Begin Main Content Area

​​

 Content Editor

2024 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

L1680-L5999

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
L1680         X 2,409.11 X
L1681         X 2,854.83 X
L1685         X 2,458.53 X
L1686         X 2,270.23 X
L1690         X 3,619.50 X
L1700         X 3,019.41 X
L1710         X 3,534.63 X
L1720         X 2,605.44 X
L1730         X 2,237.78 X
L1755         X 3,551.27 X
L1810         X 194.74 X
L1812         X 139.45 X
L1820         X 301.74 X
L1830         X 183.54 X
L1831         X 502.04 X
L1832         X 1,398.37 X
L1833         X 1,001.59 X
L1834         X 1,534.88 X
L1836         X 232.61 X
L1840         X 2,044.42 X
L1843     XXX   X 1,048.76 X
L1844         X 3,209.86 X
L1845         X 1,921.67 X
L1846         X 2,180.52 X
L1847         X 1,076.49 X
L1848         X 850.27 X
L1850         X 600.94 X
L1851         X 1,265.02 X
L1852         X 1,312.77 X
L1860         X 2,121.66 X
L1900         X 533.41 X
L1902         X 184.33 X
L1904         X 1,108.47 X
L1906         X 237.74 X
L1907         X 959.81 X
L1910         X 540.12 X
L1920         X 691.25 X
L1930         X 467.68 X
L1932         X 1,466.41 X
L1940         X 977.82 X
L1945         X 2,337.85 X
L1950         X 1,550.07 X
L1951         X 1,432.55 X
L1960         X 1,169.11 X
L1970         X 1,406.95 X
L1971         X 799.52 X
L1980         X 725.66 X
L1990         X 881.39 X
L2000         X 2,088.00 X
L2005         X 5,915.33 X
L2006         X * X
L2010         X 1,947.78 X
L2020         X 2,452.60 X
L2030         X 2,226.38 X
L2034         X * X
L2035     XXX   X 339.82 X
L2036         X 3,801.53 X
L2037         X 3,546.60 X
L2038         X 3,602.78 X
L2040         X 436.95 X
L2050         X 941.87 X
L2060         X 1,147.92 X
L2070         X 294.75 X
L2080         X 711.20 X
L2090         X 866.96 X
L2106         X 1,344.35 X
L2108         X 2,340.71 X
L2112         X 1,076.63 X
L2114         X 1,350.41 X
L2116         X 1,553.79 X
L2126         X 2,599.11 X
L2128         X 3,680.52 X
L2132         X 1,995.44 X
L2134         X 2,129.33 X
L2136         X 2,541.42 X
L2180         X 237.20 X
L2182         X 196.50 X
L2184         X 268.61 X
L2186         X 372.63 X
L2188         X 713.64 X
L2190         X 184.43 X
L2192         X 809.66 X
L2200         X 94.03 X
L2210         X 136.05 X
L2220         X 161.92 X
L2230         X 151.69 X
L2232         X * X
L2240         X 187.77 X
L2250         X 761.33 X
L2260         X 396.31 X
L2265         X 232.78 X
L2270         X 109.22 X
L2275     XXX   X * X
L2280         X 900.17 X
L2300         X 564.42 X
L2310         X 282.60 X
L2320         X 406.79 X
L2330         X 851.64 X
L2335         X 525.79 X
L2340         X 1,138.29 X
L2350         X 1,965.85 X
L2360         X 102.29 X
L2370         X 662.90 X
L2375         X 280.05 X
L2380         X 243.39 X
L2385         X 264.88 X
L2387         X * X
L2390         X 221.63 X
L2395         X 309.34 X
L2397         X * X
L2405         X 115.80 X
L2415         X 367.23 X
L2425         X 449.25 X
L2430     XXX   X 190.93 X
L2492         X 268.58 X
L2500         X 642.56 X
L2510         X 1,441.75 X
L2520         X 951.02 X
L2525         X 2,566.02 X
L2526         X 1,464.28 X
L2530         X 464.62 X
L2540         X 835.89 X
L2550         X 567.84 X
L2570         X 941.75 X
L2580         X 917.62 X
L2600         X 502.54 X
L2610         X 532.25 X
L2620         X 598.50 X
L2622         X 678.48 X
L2624         X 654.73 X
L2627         X 3,572.68 X
L2628         X 3,514.30 X
L2630         X 489.64 X
L2640         X 664.47 X
L2650         X 282.93 X
L2660         X 368.52 X
L2670         X 357.41 X
L2680         X 331.06 X
L2750         X 165.27 X
L2755     XXX   X 253.68 X
L2760         X 120.16 X
L2768         X 229.20 X
L2780         X 133.76 X
L2785         X 63.00 X
L2795         X 170.61 X
L2800         X 262.29 X
L2810         X 205.89 X
L2820         X 171.76 X
L2830         X 185.73 X
L2840         X 109.86 X
L2850         X 122.46 X
L2861           X * X
L2999         X # X
L3000         X * X
L3001         X * X
L3002         X * X
L3003         X * X
L3010         X * X
L3020         X * X
L3030         X * X
L3031         X * X
L3040         X * X
L3050         X * X
L3060         X * X
L3070         X * X
L3080         X * X
L3090         X * X
L3100         X * X
L3140         X * X
L3150         X * X
L3160         X * X
L3170         X * X
L3201         X * X
L3202         X * X
L3203         X * X
L3204         X * X
L3206         X * X
L3207         X * X
L3208         X * X
L3209         X * X
L3211         X * X
L3212         X # X
L3213         X * X
L3214         X * X
L3215         X 263.18 X
L3216         X * X
L3217         X * X
L3219         X 270.13 X
L3221         X * X
L3222         X * X
L3224     XXX   X * X
L3225     XXX   X * X
L3230         X * X
L3250         X * X
L3251         X * X
L3252         X * X
L3253         X * X
L3254         X * X
L3255         X * X
L3257         X * X
L3260         X * X
L3265         X * X
L3300         X * X
L3310         X * X
L3320         X * X
L3330         X 262.17 X
L3332         X * X
L3334         X * X
L3340         X * X
L3350         X * X
L3360         X * X
L3370         X * X
L3380         X 98.27 X
L3390         X * X
L3400         X * X
L3410         X * X
L3420         X * X
L3430         X * X
L3440         X * X
L3450         X * X
L3455         X * X
L3460         X * X
L3465         X * X
L3470         X * X
L3480         X * X
L3485         X * X
L3500         X * X
L3510         X * X
L3520         X * X
L3530         X * X
L3540         X * X
L3550         X * X
L3560         X * X
L3570         X * X
L3580         X * X
L3590         X * X
L3595         X * X
L3600         X * X
L3610         X * X
L3620         X * X
L3630         X * X
L3640         X * X
L3649         X # X
L3650         X 131.46 X
L3660         X 198.88 X
L3670         X 262.69 X
L3671     XXX 9 X * X
L3674         X 1,657.06 X
L3675         X 298.96 X
L3677         X * X
L3678         X * X
L3702     XXX 9 X * X
L3710         X 302.34 X
L3720         X 1,349.09 X
L3730         X 1,744.12 X
L3740         X 2,067.85 X
L3760     XXX   X * X
L3761         X 629.83 X
L3762         X 170.55 X
L3763     XXX 9 X * X
L3764     XXX 9 X * X
L3765     XXX 9 X * X
L3766     XXX 9 X * X
L3806         X * X
L3807         X * X
L3808         X * X
L3809         X 336.42 X
L3891           X * X
L3900         X 2,738.88 X
L3901         X 3,110.26 X
L3904         X 5,666.03 X
L3905     XXX 9 X * X
L3906         X 827.08 X
L3908         X 130.15 X
L3912         X 225.48 X
L3913     XXX 9 X * X
L3915         X * X
L3916         X 715.14 X
L3917         X 163.99 X
L3918         X 142.17 X
L3919     XXX 9 X * X
L3921     XXX 9 X * X
L3923     XXX   X * X
L3924         X 129.85 X
L3925         X 73.52 X
L3927           X * X
L3929         X 130.31 X
L3930         X 123.42 X
L3931         X 266.84 X
L3933     XXX 9 X * X
L3935     XXX 9 X * X
L3956     XXX   X * X
L3960         X 1,423.20 X
L3961     XXX 9 X * X
L3962         X 1,388.22 X
L3967     XXX 9 X * X
L3971     XXX 9 X * X
L3973     XXX 9 X * X
L3975     XXX 9 X * X
L3976     XXX 9 X * X
L3977     XXX 9 X * X
L3978     XXX 9 X * X
L3980         X 619.56 X
L3981         X 1,347.57 X
L3982         X 722.29 X
L3984         X 665.94 X
L3995         X 68.95 X
L3999         X # X
L4000         X 2,721.89 X
L4002         X * X
L4010         X 1,326.94 X
L4020         X 1,855.71 X
L4030         X 998.33 X
L4040         X 814.64 X
L4045         X 648.60 X
L4050         X 816.25 X
L4055         X 528.60 X
L4060         X 628.35 X
L4070         X 556.45 X
L4080         X 228.19 X
L4090         X 180.11 X
L4100         X 236.44 X
L4110         X 178.19 X
L4130         X 999.02 X
L4205         X * X
L4210         X * X
L4350         X 197.89 X
L4360         X 608.35 X
L4361         X 435.77 X
L4370         X 402.38 X
L4386         X 276.41 X
L4387         X 234.38 X
L4392         X 46.89 X
L4394         X 34.21 X
L4396         X 333.99 X
L4397         X 248.04 X
L4398         X 153.77 X
L4631         X 2,456.11 X
L5000         X 1,174.07 X
L5010         X 2,564.54 X
L5020         X 4,174.59 X
L5050         X 4,834.26 X
L5060         X 5,818.14 X
L5100         X 5,036.10 X
L5105         X 7,993.32 X
L5150         X 7,397.33 X
L5160         X 8,045.89 X
L5200         X 7,008.58 X
L5210         X 5,111.57 X
L5220         X 5,810.21 X
L5230         X 8,013.43 X
L5250         X 10,929.55 X
L5270         X 10,833.85 X
L5280         X 10,725.44 X
L5301         X 4,121.55 X
L5312         X 5,130.49 X
L5321         X 5,899.87 X
L5331         X 8,348.55 X
L5341         X 9,072.26 X
L5400         X 2,535.22 X
L5410         X 1,110.80 X
L5420         X 3,201.91 X
L5430         X 1,413.31 X
L5450         X 904.16 X
L5460         X 1,332.56 X
L5500         X 2,705.36 X
L5505         X 3,663.83 X
L5510         X 3,066.73 X
L5520         X 3,029.22 X
L5530         X 3,834.40 X
L5535         X 3,778.79 X
L5540         X 3,990.23 X
L5560         X 4,094.12 X
L5570         X 4,256.44 X
L5580         X 4,969.09 X
L5585         X 5,389.61 X
L5590         X 5,063.87 X
L5595         X 8,900.91 X
L5600         X 9,708.38 X
L5610         X 4,361.27 X
L5611         X 3,393.95 X
L5613         X 5,162.34 X
L5614     XXX   X * X
L5616         X 2,860.98 X
L5617         X * X
L5618         X 666.57 X
L5620         X 585.68 X
L5622         X 894.45 X
L5624         X 853.28 X
L5626         X 1,199.41 X
L5628         X 1,136.11 X
L5629         X 867.53 X
L5630         X 945.35 X
L5631         X 1,130.53 X
L5632         X 467.67 X
L5634         X 640.82 X
L5636         X 536.74 X
L5637         X 716.93 X
L5638         X 1,025.15 X
L5639         X 2,404.94 X
L5640         X 1,464.20 X
L5642         X 1,310.80 X
L5643         X 3,278.62 X
L5644         X 1,244.25 X
L5645         X 1,680.76 X
L5646         X 1,154.19 X
L5647         X 1,675.58 X
L5648         X 1,386.89 X
L5649         X 4,210.26 X
L5650         X 1,028.30 X
L5651         X 2,529.73 X
L5652         X 918.39 X
L5653         X 1,225.96 X
L5654         X 698.63 X
L5655         X 591.55 X
L5656         X 833.21 X
L5658         X 811.51 X
L5661         X 1,410.10 X
L5665         X 1,078.58 X
L5666         X 160.32 X
L5668         X 213.99 X
L5670         X 651.48 X
L5671         X 892.86 X
L5672         X 796.01 X
L5673         X 1,163.30 X
L5676         X 763.35 X
L5677         X 1,038.64 X
L5678         X 83.69 X
L5679         X 969.40 X
L5680         X 729.56 X
L5681         X 2,248.12 X
L5682         X 1,317.40 X
L5683         X 2,248.12 X
L5684         X 101.37 X
L5685         X * X
L5686         X 136.78 X
L5688         X 128.56 X
L5690         X 249.18 X
L5692         X 289.21 X
L5694         X 382.12 X
L5695         X 400.91 X
L5696         X 438.12 X
L5697         X 177.92 X
L5698         X 221.34 X
L5699         X 392.74 X
L5700     XXX   X * X
L5701     XXX   X * X
L5702     XXX   X * X
L5703     XXX 9 X * X
L5704     XXX   X * X
L5705     XXX   X * X
L5706     XXX   X * X
L5707     XXX   X * X
L5710         X 757.61 X
L5711         X 1,149.28 X
L5712         X 907.69 X
L5714         X 936.05 X
L5716         X 1,535.27 X
L5718         X 1,918.91 X
L5722         X 2,002.51 X
L5724         X 3,179.54 X
L5726         X 4,175.15 X
L5728         X 5,201.63 X
L5780         X 2,507.94 X
L5781         X 6,988.73 X
L5782         X * X
L5785         X 1,094.42 X
L5790         X 1,514.60 X
L5795         X 2,261.68 X
L5810         X 1,052.19 X
L5811         X 1,536.31 X
L5812         X 1,190.77 X
L5814         X 7,227.00 X
L5816         X 1,791.41 X
L5818         X 2,022.88 X
L5822         X 3,924.64 X
L5824         X 3,230.41 X
L5826     XXX   X 6,137.81 X
L5828         X 6,157.87 X
L5830         X 4,375.42 X
L5840     XXX   X * X
L5845         X * X
L5848         X 1,878.26 X
L5850         X 279.70 X
L5855     XXX   X * X
L5856         X 39,525.87 X
L5857         X 14,025.26 X
L5858     XXX 9 X 29,409.62 X
L5859           X * X
L5910         X 768.36 X
L5920         X 1,117.66 X
L5925     XXX   X * X
L5930         X * X
L5940         X 1,056.59 X
L5950         X 1,785.04 X
L5960         X 2,138.22 X
L5961         X 7,152.27 X
L5962     XXX   X * X
L5964     XXX   X * X
L5966     XXX   X * X
L5968         X 6,815.11 X
L5969         X 21,491.01 X
L5970         X 462.42 X
L5971     XXX 9 X * X
L5972         X 742.42 X
L5973         X 27,452.54 X
L5974         X 626.38 X
L5975         X 869.45 X
L5976         X 1,179.67 X
L5978         X 614.75 X
L5979     XXX   X * X
L5980         X 7,810.24 X
L5981     XXX   X * X
L5982         X 1,217.80 X
L5984         X 1,206.93 X
L5985         X * X
L5986         X 1,341.90 X
L5987         X 13,998.68 X
L5988         X 3,746.51 X
L5990         X 3,197.02 X
L5991         X 12,717.52 X
L5999         X # X