 004 XXX 6 X 155.01 X
93308 TC 004 XXX 6 X 187.22 X
93308   001 XXX 6 X 355.80 X
93308 26 001 XXX 6 X 139.88 X
93308 TC 001 XXX 6 X 211.00 X
93312   001 XXX 6 X 1,161.56 X
93312 26 001 XXX 6 X 350.63 X
93312 TC 001 XXX 6 X 419.58 X
93312   002 XXX 6 X 1,156.26 X
93312 26 002 XXX 6 X 350.08 X
93312 TC 002 XXX 6 X 411.25 X
93312   003 XXX 6 X 1,134.16 X
93312 26 003 XXX 6 X 364.49 X
93312 TC 003 XXX 6 X 375.94 X
93312   004 XXX 6 X 663.76 X
93312 26 004 XXX 6 X 391.91 X
93312 TC 004 XXX 6 X 370.15 X