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2024 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

75956-76519

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
75956 26 002 XXX 0 X 727.19 X
75956 26 003 XXX 0 X 727.19 X
75956 26 004 XXX 0 X 727.19 X
75956 26 001 XXX 0 X 804.25 X
75957 26 001 XXX 0 X 688.96 X
75957 26 003 XXX 0 X 623.01 X
75957 26 002 XXX 0 X 623.01 X
75957 26 004 XXX 0 X 623.01 X
75958 26 001 XXX 0 X 459.26 X
75958 26 002 XXX 0 X 415.37 X
75958 26 003 XXX 0 X 415.37 X
75958 26 004 XXX 0 X 415.37 X
75959 26 004 XXX 0 X 363.62 X
75959 26 003 XXX 0 X 363.62 X
75959 26 002 XXX 0 X 363.62 X
75959 26 001 XXX 0 X 402.02 X
75970   002 XXX 0 X 1,343.17 X
75970 26 002 XXX 0 X 143.81 X
75970 TC 002 XXX 0 X 1,211.92 X
75970   003 XXX 0 X 1,242.35 X
75970 26 003 XXX 0 X 137.54 X
75970 TC 003 XXX 0 X 1,118.05 X
75970   004 XXX 0 X 1,223.28 X
75970 26 004 XXX 0 X 134.07 X
75970 TC 004 XXX 0 X 1,100.30 X
75970   001 XXX 0 X 1,367.01 X
75970 26 001 XXX 0 X 144.32 X
75970 TC 001 XXX 0 X 1,234.25 X
75984   002 XXX 0 X 318.77 X
75984 26 002 XXX 0 X 125.72 X
75984 TC 002 XXX 0 X 205.15 X
75984   003 XXX 0 X 304.74 X
75984 26 003 XXX 0 X 120.27 X
75984 TC 003 XXX 0 X 189.21 X
75984   004 XXX 0 X 296.85 X
75984 26 004 XXX 0 X 117.18 X
75984 TC 004 XXX 0 X 186.13 X
75984   001 XXX 0 X 324.02 X
75984 26 001 XXX 0 X 126.05 X
75984 TC 001 XXX 0 X 208.92 X
75989   004 XXX 0 X 443.93 X
75989 26 004 XXX 0 X 158.50 X
75989 TC 004 XXX 0 X 285.47 X
75989   003 XXX 0 X 443.93 X
75989 26 003 XXX 0 X 158.50 X
75989 TC 003 XXX 0 X 285.47 X
75989   002 XXX 0 X 443.93 X
75989 26 002 XXX 0 X 158.50 X
75989 TC 002 XXX 0 X 285.47 X
75989   001 XXX 0 X 518.76 X
75989 26 001 XXX 0 X 174.94 X
75989 TC 001 XXX 0 X 343.75 X
76000   002 XXX 0 X 161.93 X
76000 26 002 XXX 0 X 27.73 X
76000 TC 002 XXX 0 X 136.46 X
76000   004 XXX 0 X 147.84 X
76000 26 004 XXX 0 X 26.04 X
76000 TC 004 XXX 0 X 123.86 X
76000   003 XXX 0 X 150.06 X
76000 26 003 XXX 0 X 26.48 X
76000 TC 003 XXX 0 X 125.78 X
76000   001 XXX 0 X 164.82 X
76000 26 001 XXX 0 X 27.76 X
76000 TC 001 XXX 0 X 138.94 X
76010   004 XXX 0 X 77.13 X
76010 26 004 XXX 0 X 28.69 X
76010 TC 004 XXX 0 X 50.23 X
76010   001 XXX 0 X 84.08 X
76010 26 001 XXX 0 X 30.84 X
76010 TC 001 XXX 0 X 56.30 X
76010   002 XXX 0 X 82.86 X
76010 26 002 XXX 0 X 30.71 X
76010 TC 002 XXX 0 X 55.23 X
76010   003 XXX 0 X 79.14 X
76010 26 003 XXX 0 X 29.40 X
76010 TC 003 XXX 0 X 51.08 X
76080   001 XXX 0 X 200.26 X
76080 26 001 XXX 0 X 95.91 X
76080 TC 001 XXX 0 X 113.15 X
76080   003 XXX 0 X 191.06 X
76080 26 003 XXX 0 X 91.49 X
76080 TC 003 XXX 0 X 102.21 X
76080   004 XXX 0 X 186.04 X
76080 26 004 XXX 0 X 90.72 X
76080 TC 004 XXX 0 X 100.56 X
76080   002 XXX 0 X 201.28 X
76080 26 002 XXX 0 X 95.70 X
76080 TC 002 XXX 0 X 111.00 X
76098   001 XXX 0 X 69.97 X
76098 26 001 XXX 0 X 26.31 X
76098 TC 001 XXX 0 X 45.15 X
76098   004 XXX 0 X 63.09 X
76098 26 004 XXX 0 X 24.69 X
76098 TC 004 XXX 0 X 40.05 X
76098   003 XXX 0 X 64.86 X
76098 26 003 XXX 0 X 25.20 X
76098 TC 003 XXX 0 X 40.66 X
76098   002 XXX 0 X 68.84 X
76098 26 002 XXX 0 X 26.27 X
76098 TC 002 XXX 0 X 44.31 X
76100   001 XXX 0 X 227.14 X
76100 26 001 XXX 0 X 102.71 X
76100 TC 001 XXX 0 X 133.88 X
76100   004 XXX 0 X 205.62 X
76100 26 004 XXX 0 X 96.04 X
76100 TC 004 XXX 0 X 119.18 X
76100   003 XXX 0 X 208.46 X
76100 26 003 XXX 0 X 98.06 X
76100 TC 003 XXX 0 X 121.10 X
76100   002 XXX 0 X 223.54 X
76100 26 002 XXX 0 X 102.42 X
76100 TC 002 XXX 0 X 131.42 X
76120   001 XXX 0 X 173.40 X
76120 26 001 XXX 0 X 65.63 X
76120 TC 001 XXX 0 X 113.15 X
76120   002 XXX 0 X 170.51 X
76120 26 002 XXX 0 X 65.35 X
76120 TC 002 XXX 0 X 111.00 X
76120   003 XXX 0 X 162.26 X
76120 26 003 XXX 0 X 62.54 X
76120 TC 003 XXX 0 X 102.21 X
76120   004 XXX 0 X 156.29 X
76120 26 004 XXX 0 X 60.95 X
76120 TC 004 XXX 0 X 100.56 X
76125   001 ZZZ 0 X 127.30 X
76125 26 001 ZZZ 0 X 46.08 X
76125 TC 001 ZZZ 0 X 84.69 X
76125   002 ZZZ 0 X 125.18 X
76125 26 002 ZZZ 0 X 45.93 X
76125 TC 002 ZZZ 0 X 83.13 X
76125   003 ZZZ 0 X 118.50 X
76125 26 003 ZZZ 0 X 43.86 X
76125 TC 003 ZZZ 0 X 76.62 X
76125   004 ZZZ 0 X 114.82 X
76125 26 004 ZZZ 0 X 42.81 X
76125 TC 004 ZZZ 0 X 75.40 X
76140     XXX 9 X * X
76145   004 XXX 0 X 1,053.44 X
76145   003 XXX 0 X 1,053.44 X
76145   002 XXX 0 X 1,053.44 X
76145   001 XXX 0 X 1,219.36 X
76376   004 XXX 0 X 249.96 X
76376 26 004 XXX 0 X 20.27 X
76376 TC 004 XXX 0 X 229.64 X
76376   002 XXX 0 X 249.96 X
76376 26 002 XXX 0 X 20.27 X
76376 TC 002 XXX 0 X 229.64 X
76376   003 XXX 0 X 249.96 X
76376 26 003 XXX 0 X 20.27 X
76376 TC 003 XXX 0 X 229.64 X
76376   001 XXX 0 X 305.81 X
76376 26 001 XXX 0 X 22.42 X
76376 TC 001 XXX 0 X 283.42 X
76377   003 XXX 0 X 322.96 X
76377 26 003 XXX 0 X 79.82 X
76377 TC 003 XXX 0 X 243.16 X
76377   002 XXX 0 X 322.96 X
76377 26 002 XXX 0 X 79.82 X
76377 TC 002 XXX 0 X 243.16 X
76377   001 XXX 0 X 394.69 X
76377 26 001 XXX 0 X 88.12 X
76377 TC 001 XXX 0 X 306.59 X
76377   004 XXX 0 X 322.96 X
76377 26 004 XXX 0 X 79.82 X
76377 TC 004 XXX 0 X 243.16 X
76380   004 XXX 0 X 478.28 X
76380 26 004 XXX 0 X 144.09 X
76380 TC 004 XXX 0 X 334.17 X
76380   003 XXX 0 X 485.22 X
76380 26 003 XXX 0 X 145.61 X
76380 TC 003 XXX 0 X 339.60 X
76380   002 XXX 0 X 521.70 X
76380 26 002 XXX 0 X 153.65 X
76380 TC 002 XXX 0 X 368.04 X
76380   001 XXX 0 X 530.36 X
76380 26 001 XXX 0 X 155.57 X
76380 TC 001 XXX 0 X 374.70 X
76390   004 XXX 9 X 1,207.04 X
76390   002 XXX 9 X 1,207.04 X
76390   003 XXX 9 X 1,207.04 X
76390   001 XXX 9 X 1,434.76 X
76391   004 XXX 4 X 315.02 X
76391 26 004 XXX 4 X 77.62 X
76391 TC 004 XXX 4 X 237.40 X
76391   003 XXX 4 X 315.02 X
76391 26 003 XXX 4 X 77.62 X
76391 TC 003 XXX 4 X 237.40 X
76391   002 XXX 4 X 315.02 X
76391 26 002 XXX 4 X 77.62 X
76391 TC 002 XXX 4 X 237.40 X
76391   001 XXX 4 X 355.25 X
76391 26 001 XXX 4 X 82.76 X
76391 TC 001 XXX 4 X 272.51 X
76496     XXX 0 X # X
76497     XXX 0 X # X
76498     XXX 0 X # X
76499     XXX 0 X # X
76506   001 XXX 0 X 251.98 X
76506 26 001 XXX 0 X 110.44 X
76506 TC 001 XXX 0 X 151.63 X
76506   003 XXX 0 X 239.56 X
76506 26 003 XXX 0 X 106.35 X
76506 TC 003 XXX 0 X 137.14 X
76506   002 XXX 0 X 252.35 X
76506 26 002 XXX 0 X 110.14 X
76506 TC 002 XXX 0 X 148.81 X
76506   004 XXX 0 X 233.23 X
76506 26 004 XXX 0 X 105.13 X
76506 TC 004 XXX 0 X 134.98 X
76510   004 XXX 7 X 336.86 X
76510 26 004 XXX 7 X 174.13 X
76510 TC 004 XXX 7 X 162.76 X
76510   003 XXX 7 X 336.86 X
76510 26 003 XXX 7 X 174.13 X
76510 TC 003 XXX 7 X 162.76 X
76510   002 XXX 7 X 336.86 X
76510 26 002 XXX 7 X 174.13 X
76510 TC 002 XXX 7 X 162.76 X
76510   001 XXX 7 X 385.18 X
76510 26 001 XXX 7 X 187.80 X
76510 TC 001 XXX 7 X 197.43 X
76511   002 XXX 7 X 241.69 X
76511 26 002 XXX 7 X 115.65 X
76511 TC 002 XXX 7 X 131.42 X
76511   003 XXX 7 X 229.87 X
76511 26 003 XXX 7 X 110.91 X
76511 TC 003 XXX 7 X 121.10 X
76511   004 XXX 7 X 224.12 X
76511 26 004 XXX 7 X 108.41 X
76511 TC 004 XXX 7 X 119.18 X
76511   001 XXX 7 X 261.55 X
76511 26 001 XXX 7 X 116.01 X
76511 TC 001 XXX 7 X 133.88 X
76512   001 XXX 7 X 270.32 X
76512 26 001 XXX 7 X 115.99 X
76512 TC 001 XXX 7 X 164.29 X
76512   004 XXX 7 X 248.55 X
76512 26 004 XXX 7 X 108.05 X
76512 TC 004 XXX 7 X 146.16 X
76512   003 XXX 7 X 255.15 X
76512 26 003 XXX 7 X 111.61 X
76512 TC 003 XXX 7 X 148.51 X
76512   002 XXX 7 X 269.10 X
76512 26 002 XXX 7 X 115.52 X
76512 TC 002 XXX 7 X 161.28 X
76513   002 XXX 7 X 269.10 X
76513   003 XXX 7 X 255.15 X
76513   004 XXX 7 X 248.55 X
76513   001 XXX 7 X 270.32 X
76513 26 003 XXX 7 X 110.49 X
76513 TC 003 XXX 7 X 148.51 X
76513 26 004 XXX 7 X 107.67 X
76513 TC 004 XXX 7 X 146.16 X
76513 26 001 XXX 7 X 115.99 X
76513 TC 001 XXX 7 X 164.29 X
76513 26 002 XXX 7 X 115.29 X
76513 TC 002 XXX 7 X 161.28 X
76514   001 XXX 7 X 28.77 X
76514 26 001 XXX 7 X 22.32 X
76514 TC 001 XXX 7 X 6.44 X
76514   002 XXX 7 X 25.59 X
76514 26 002 XXX 7 X 20.45 X
76514 TC 002 XXX 7 X 5.16 X
76514   003 XXX 7 X 25.59 X
76514 26 003 XXX 7 X 20.45 X
76514 TC 003 XXX 7 X 5.16 X
76514   004 XXX 7 X 25.59 X
76514 26 004 XXX 7 X 20.45 X
76514 TC 004 XXX 7 X 5.16 X
76516   004 XXX 7 X 204.40 X
76516 26 004 XXX 7 X 89.47 X
76516 TC 004 XXX 7 X 119.18 X
76516   003 XXX 7 X 209.82 X
76516 26 003 XXX 7 X 92.64 X
76516 TC 003 XXX 7 X 121.10 X
76516   002 XXX 7 X 221.21 X
76516 26 002 XXX 7 X 95.04 X
76516 TC 002 XXX 7 X 131.42 X
76516   001 XXX 7 X 221.04 X
76516 26 001 XXX 7 X 95.42 X
76516 TC 001 XXX 7 X 133.88 X
76519   001 XXX 7 X 221.04 X
76519 26 001 XXX 7 X 95.42 X
76519 TC 001 XXX 7 X 133.88 X
76519   002 XXX 7 X 221.21 X
76519 26 002 XXX 7 X 95.11 X
76519   003 XXX 7 X 209.82 X
76519 26 003 XXX 7 X 90.91 X
76519   004 XXX 7 X 204.40 X
76519 26 004 XXX 7 X 88.94 X
76519 TC 002 XXX 7 X 131.42 X
76519 TC 003 XXX 7 X 121.10 X
76519 TC 004 XXX 7 X 119.18 X