Begin Main Content Area

​​

 Content Editor

2024 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

E0665-E2310

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
E0665 NU       X 324.17 X
E0665 RR       X 37.52 X
E0665 UE       X 243.12 X
E0666 NU       X 313.06 X
E0666 RR       X 37.96 X
E0666 UE       X 234.77 X
E0667 NU       X 863.39 X
E0667 RR       X 86.36 X
E0667 UE       X 647.55 X
E0668 NU       X 1,001.58 X
E0668 RR       X 98.88 X
E0668 UE       X 751.20 X
E0669     XXX   X # X
E0670 NU       X 1,887.85 X
E0670 RR       X 202.10 X
E0670 UE       X 1,415.80 X
E0671 NU   XXX   X 1,094.79 X
E0671 RR   XXX   X 109.50 X
E0671 UE   XXX   X 821.05 X
E0672 NU   XXX   X 850.68 X
E0672 RR   XXX   X 85.07 X
E0672 UE   XXX   X 638.01 X
E0673 NU   XXX   X 706.84 X
E0673 RR   XXX   X 70.67 X
E0673 UE   XXX   X 530.12 X
E0675 RR       X 699.02 X
E0676         X # X
E0677         X # X
E0691 NU       X 1,993.61 X
E0691 RR       X 199.36 X
E0691 UE       X 1,495.20 X
E0692 NU       X 2,503.43 X
E0692 RR       X 250.32 X
E0692 UE       X 1,877.58 X
E0693 NU       X 3,086.01 X
E0693 RR       X 308.58 X
E0693 UE       X 2,314.51 X
E0694 NU       X 9,822.42 X
E0694 RR       X 982.21 X
E0694 UE       X 7,366.89 X
E0700         X # X
E0705         X # X
E0710         X * X
E0711         X # X
E0720 NU       X 876.18 X
E0720 RR       X 87.61 X
E0730 NU       X 839.91 X
E0730 RR       X 83.96 X
E0731 NU       X 951.10 X
E0731 RR       X 95.10 X
E0740         X # X
E0744         X 2,441.93 X
E0745         X 2,386.71 X
E0746         X 2,238.69 X
E0747 NU       X 9,066.31 X
E0747 RR       X 906.61 X
E0747 UE       X 6,799.69 X
E0748 NU       X 9,236.60 X
E0748 RR       X 923.62 X
E0748 UE       X 6,927.47 X
E0749         X 6,830.35 X
E0755         X # X
E0760     XXX   X # X
E0761         X * X
E0762         X # X
E0764 NU   XXX 9 X 21,659.01 X
E0764 RR   XXX 9 X 2,165.89 X
E0764 UE   XXX 9 X 16,244.29 X
E0765         X # X
E0766         X 662.94 X
E0769         X # X
E0770           X # X
E0776 NU       X 381.69 X
E0776 RR       X 49.77 X
E0776 UE       X 280.90 X
E0779 RR       X 37.65 X
E0780 NU       X 24.22 X
E0781         X 7,138.90 X
E0782 NU       X 10,312.06 X
E0782 RR       X 1,031.25 X
E0782 UE       X 7,734.04 X
E0783         X 18,635.26 X
E0784     XXX   X # X
E0785         X 845.22 X
E0786     XXX   X # X
E0787         X # X
E0791         X 7,167.38 X
E0830         X # X
E0840 NU       X 195.44 X
E0840 RR       X 43.46 X
E0840 UE       X 146.48 X
E0849 NU       X 1,077.70 X
E0849 RR       X 107.75 X
E0849 UE       X 808.24 X
E0850 NU       X 280.14 X
E0850 RR       X 38.42 X
E0850 UE       X 210.14 X
E0855 NU   XXX   X 1,280.00 X
E0855 RR   XXX   X 127.99 X
E0855 UE   XXX   X 960.03 X
E0856           X # X
E0860 NU       X 102.71 X
E0860 RR       X 17.35 X
E0860 UE       X 78.70 X
E0870 NU       X 280.14 X
E0870 RR       X 35.26 X
E0870 UE       X 210.14 X
E0880 NU       X 334.71 X
E0880 RR       X 52.57 X
E0880 UE       X 253.46 X
E0890 NU       X 321.11 X
E0890 RR       X 87.53 X
E0890 UE       X 258.65 X
E0900 NU       X 341.68 X
E0900 RR       X 67.96 X
E0900 UE       X 256.34 X
E0910         X 533.41 X
E0911 RR   XXX 9 X 100.21 X
E0912 RR   XXX 9 X 230.08 X
E0920         X 1,230.70 X
E0930         X 1,218.52 X
E0935         X 60.62 X
E0936         X * X
E0940         X 788.22 X
E0941         X 1,158.15 X
E0942 NU       X 52.90 X
E0942 RR       X 6.24 X
E0942 UE       X 39.70 X
E0944 NU       X 122.35 X
E0944 RR       X 12.31 X
E0944 UE       X 91.75 X
E0945 NU       X 118.20 X
E0945 RR       X 11.82 X
E0945 UE       X 91.49 X
E0946         X 1,577.53 X
E0947 NU       X 1,617.21 X
E0947 RR       X 167.75 X
E0947 UE       X 1,212.90 X
E0948 NU       X 1,564.20 X
E0948 RR       X 156.36 X
E0948 UE       X 1,103.15 X
E0950 NU       X 277.20 X
E0950 RR       X 27.77 X
E0950 UE       X 207.91 X
E0951 NU       X 50.23 X
E0951 RR       X 5.01 X
E0951 UE       X 37.66 X
E0952 NU       X 50.23 X
E0952 RR       X 5.01 X
E0952 UE       X 37.66 X
E0953 NU       X 102.10 X
E0953 RR       X 10.20 X
E0953 UE       X 76.56 X
E0954 NU       X 72.66 X
E0954 RR       X 7.27 X
E0954 UE       X 54.52 X
E0955 NU       X 438.90 X
E0955 RR       X 43.91 X
E0955 UE       X 329.16 X
E0956 NU       X 213.99 X
E0956 RR       X 21.36 X
E0956 UE       X 160.49 X
E0957 NU       X 299.44 X
E0957 RR       X 29.90 X
E0957 UE       X 224.59 X
E0958         X 1,157.24 X
E0959 NU       X 233.04 X
E0959 RR       X 23.67 X
E0959 UE       X 178.42 X
E0960 NU       X 197.50 X
E0960 RR       X 19.73 X
E0960 UE       X 148.14 X
E0961 NU       X 68.39 X
E0961 RR       X 8.27 X
E0961 UE       X 51.25 X
E0966 NU       X 172.61 X
E0966 RR       X 17.27 X
E0966 UE       X 129.44 X
E0967 NU       X 352.33 X
E0967 RR       X 35.26 X
E0967 UE       X 264.26 X
E0968         X 478.50 X
E0969 NU       X 355.08 X
E0969 RR       X 38.99 X
E0969 UE       X 292.38 X
E0970 NU       X 128.42 X
E0970 RR       X 11.44 X
E0970 UE       X 96.36 X
E0971 NU       X 175.30 X
E0971 RR       X 19.93 X
E0971 UE       X 131.49 X
E0973 NU       X 260.56 X
E0973 RR       X 29.23 X
E0973 UE       X 195.50 X
E0974 NU       X 210.68 X
E0974 RR       X 22.16 X
E0974 UE       X 158.03 X
E0978 NU       X 119.35 X
E0978 RR       X 11.85 X
E0978 UE       X 89.49 X
E0980 NU       X 88.14 X
E0980 RR       X 8.81 X
E0980 UE       X 65.77 X
E0981 NU       X 102.34 X
E0981 RR       X 10.45 X
E0981 UE       X 77.49 X
E0982 NU       X 111.85 X
E0982 RR       X 11.18 X
E0982 UE       X 83.89 X
E0983 RR       X 521.04 X
E0984 NU       X 3,525.42 X
E0984 RR       X 327.69 X
E0984 UE       X 2,720.36 X
E0985 NU       X 440.35 X
E0985 RR       X 44.04 X
E0985 UE       X 330.24 X
E0986 NU       X 10,559.43 X
E0986 RR       X 1,055.96 X
E0986 UE       X 7,919.63 X
E0988         X 521.14 X
E0990 NU       X 313.18 X
E0990 RR       X 35.26 X
E0990 UE       X 244.63 X
E0992 NU       X 215.68 X
E0992 RR       X 20.94 X
E0992 UE       X 161.80 X
E0994 NU       X 40.01 X
E0994 RR       X 4.04 X
E0994 UE       X 30.02 X
E0995 NU       X 70.46 X
E0995 RR       X 7.08 X
E0995 UE       X 52.90 X
E1002 NU       X 8,928.66 X
E1002 RR       X 892.90 X
E1002 UE       X 6,696.51 X
E1003 NU       X 9,532.78 X
E1003 RR       X 953.28 X
E1003 UE       X 7,149.57 X
E1004 NU       X 10,569.88 X
E1004 RR       X 1,056.99 X
E1004 UE       X 7,927.38 X
E1005 NU       X 11,441.03 X
E1005 RR       X 1,144.10 X
E1005 UE       X 8,580.81 X
E1006 NU       X 14,014.27 X
E1006 RR       X 1,401.38 X
E1006 UE       X 10,510.65 X
E1007 NU       X 18,975.85 X
E1007 RR       X 1,897.58 X
E1007 UE       X 14,231.84 X
E1008 NU       X 18,977.50 X
E1008 RR       X 1,897.75 X
E1008 UE       X 14,233.17 X
E1009         X # X
E1010 NU       X 2,499.40 X
E1010 RR       X 249.94 X
E1010 UE       X 1,874.53 X
E1011         X # X
E1012 RR       X 145.37 X
E1014         X # X
E1015 NU       X 254.47 X
E1015 RR       X 25.42 X
E1015 UE       X 190.87 X
E1016 NU       X 291.29 X
E1016 RR       X 29.18 X
E1016 UE       X 218.48 X
E1017         X # X
E1018         X # X
E1020 NU       X 540.04 X
E1020 RR       X 53.94 X
E1020 UE       X 404.98 X
E1028 NU       X 448.36 X
E1028 RR       X 44.81 X
E1028 UE       X 336.26 X
E1029 NU       X 802.20 X
E1029 RR       X 80.24 X
E1029 UE       X 601.68 X
E1030 NU       X 2,529.58 X
E1030 RR       X 252.98 X
E1030 UE       X 1,897.20 X
E1031         X 1,346.86 X
E1035         X # X
E1036           X # X
E1037         X # X
E1038 RR       X 88.76 X
E1039 RR       X 47.36 X
E1050         X 2,526.57 X
E1060         X 3,361.60 X
E1070         X 2,920.48 X
E1083         X 2,099.97 X
E1084         X 2,615.82 X
E1085         X 1,845.39 X
E1086         X 2,241.05 X
E1087         X 2,908.93 X
E1088         X 3,937.51 X
E1089         X 3,205.35 X
E1090         X 3,355.85 X
E1092         X 3,426.86 X
E1093         X 2,947.11 X
E1100         X 2,768.19 X
E1110         X 2,675.55 X
E1130         X 1,245.22 X
E1140         X 1,915.20 X
E1150         X 2,175.80 X
E1160         X 1,666.67 X
E1161 RR       X 523.38 X
E1170         X 2,024.76 X
E1171         X 1,870.33 X
E1172         X 2,372.44 X
E1180         X 2,296.90 X
E1190         X 2,718.90 X
E1195         X 2,847.66 X
E1200         X 2,320.53 X
E1220         X # X
E1221         X 1,077.17 X
E1222         X 1,807.78 X
E1223         X 1,935.84 X
E1224         X 2,164.29 X
E1225         X 1,205.54 X
E1226 NU       X 1,236.76 X
E1226 RR       X 74.02 X
E1226 UE       X 927.56 X
E1227 NU       X 739.96 X
E1227 RR       X 74.02 X
E1227 UE       X 555.02 X
E1228         X 635.09 X
E1229         X # X
E1230 NU       X 5,426.77 X
E1230 RR       X 542.64 X
E1230 UE       X 4,054.59 X
E1231         X # X
E1232         X # X
E1233         X # X
E1234         X # X
E1235         X # X
E1236         X # X
E1237         X # X
E1238         X # X
E1239         X # X
E1240         X 2,466.50 X
E1250         X 2,026.85 X
E1260         X 2,485.31 X
E1270         X 2,105.16 X
E1280         X 3,500.27 X
E1285         X 2,733.82 X
E1290         X 3,337.32 X
E1295         X 3,156.47 X
E1296 NU       X 1,114.44 X
E1296 RR       X 113.21 X
E1296 UE       X 835.86 X
E1297 NU       X 237.17 X
E1297 RR       X 26.35 X
E1297 UE       X 177.83 X
E1298 NU       X 960.22 X
E1298 RR       X 98.27 X
E1298 UE       X 720.21 X
E1300         X # X
E1310 NU       X 5,726.34 X
E1310 RR       X 416.36 X
E1310 UE       X 4,294.75 X
E1352         X # X
E1353         X # X
E1354           X * X
E1355         X 158.60 X
E1356           X * X
E1357           X # X
E1358           X # X
E1372 NU       X 434.70 X
E1372 RR       X 63.11 X
E1372 UE       X 321.86 X
E1390 RR       X 560.45 X
E1391 RR       X 496.65 X
E1392 RR   XXX 9 X 64.46 X
E1399         X # X
E1405         X 1,007.35 X
E1406         X 966.45 X
E1500         X # X
E1510         X 24,165.97 X
E1520         X 2,738.75 X
E1530         X 1,450.01 X
E1540         X # X
E1550         X 322.19 X
E1560         X 1,582.03 X
E1570         X 1,862.36 X
E1575         X # X
E1580         X # X
E1590         X 11,599.69 X
E1592         X # X
E1594         X 16,110.61 X
E1600         X # X
E1610         X 5,919.02 X
E1615         X # X
E1620         X # X
E1625         X # X
E1629         X # X
E1630         X 13,155.91 X
E1632         X # X
E1634         X # X
E1635         X # X
E1636         X # X
E1637         X * X
E1639         X # X
E1699         X # X
E1700 NU       X 781.62 X
E1700 RR       X 76.68 X
E1700 UE       X 586.25 X
E1701         X 27.71 X
E1702         X 55.47 X
E1800 RR       X 261.10 X
E1801 RR       X 278.38 X
E1802 RR       X 725.02 X
E1805 RR       X 282.08 X
E1806 RR       X 228.56 X
E1810 RR       X 282.08 X
E1811 RR       X 289.44 X
E1812 RR   XXX 9 X * X
E1815 RR       X 282.08 X
E1816 RR       X 293.98 X
E1818 RR       X 300.11 X
E1820 NU       X 215.42 X
E1820 RR       X 21.56 X
E1820 UE       X 161.57 X
E1821 NU       X 237.03 X
E1821 RR       X 23.67 X
E1821 UE       X 177.77 X
E1825 RR       X 282.08 X
E1830 RR       X 282.08 X
E1831         X 116.28 X
E1840 RR       X 854.96 X
E1841 RR       X 947.40 X
E1902         X # X
E1905         X # X
E2000 RR       X 111.80 X
E2100 NU       X 1,231.06 X
E2100 RR       X 123.08 X
E2100 UE       X 923.32 X
E2101 NU       X 424.59 X
E2101 RR       X 42.45 X
E2101 UE       X 318.45 X
E2102 NU       X 207.73 X
E2102 RR       X 20.78 X
E2102 UE       X 155.82 X
E2103 NU       X 297.44 X
E2103 RR       X 29.74 X
E2103 UE       X 223.08 X
E2120 RR       X 615.49 X
E2201 NU       X 809.95 X
E2201 RR       X 81.00 X
E2201 UE       X 607.47 X
E2202 NU       X 1,028.92 X
E2202 RR       X 102.88 X
E2202 UE       X 771.77 X
E2203 NU       X 1,039.92 X
E2203 RR       X 103.98 X
E2203 UE       X 779.95 X
E2204 NU       X 1,765.75 X
E2204 RR       X 176.62 X
E2204 UE       X 1,324.34 X
E2205 NU       X 68.34 X
E2205 RR       X 6.81 X
E2205 UE       X 51.25 X
E2206 NU       X 85.07 X
E2206 RR       X 8.51 X
E2206 UE       X 63.80 X
E2207 NU   XXX 9 X 87.12 X
E2207 RR   XXX 9 X 8.72 X
E2207 UE   XXX 9 X 65.33 X
E2208 NU   XXX 9 X 238.76 X
E2208 RR   XXX 9 X 23.89 X
E2208 UE   XXX 9 X 179.05 X
E2209 NU   XXX 9 X 215.36 X
E2209 RR   XXX 9 X 21.60 X
E2209 UE   XXX 9 X 161.54 X
E2210 NU   XXX 9 X 13.17 X
E2210 RR   XXX 9 X 1.10 X
E2210 UE   XXX 9 X 9.89 X
E2211 NU   XXX 9 X 82.22 X
E2211 RR   XXX 9 X 8.06 X
E2211 UE   XXX 9 X 58.88 X
E2212 NU   XXX 9 X 11.82 X
E2212 RR   XXX 9 X 1.25 X
E2212 UE   XXX 9 X 8.86 X
E2213 NU   XXX 9 X 61.09 X
E2213 RR   XXX 9 X 6.16 X
E2213 UE   XXX 9 X 45.76 X
E2214 NU   XXX 9 X 72.37 X
E2214 RR   XXX 9 X 7.98 X
E2214 UE   XXX 9 X 54.26 X
E2215 NU   XXX 9 X 19.27 X
E2215 RR   XXX 9 X 1.89 X
E2215 UE   XXX 9 X 14.44 X
E2216     XXX 9 X # X
E2217     XXX 9 X # X
E2218     XXX 9 X # X
E2219 NU   XXX 9 X 84.14 X
E2219 RR   XXX 9 X 9.51 X
E2219 UE   XXX 9 X 63.09 X
E2220 NU   XXX 9 X 57.34 X
E2220 RR   XXX 9 X 5.54 X
E2220 UE   XXX 9 X 43.64 X
E2221 NU   XXX 9 X 51.36 X
E2221 RR   XXX 9 X 5.20 X
E2221 UE   XXX 9 X 38.56 X
E2222 NU   XXX 9 X 42.34 X
E2222 RR   XXX 9 X 4.20 X
E2222 UE   XXX 9 X 31.78 X
E2224 NU   XXX 9 X 197.09 X
E2224 RR   XXX 9 X 20.70 X
E2224 UE   XXX 9 X 147.85 X
E2225 NU   XXX 9 X 34.95 X
E2225 RR   XXX 9 X 3.49 X
E2225 UE   XXX 9 X 26.23 X
E2226 NU   XXX 9 X 76.24 X
E2226 RR   XXX 9 X 7.63 X
E2226 UE   XXX 9 X 57.22 X
E2227           X # X
E2228           X # X
E2230           X # X
E2231 NU       X 288.91 X
E2231 RR       X 28.90 X
E2231 UE       X 216.62 X
E2291         X * X
E2292         X * X
E2293         X * X
E2294         X * X
E2295           X # X
E2300         X * X
E2301         X * X
E2310 NU       X 2,540.43 X
E2310 RR       X 254.01 X
E2310 UE       X 1,905.31 X