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2024 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

90849-92134

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
90849   002 XXX 0 X 78.14 X
90849   003 XXX 0 X 78.14 X
90849   004 XXX 0 X 78.14 X
90849   001 XXX 0 X 85.83 X
90853   004 XXX 0 X 78.14 X
90853   003 XXX 0 X 78.14 X
90853   002 XXX 0 X 78.14 X
90853   001 XXX 0 X 85.83 X
90863     XXX 9 X * X
90865   003 XXX 0 X 302.72 X
90865   002 XXX 0 X 302.72 X
90865   004 XXX 0 X 302.72 X
90865   001 XXX 0 X 323.52 X
90867     0 0 X * X
90868     0 0 X * X
90869   002 0 0 X 731.08 194.64
90869   001 0 0 X 825.24 203.07
90869   003 0 0 X 731.08 194.64
90869   004 0 0 X 731.08 194.64
90870   002 0 0 X 258.69 X
90870   003 0 0 X 247.43 X
90870   004 0 0 X 244.71 X
90870   001 0 0 X 261.46 X
90875     XXX 9 X * X
90876   002 XXX 9 X 201.24 X
90876   001 XXX 9 X 213.63 X
90876   004 XXX 9 X 195.79 X
90876   003 XXX 9 X 195.79 X
90880   002 XXX 0 X 257.60 X
90880   004 XXX 0 X 257.60 X
90880   003 XXX 0 X 257.60 X
90880   001 XXX 0 X 278.62 X
90882     XXX 9 X * X
90885     XXX 9 X * X
90887   003 XXX 9 X 173.68 X
90887   002 XXX 9 X 166.87 X
90887   004 XXX 9 X 146.72 X
90887   001 XXX 9 X 178.61 X
90899     XXX 0 X # X
90901   001 0 0 X 67.00 X
90901   002 0 0 X 61.90 X
90901   003 0 0 X 60.29 X
90901   004 0 0 X 60.29 X
90912   003 0 0 X 108.90 61.59
90912   002 0 0 X 108.90 61.59
90912   004 0 0 X 108.90 61.59
90912   001 0 0 X 120.39 65.92
90913   001 ZZZ 0 X 48.50 36.65
90913   003 ZZZ 0 X 44.53 34.22
90913   004 ZZZ 0 X 44.53 34.22
90913   002 ZZZ 0 X 44.53 34.22
90935   004 0 0 X 311.52 X
90935   003 0 0 X 319.81 X
90935   002 0 0 X 327.51 X
90935   001 0 0 X 324.44 X
90937   002 0 0 X 661.09 X
90937   003 0 0 X 652.79 X
90937   004 0 0 X 649.84 X
90937   001 0 0 X 674.84 X
90940     XXX 9 X * X
90945   002 0 0 X 259.26 X
90945   003 0 0 X 245.74 X
90945   004 0 0 X 242.66 X
90945   001 0 0 X 243.26 X
90947   003 0 0 X 451.69 X
90947   002 0 0 X 491.98 X
90947   001 0 0 X 480.02 X
90947   004 0 0 X 477.29 X
90951   002 XXX 0 X 1,688.51 X
90951   003 XXX 0 X 1,688.51 X
90951   001 XXX 0 X 1,813.09 X
90951   004 XXX 0 X 1,688.51 X
90952     XXX 0 X * X
90953     XXX 0 X * X
90954   001 XXX 0 X 1,482.98 X
90954   004 XXX 0 X 1,388.12 X
90954   003 XXX 0 X 1,388.12 X
90954   002 XXX 0 X 1,388.12 X
90955   004 XXX 0 X 785.72 X
90955   003 XXX 0 X 785.72 X
90955   002 XXX 0 X 785.72 X
90955   001 XXX 0 X 842.09 X
90956   003 XXX 0 X 531.94 X
90956   001 XXX 0 X 569.90 X
90956   004 XXX 0 X 531.94 X
90956   002 XXX 0 X 531.94 X
90957   004 XXX 0 X 1,113.00 X
90957   003 XXX 0 X 1,113.00 X
90957   002 XXX 0 X 1,113.00 X
90957   001 XXX 0 X 1,191.42 X
90958   002 XXX 0 X 750.98 X
90958   003 XXX 0 X 750.98 X
90958   004 XXX 0 X 750.98 X
90958   001 XXX 0 X 805.17 X
90959   002 XXX 0 X 492.42 X
90959   001 XXX 0 X 527.32 X
90959   004 XXX 0 X 492.42 X
90959   003 XXX 0 X 492.42 X
90960   003 XXX 0 X 493.27 X
90960   002 XXX 0 X 493.27 X
90960   001 XXX 0 X 531.85 X
90960   004 XXX 0 X 493.27 X
90961   001 XXX 0 X 428.69 X
90961   004 XXX 0 X 398.31 X
90961   002 XXX 0 X 398.31 X
90961   003 XXX 0 X 398.31 X
90962   003 XXX 0 X 288.02 X
90962   002 XXX 0 X 288.02 X
90962   004 XXX 0 X 288.02 X
90962   001 XXX 0 X 309.17 X
90963   004 XXX 0 X 954.28 X
90963   002 XXX 0 X 954.28 X
90963   003 XXX 0 X 954.28 X
90963   001 XXX 0 X 1,023.61 X
90964   002 XXX 0 X 797.19 X
90964   003 XXX 0 X 797.19 X
90964   004 XXX 0 X 797.19 X
90964   001 XXX 0 X 852.25 X
90965   001 XXX 0 X 809.34 X
90965   004 XXX 0 X 757.57 X
90965   003 XXX 0 X 757.57 X
90965   002 XXX 0 X 757.57 X
90966   004 XXX 0 X 394.15 X
90966   002 XXX 0 X 394.15 X
90966   003 XXX 0 X 394.15 X
90966   001 XXX 0 X 423.72 X
90967   001 XXX 0 X 36.76 X
90967   004 XXX 0 X 34.08 X
90967   003 XXX 0 X 34.08 X
90967   002 XXX 0 X 34.08 X
90968   001 XXX 0 X 28.53 X
90968   004 XXX 0 X 26.59 X
90968   002 XXX 0 X 26.59 X
90968   003 XXX 0 X 26.59 X
90969   002 XXX 0 X 26.03 X
90969   004 XXX 0 X 26.03 X
90969   003 XXX 0 X 26.03 X
90969   001 XXX 0 X 27.86 X
90970   001 XXX 0 X 15.19 X
90970   002 XXX 0 X 13.90 X
90970   003 XXX 0 X 13.90 X
90970   004 XXX 0 X 13.90 X
90989     XXX 9 X 1,517.07 X
90993     XXX 9 X 60.70 X
90997   001 0 0 X 666.63 X
90997   002 0 0 X 696.19 X
90997   003 0 0 X 422.99 X
90997   004 0 0 X 613.61 X
90999     XXX 0 X # X
91010   004 0 0 X 248.90 X
91010 26 004 0 0 X 353.23 X
91010 TC 004 0 0 X 79.20 X
91010   002 0 0 X 329.60 X
91010 26 002 0 0 X 349.42 X
91010 TC 002 0 0 X 87.55 X
91010   003 0 0 X 321.69 X
91010 26 003 0 0 X 278.53 X
91010 TC 003 0 0 X 80.41 X
91010   001 0 0 X 374.75 X
91010 26 001 0 0 X 340.01 X
91010 TC 001 0 0 X 89.23 X
91013   004 ZZZ 0 X 39.22 X
91013 26 004 ZZZ 0 X 17.00 X
91013 TC 004 ZZZ 0 X 22.22 X
91013   003 ZZZ 0 X 39.22 X
91013 26 003 ZZZ 0 X 17.00 X
91013 TC 003 ZZZ 0 X 22.22 X
91013   002 ZZZ 0 X 39.22 X
91013 26 002 ZZZ 0 X 17.00 X
91013 TC 002 ZZZ 0 X 22.22 X
91013   001 ZZZ 0 X 43.61 X
91013 26 001 ZZZ 0 X 18.21 X
91013 TC 001 ZZZ 0 X 25.39 X
91020   003 0 0 X 350.15 X
91020 26 003 0 0 X 279.70 X
91020   002 0 0 X 350.15 X
91020 26 002 0 0 X 279.70 X
91020   004 0 0 X 350.15 X
91020 26 004 0 0 X 279.70 X
91020   001 0 0 X 401.49 X
91020 26 001 0 0 X 316.08 X
91020 TC 001 0 0 X 85.37 X
91020 TC 002 0 0 X 70.41 X
91020 TC 003 0 0 X 70.41 X
91020 TC 004 0 0 X 70.41 X
91022   004 0 0 X 401.55 X
91022 26 004 0 0 X 142.27 X
91022 TC 004 0 0 X 259.32 X
91022   003 0 0 X 401.55 X
91022 26 003 0 0 X 142.27 X
91022 TC 003 0 0 X 259.32 X
91022   002 0 0 X 401.55 X
91022 26 002 0 0 X 142.27 X
91022 TC 002 0 0 X 259.32 X
91022   001 0 0 X 473.50 X
91022 26 001 0 0 X 154.41 X
91022 TC 001 0 0 X 319.13 X
91030   001 0 0 X 173.39 X
91030 26 001 0 0 X 144.68 X
91030 TC 001 0 0 X 24.34 X
91030   004 0 0 X 174.65 X
91030 26 004 0 0 X 137.64 X
91030 TC 004 0 0 X 21.49 X
91030   003 0 0 X 176.63 X
91030 26 003 0 0 X 136.96 X
91030 TC 003 0 0 X 21.77 X
91030   002 0 0 X 184.95 X
91030 26 002 0 0 X 142.05 X
91030 TC 002 0 0 X 23.83 X
91034   004 0 0 X 464.97 X
91034 26 004 0 0 X 105.40 X
91034 TC 004 0 0 X 359.55 X
91034   003 0 0 X 464.97 X
91034 26 003 0 0 X 105.40 X
91034 TC 003 0 0 X 359.55 X
91034   002 0 0 X 464.97 X
91034 26 002 0 0 X 105.40 X
91034 TC 002 0 0 X 359.55 X
91034   001 0 0 X 547.58 X
91034 26 001 0 0 X 114.62 X
91034 TC 001 0 0 X 433.04 X
91035   003 0 0 X 917.74 X
91035 26 003 0 0 X 170.50 X
91035 TC 003 0 0 X 747.26 X
91035   002 0 0 X 917.74 X
91035 26 002 0 0 X 170.50 X
91035 TC 002 0 0 X 747.26 X
91035   001 0 0 X 1,081.59 X
91035 26 001 0 0 X 183.88 X
91035 TC 001 0 0 X 897.70 X
91035   004 0 0 X 917.74 X
91035 26 004 0 0 X 170.50 X
91035 TC 004 0 0 X 747.26 X
91037   001 0 0 X 346.59 X
91037 26 001 0 0 X 114.62 X
91037 TC 001 0 0 X 232.00 X
91037   002 0 0 X 297.27 X
91037 26 002 0 0 X 105.40 X
91037 TC 002 0 0 X 191.87 X
91037   003 0 0 X 297.27 X
91037 26 003 0 0 X 105.40 X
91037 TC 003 0 0 X 191.87 X
91037   004 0 0 X 297.27 X
91037 26 004 0 0 X 105.40 X
91037 TC 004 0 0 X 191.87 X
91038   004 0 0 X 256.00 X
91038 26 004 0 0 X 119.35 X
91038 TC 004 0 0 X 136.69 X
91038   001 0 0 X 295.30 X
91038 26 001 0 0 X 129.44 X
91038 TC 001 0 0 X 165.85 X
91038   003 0 0 X 256.00 X
91038 26 003 0 0 X 119.35 X
91038 TC 003 0 0 X 136.69 X
91038   002 0 0 X 256.00 X
91038 26 002 0 0 X 119.35 X
91038 TC 002 0 0 X 136.69 X
91040   004 0 0 X 892.56 X
91040 26 004 0 0 X 105.40 X
91040 TC 004 0 0 X 787.22 X
91040   002 0 0 X 892.56 X
91040 26 002 0 0 X 105.40 X
91040 TC 002 0 0 X 787.22 X
91040   003 0 0 X 892.56 X
91040 26 003 0 0 X 105.40 X
91040 TC 003 0 0 X 787.22 X
91040   001 0 0 X 1,060.18 X
91040 26 001 0 0 X 114.62 X
91040 TC 001 0 0 X 945.61 X
91065   004 0 0 X 160.78 X
91065 26 004 0 0 X 93.11 X
91065 TC 004 0 0 X 33.50 X
91065   003 0 0 X 161.46 X
91065 26 003 0 0 X 94.33 X
91065 TC 003 0 0 X 34.07 X
91065   002 0 0 X 164.85 X
91065 26 002 0 0 X 99.58 X
91065 TC 002 0 0 X 36.88 X
91065   001 0 0 X 165.69 X
91065 26 001 0 0 X 100.84 X
91065 TC 001 0 0 X 37.58 X
91110   004 XXX 0 X 1,891.85 X
91110 26 004 XXX 0 X 394.21 X
91110 TC 004 XXX 0 X 1,497.65 X
91110   002 XXX 0 X 1,891.85 X
91110 26 002 XXX 0 X 394.21 X
91110 TC 002 XXX 0 X 1,497.65 X
91110   003 XXX 0 X 1,891.85 X
91110 26 003 XXX 0 X 394.21 X
91110 TC 003 XXX 0 X 1,497.65 X
91110   001 XXX 0 X 2,182.23 X
91110 26 001 XXX 0 X 419.12 X
91110 TC 001 XXX 0 X 1,763.10 X
91111   004 XXX 0 X 1,230.26 X
91111 26 004 XXX 0 X 92.15 X
91111 TC 004 XXX 0 X 1,138.12 X
91111   003 XXX 0 X 1,230.26 X
91111 26 003 XXX 0 X 92.15 X
91111 TC 003 XXX 0 X 1,138.12 X
91111   002 XXX 0 X 1,230.26 X
91111 26 002 XXX 0 X 92.15 X
91111 TC 002 XXX 0 X 1,138.12 X
91111   001 XXX 0 X 1,494.22 X
91111 26 001 XXX 0 X 101.21 X
91111 TC 001 XXX 0 X 1,393.00 X
91112   002 XXX 0 X 1,779.88 X
91112 26 002 XXX 0 X 177.96 X
91112 TC 002 XXX 0 X 1,601.92 X
91112   004 XXX 0 X 1,779.88 X
91112 26 004 XXX 0 X 177.96 X
91112 TC 004 XXX 0 X 1,601.92 X
91112   003 XXX 0 X 1,779.88 X
91112 26 003 XXX 0 X 177.96 X
91112 TC 003 XXX 0 X 1,601.92 X
91112   001 XXX 0 X 2,049.31 X
91112 26 001 XXX 0 X 191.04 X
91112 TC 001 XXX 0 X 1,858.27 X
91113   004 XXX 0 X 1,090.33 X
91113 26 004 XXX 0 X 145.08 X
91113 TC 004 XXX 0 X 945.22 X
91113   001 XXX 0 X 1,244.96 X
91113 26 001 XXX 0 X 154.71 X
91113 TC 001 XXX 0 X 1,090.25 X
91113   002 XXX 0 X 1,090.33 X
91113 26 002 XXX 0 X 145.08 X
91113 TC 002 XXX 0 X 945.22 X
91113   003 XXX 0 X 1,090.33 X
91113 26 003 XXX 0 X 145.08 X
91113 TC 003 XXX 0 X 945.22 X
91117   004 0 0 X 247.26 262.62
91117   002 0 0 X 247.26 262.62
91117   003 0 0 X 247.26 262.62
91117   001 0 0 X 271.28 288.62
91120   003 XXX 0 X 881.04 X
91120 26 003 XXX 0 X 106.03 X
91120 TC 003 XXX 0 X 775.04 X
91120   002 XXX 0 X 881.04 X
91120 26 002 XXX 0 X 106.03 X
91120 TC 002 XXX 0 X 775.04 X
91120   001 XXX 0 X 1,046.02 X
91120 26 001 XXX 0 X 115.70 X
91120 TC 001 XXX 0 X 930.33 X
91120   004 XXX 0 X 881.04 X
91120 26 004 XXX 0 X 106.03 X
91120 TC 004 XXX 0 X 775.04 X
91122   004 0 0 X 382.77 X
91122 26 004 0 0 X 305.90 X
91122 TC 004 0 0 X 76.87 X
91122   003 0 0 X 377.86 X
91122 26 003 0 0 X 309.46 X
91122 TC 003 0 0 X 78.00 X
91122   002 0 0 X 383.58 X
91122 26 002 0 0 X 366.94 X
91122 TC 002 0 0 X 86.46 X
91122   001 0 0 X 398.53 X
91122 26 001 0 0 X 368.67 X
91122 TC 001 0 0 X 88.45 X
91132     XXX 0 X * X
91133     XXX 0 X * X
91200   003 XXX 0 X 54.71 X
91200 26 003 XXX 0 X 23.23 X
91200 TC 003 XXX 0 X 31.45 X
91200   001 XXX 0 X 61.67 X
91200 26 001 XXX 0 X 24.82 X
91200 TC 001 XXX 0 X 36.86 X
91200   002 XXX 0 X 54.71 X
91200 26 002 XXX 0 X 23.23 X
91200 TC 002 XXX 0 X 31.45 X
91200   004 XXX 0 X 54.71 X
91200 26 004 XXX 0 X 23.23 X
91200 TC 004 XXX 0 X 31.45 X
91299     XXX 0 X # X
91300     XXX 9 X 0.01 X
91301     XXX 9 X 0.01 X
91302     XXX 9 X 0.01 X
91303     XXX 9 X 0.01 X
91304     XXX 9 X 0.01 X
91305     XXX 9 X 0.01 X
91306     XXX 9 X 0.01 X
91307     XXX 9 X 0.01 X
91308     XXX 9 X 0.01 X
91309     XXX 9 X 0.01 X
91310     XXX 9 X 0.01 X
91311     XXX 9 X 0.01 X
91312     XXX 9 X 0.01 X
91313     XXX 9 X 0.01 X
91314         X # X
91315         X # X
91316         X # X
91317         X # X
92002   003 XXX 0 X 137.28 115.71
92002   004 XXX 0 X 135.98 114.39
92002   002 XXX 0 X 145.84 122.05
92002   001 XXX 0 X 145.61 122.47
92004   001 XXX 0 X 210.97 184.09
92004   002 XXX 0 X 205.33 178.57
92004   003 XXX 0 X 190.94 166.74
92004   004 XXX 0 X 190.73 166.87
92012   003 XXX 0 X 114.67 95.69
92012   004 XXX 0 X 116.14 96.88
92012   001 XXX 0 X 123.40 102.66
92012   002 XXX 0 X 123.83 102.77
92014   004 XXX 0 X 152.33 127.63
92014   002 XXX 0 X 161.98 135.36
92014   003 XXX 0 X 144.99 121.49
92014   001 XXX 0 X 168.51 139.97
92015     XXX 9 X * X
92018   004 XXX 0 X 194.04 172.47
92018   003 XXX 0 X 189.28 167.86
92018   002 XXX 0 X 206.25 182.25
92018   001 XXX 0 X 248.04 218.83
92019   001 XXX 0 X 186.90 X
92019   002 XXX 0 X 149.54 X
92019   003 XXX 0 X 145.43 X
92019   004 XXX 0 X 175.97 X
92020   001 XXX 0 X 62.68 49.21
92020   003 XXX 0 X 64.71 51.06
92020   004 XXX 0 X 50.98 40.09
92020   002 XXX 0 X 67.65 53.20
92025   002 XXX 7 X 49.87 X
92025 26 002 XXX 7 X 29.30 X
92025 TC 002 XXX 7 X 20.58 X
92025   001 XXX 7 X 57.34 X
92025 26 001 XXX 7 X 31.91 X
92025 TC 001 XXX 7 X 25.42 X
92025   004 XXX 7 X 49.87 X
92025 26 004 XXX 7 X 29.30 X
92025 TC 004 XXX 7 X 20.58 X
92025   003 XXX 7 X 49.87 X
92025 26 003 XXX 7 X 29.30 X
92025 TC 003 XXX 7 X 20.58 X
92060   004 XXX 7 X 87.79 X
92060 26 004 XXX 7 X 70.10 X
92060 TC 004 XXX 7 X 17.69 X
92060   003 XXX 7 X 88.93 X
92060 26 003 XXX 7 X 70.91 X
92060 TC 003 XXX 7 X 17.91 X
92060   002 XXX 7 X 93.16 X
92060 26 002 XXX 7 X 73.79 X
92060 TC 002 XXX 7 X 19.34 X
92060   001 XXX 7 X 94.20 X
92060 26 001 XXX 7 X 74.42 X
92060 TC 001 XXX 7 X 19.79 X
92065   004 XXX 0 X 70.41 X
92065 26 004 XXX 0 X 55.61 X
92065 TC 004 XXX 0 X 14.82 X
92065   003 XXX 0 X 70.00 X
92065 26 003 XXX 0 X 54.28 X
92065 TC 003 XXX 0 X 15.11 X
92065   002 XXX 0 X 83.32 X
92065 26 002 XXX 0 X 64.41 X
92065 TC 002 XXX 0 X 16.00 X
92065   001 XXX 0 X 75.44 X
92065 26 001 XXX 0 X 59.23 X
92065 TC 001 XXX 0 X 16.18 X
92066   003 XXX 0 X 28.60 X
92066   004 XXX 0 X 28.60 X
92066   001 XXX 0 X 32.80 X
92066   002 XXX 0 X 28.60 X
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92071   002 XXX 0 X 61.06 54.74
92071   004 XXX 0 X 61.06 54.74
92072   002 XXX 0 X 195.01 158.35
92072   003 XXX 0 X 195.01 158.35
92072   004 XXX 0 X 195.01 158.35
92072   001 XXX 0 X 211.76 169.20
92081   004 XXX 7 X 65.73 X
92081 26 004 XXX 7 X 51.81 X
92081 TC 004 XXX 7 X 14.02 X
92081   002 XXX 7 X 69.65 X
92081 26 002 XXX 7 X 54.66 X
92081 TC 002 XXX 7 X 15.00 X
92081   003 XXX 7 X 66.54 X
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92081 TC 003 XXX 7 X 14.16 X
92081   001 XXX 7 X 71.93 X
92081 26 001 XXX 7 X 55.96 X
92081 TC 001 XXX 7 X 15.17 X
92082   002 XXX 7 X 96.18 X
92082 26 002 XXX 7 X 75.72 X
92082 TC 002 XXX 7 X 20.40 X
92082   003 XXX 7 X 88.26 X
92082 26 003 XXX 7 X 68.06 X
92082 TC 003 XXX 7 X 18.90 X
92082   004 XXX 7 X 89.21 X
92082 26 004 XXX 7 X 69.04 X
92082 TC 004 XXX 7 X 18.64 X
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92082 TC 001 XXX 7 X 20.78 X
92083   001 XXX 7 X 151.80 X
92083 26 001 XXX 7 X 113.04 X
92083 TC 001 XXX 7 X 29.89 X
92083   002 XXX 7 X 152.33 X
92083 26 002 XXX 7 X 113.20 X
92083 TC 002 XXX 7 X 29.40 X
92083   003 XXX 7 X 145.27 X
92083 26 003 XXX 7 X 108.25 X
92083 TC 003 XXX 7 X 27.40 X
92083   004 XXX 7 X 138.10 X
92083 26 004 XXX 7 X 103.12 X
92083 TC 004 XXX 7 X 26.97 X
92100   004 XXX 0 X 88.32 77.20
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92132   001 XXX 7 X 68.62 X
92132 26 001 XXX 7 X 39.36 X
92132 TC 001 XXX 7 X 29.26 X
92132   004 XXX 7 X 61.97 X
92132 26 004 XXX 7 X 36.34 X
92132 TC 004 XXX 7 X 25.64 X
92132   002 XXX 7 X 61.97 X
92132 26 002 XXX 7 X 36.34 X
92132 TC 002 XXX 7 X 25.64 X
92132   003 XXX 7 X 61.97 X
92132 26 003 XXX 7 X 36.34 X
92132 TC 003 XXX 7 X 25.64 X
92133   001 XXX 7 X 83.39 X
92133 26 001 XXX 7 X 54.17 X
92133 TC 001 XXX 7 X 29.26 X
92133   002 XXX 7 X 75.96 X
92133 26 002 XXX 7 X 50.33 X
92133 TC 002 XXX 7 X 25.64 X
92133   003 XXX 7 X 75.96 X
92133 26 003 XXX 7 X 50.33 X
92133 TC 003 XXX 7 X 25.64 X
92133   004 XXX 7 X 75.96 X
92133 26 004 XXX 7 X 50.33 X
92133 TC 004 XXX 7 X 25.64 X
92134   001 XXX 7 X 83.39 X
92134 26 001 XXX 7 X 54.17 X
92134 TC 001 XXX 7 X 29.26 X
92134   003 XXX 7 X 75.96 X
92134 26 003 XXX 7 X 50.33 X
92134 TC 003 XXX 7 X 25.64 X
92134   002 XXX 7 X 75.96 X
92134 26 002 XXX 7 X 50.33 X
92134 TC 002 XXX 7 X 25.64 X
92134   004 XXX 7 X 75.96 X
92134 26 004 XXX 7 X 50.33 X
92134 TC 004 XXX 7 X 25.64 X