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2024 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

D5226-E0660

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
D5226     XXX 9 X * X
D5227     XXX 9 X * X
D5228     XXX 9 X * X
D5282     XXX 9 X * X
D5283     XXX 9 X * X
D5284     XXX 9 X * X
D5286     XXX 9 X * X
D5410     XXX 9 X * X
D5411     XXX 9 X * X
D5421     XXX 9 X * X
D5422     XXX 9 X * X
D5511     XXX 9 X * X
D5512     XXX 9 X * X
D5520     XXX 9 X * X
D5611     XXX 9 X * X
D5612     XXX 9 X * X
D5621     XXX 9 X * X
D5622     XXX 9 X * X
D5630     XXX 9 X * X
D5640     XXX 9 X * X
D5650     XXX 9 X * X
D5660     XXX 9 X * X
D5670     XXX 9 X * X
D5671     XXX 9 X * X
D5710     XXX 9 X * X
D5711     XXX 9 X * X
D5720     XXX 9 X * X
D5721     XXX 9 X * X
D5725     XXX 9 X * X
D5730     XXX 9 X * X
D5731     XXX 9 X * X
D5740     XXX 9 X * X
D5741     XXX 9 X * X
D5750     XXX 9 X * X
D5751     XXX 9 X * X
D5760     XXX 9 X * X
D5761     XXX 9 X * X
D5765     XXX 9 X * X
D5810     XXX 9 X * X
D5811     XXX 9 X * X
D5820     XXX 9 X * X
D5821     XXX 9 X * X
D5850     XXX 9 X * X
D5851     XXX 9 X * X
D5862     XXX 9 X # X
D5863     XXX 9 X * X
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D5865     XXX 9 X * X
D5866     XXX 9 X * X
D5867     XXX 9 X # X
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D5876     XXX 9 X # X
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D5912     YYY 0 X * X
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D5923     XXX 9 X # X
D5924     XXX 9 X # X
D5925     XXX 9 X # X
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D6083     XXX 9 X * X
D6084     XXX 9 X * X
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D6087     XXX 9 X * X
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D6210     XXX 9 X * X
D6211     XXX 9 X * X
D6212     XXX 9 X * X
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D6241     XXX 9 X * X
D6242     XXX 9 X * X
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D6251     XXX 9 X * X
D6252     XXX 9 X * X
D6253     XXX 9 X * X
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D6606     XXX 9 X * X
D6607     XXX 9 X * X
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D6609     XXX 9 X * X
D6610     XXX 9 X * X
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D6740     XXX 9 X * X
D6750     XXX 9 X * X
D6751     XXX 9 X * X
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D6753     XXX 9 X * X
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D6781     XXX 9 X * X
D6782     XXX 9 X * X
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D6940     XXX 9 X * X
D6950     XXX 9 X * X
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D6985     XXX 9 X * X
D6999     XXX 9 X # X
D7111     XXX 9 X * X
D7140     XXX 9 X * X
D7210     YYY 0 X 235.08 X
D7220     YYY 0 X * X
D7230     YYY 0 X * X
D7240     YYY 0 X * X
D7241     YYY 0 X * X
D7250     YYY 0 X * X
D7251     XXX 9 X * X
D7260     YYY 0 X * X
D7261     XXX 9 X * X
D7270     XXX 9 X * X
D7272     XXX 9 X * X
D7280     XXX 9 X * X
D7282     XXX 9 X * X
D7283     XXX 9 X * X
D7284     YYY 9 X # X
D7285     XXX 9 X * X
D7286     XXX 9 X * X
D7287     XXX 9 X * X
D7288     XXX 9 X * X
D7290     XXX 9 X * X
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D7293     XXX 9 X * X
D7294     XXX 9 X * X
D7295     XXX 9 X # X
D7296     XXX 9 X # X
D7297     XXX 9 X # X
D7298     XXX 9 X # X
D7299     XXX 9 X # X
D7300     XXX 9 X # X
D7310     XXX 9 X * X
D7311     XXX 9 X * X
D7320     XXX 9 X * X
D7321     XXX 9 X * X
D7340     XXX 9 X * X
D7350     XXX 9 X * X
D7410     XXX 9 X * X
D7411     XXX 9 X * X
D7412     XXX 9 X * X
D7413     XXX 9 X * X
D7414     XXX 9 X * X
D7415     XXX 9 X * X
D7440     XXX 9 X * X
D7441     XXX 9 X * X
D7450     XXX 9 X * X
D7451     XXX 9 X * X
D7460     XXX 9 X * X
D7461     XXX 9 X * X
D7465     XXX 9 X * X
D7471     XXX 9 X * X
D7472     XXX 9 X * X
D7473     XXX 9 X * X
D7485     XXX 9 X * X
D7490     XXX 9 X * X
D7509         X * X
D7510     XXX 9 X * X
D7511     XXX 9 X * X
D7520     XXX 9 X * X
D7521     XXX 9 X * X
D7530     XXX 9 X * X
D7540     XXX 9 X * X
D7550     XXX 9 X * X
D7560     XXX 9 X * X
D7610     XXX 9 X * X
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D7630     XXX 9 X * X
D7640     XXX 9 X * X
D7650     XXX 9 X * X
D7660     XXX 9 X * X
D7670     XXX 9 X * X
D7671     XXX 9 X * X
D7680     XXX 9 X * X
D7710     XXX 9 X * X
D7720     XXX 9 X * X
D7730     XXX 9 X * X
D7740     XXX 9 X * X
D7750     XXX 9 X * X
D7760     XXX 9 X * X
D7770     XXX 9 X * X
D7771     XXX 9 X * X
D7780     XXX 9 X * X
D7810     XXX 9 X * X
D7820     XXX 9 X * X
D7830     XXX 9 X * X
D7840     XXX 9 X * X
D7850     XXX 9 X * X
D7852     XXX 9 X * X
D7854     XXX 9 X * X
D7856     XXX 9 X * X
D7858     XXX 9 X * X
D7860     XXX 9 X * X
D7865     XXX 9 X * X
D7870     XXX 9 X * X
D7871     XXX 9 X * X
D7872     XXX 9 X * X
D7873     XXX 9 X * X
D7874     XXX 9 X * X
D7875     XXX 9 X * X
D7876     XXX 9 X * X
D7877     XXX 9 X * X
D7880     XXX 9 X * X
D7881     XXX 9 X * X
D7899     XXX 9 X # X
D7910     XXX 9 X * X
D7911     XXX 9 X * X
D7912     XXX 9 X * X
D7920     XXX 9 X * X
D7921     XXX 9 X * X
D7922     XXX 9 X # X
D7939     YYY 9 X # X
D7940     YYY 0 X # X
D7941     XXX 9 X * X
D7943     XXX 9 X * X
D7944     XXX 9 X * X
D7945     XXX 9 X * X
D7946     XXX 9 X * X
D7947     XXX 9 X * X
D7948     XXX 9 X * X
D7949     XXX 9 X * X
D7950     XXX 9 X # X
D7951     XXX 9 X # X
D7952     XXX 9 X # X
D7953     XXX 9 X * X
D7955     XXX 9 X # X
D7956         X * X
D7957         X * X
D7961     XXX 9 X * X
D7962     XXX 9 X * X
D7963     XXX 9 X * X
D7970     XXX 9 X * X
D7971     XXX 9 X * X
D7972     XXX 9 X * X
D7979     XXX 9 X # X
D7980     XXX 9 X * X
D7981     XXX 9 X # X
D7982     XXX 9 X * X
D7983     XXX 9 X * X
D7990     XXX 9 X * X
D7991     XXX 9 X * X
D7993     XXX 9 X # X
D7994     XXX 9 X # X
D7995     XXX 9 X # X
D7996     XXX 9 X # X
D7997     XXX 9 X * X
D7998     XXX 9 X * X
D7999     XXX 9 X # X
D8010     XXX 9 X # X
D8020     XXX 9 X # X
D8030     XXX 9 X # X
D8040     XXX 9 X # X
D8070     XXX 9 X # X
D8080     XXX 9 X # X
D8090     XXX 9 X # X
D8210     XXX 9 X # X
D8220     XXX 9 X # X
D8660     XXX 9 X # X
D8670     XXX 9 X # X
D8680     XXX 9 X # X
D8681     XXX 9 X # X
D8695     XXX 9 X # X
D8696     XXX 9 X # X
D8697     XXX 9 X # X
D8698     XXX 9 X # X
D8699     XXX 9 X # X
D8701     XXX 9 X # X
D8702     XXX 9 X # X
D8703     XXX 9 X # X
D8704     XXX 9 X # X
D8999     XXX 9 X # X
D9110     YYY 0 X * X
D9120     XXX 9 X * X
D9130     XXX 9 X # X
D9210     XXX 9 X * X
D9211     XXX 9 X * X
D9212     XXX 9 X * X
D9215     XXX 9 X * X
D9219     XXX 9 X * X
D9222     XXX 9 X * X
D9223     XXX 9 X * X
D9230     YYY 0 X * X
D9239     XXX 9 X * X
D9243     XXX 9 X * X
D9248     XXX 9 X * X
D9310     XXX 9 X * X
D9311     XXX 9 X * X
D9410     XXX 9 X * X
D9420     XXX 9 X * X
D9430     XXX 9 X # X
D9440     XXX 9 X * X
D9450     XXX 9 X * X
D9610     XXX 9 X # X
D9612     XXX 9 X # X
D9613     XXX 9 X # X
D9630     YYY 0 X # X
D9910     XXX 9 X * X
D9911     XXX 9 X * X
D9912     XXX 9 X * X
D9920     XXX 9 X # X
D9930     YYY 0 X # X
D9932     XXX 9 X * X
D9933     XXX 9 X * X
D9934     XXX 9 X * X
D9935     XXX 9 X * X
D9938     YYY 9 X # X
D9939     YYY 9 X # X
D9941     XXX 9 X * X
D9942     XXX 9 X * X
D9943     XXX 9 X * X
D9944     XXX 9 X * X
D9945     XXX 9 X * X
D9946     XXX 9 X * X
D9947     XXX 9 X # X
D9948     XXX 9 X # X
D9949     XXX 9 X # X
D9950     YYY 0 X * X
D9951     YYY 0 X * X
D9952     YYY 0 X * X
D9953         X * X
D9954     XXX 9 X # X
D9955     YYY 9 X # X
D9956     YYY 9 X # X
D9957     YYY 9 X # X
D9961     XXX 9 X # X
D9970     XXX 9 X * X
D9971     XXX 9 X * X
D9972     XXX 9 X * X
D9973     XXX 9 X * X
D9974     XXX 9 X * X
D9975     XXX 9 X * X
D9985     XXX 9 X # X
D9986     XXX 9 X # X
D9987     XXX 9 X # X
D9990     XXX 9 X # X
D9991     XXX 9 X # X
D9992     XXX 9 X * X
D9993     XXX 9 X # X
D9994     XXX 9 X # X
D9995     XXX 9 X * X
D9996     XXX 9 X * X
D9997     XXX 9 X # X
D9999     XXX 9 X # X
E0100 NU       X 56.18 X
E0100 RR       X 15.88 X
E0100 UE       X 44.84 X
E0105 NU       X 130.94 X
E0105 RR       X 23.66 X
E0105 UE       X 98.68 X
E0110 NU       X 175.87 X
E0110 RR       X 42.67 X
E0110 UE       X 155.15 X
E0111 NU       X 142.03 X
E0111 RR       X 22.47 X
E0111 UE       X 109.57 X
E0112 NU       X 98.68 X
E0112 RR       X 26.45 X
E0112 UE       X 75.30 X
E0113 NU       X 56.33 X
E0113 RR       X 13.74 X
E0113 UE       X 42.31 X
E0114 NU       X 125.78 X
E0114 RR       X 22.91 X
E0114 UE       X 95.11 X
E0116 NU       X 74.01 X
E0116 RR       X 14.38 X
E0116 UE       X 55.63 X
E0117 NU       X 427.58 X
E0117 RR       X 42.76 X
E0117 UE       X 320.66 X
E0118         X * X
E0130 NU       X 187.27 X
E0130 RR       X 44.87 X
E0130 UE       X 144.04 X
E0135 NU       X 212.62 X
E0135 RR       X 46.03 X
E0135 UE       X 159.03 X
E0140 NU       X 783.06 X
E0140 RR       X 78.28 X
E0140 UE       X 587.29 X
E0141 NU       X 307.43 X
E0141 RR       X 50.70 X
E0141 UE       X 230.57 X
E0143 NU       X 320.59 X
E0143 RR       X 57.60 X
E0143 UE       X 229.51 X
E0144         X # X
E0147 NU       X 919.94 X
E0147 RR       X 93.51 X
E0147 UE       X 699.04 X
E0148     XXX   X # X
E0149     XXX   X # X
E0153 NU       X 185.02 X
E0153 RR       X 20.84 X
E0153 UE       X 138.77 X
E0154 NU       X 182.05 X
E0154 RR       X 22.88 X
E0154 UE       X 138.86 X
E0155 NU       X 81.49 X
E0155 RR       X 10.30 X
E0155 UE       X 64.15 X
E0156 NU       X 70.46 X
E0156 RR       X 9.02 X
E0156 UE       X 52.90 X
E0157 NU       X 185.67 X
E0157 RR       X 23.93 X
E0157 UE       X 139.26 X
E0158 NU       X 85.83 X
E0158 RR       X 9.44 X
E0158 UE       X 64.79 X
E0159 NU       X 45.35 X
E0159 RR       X 4.58 X
E0159 UE       X 34.09 X
E0160 NU       X 78.82 X
E0160 RR       X 11.48 X
E0160 UE       X 66.10 X
E0161 NU       X 69.88 X
E0161 RR       X 9.52 X
E0161 UE       X 52.42 X
E0162 NU       X 388.48 X
E0162 RR       X 40.72 X
E0162 UE       X 301.32 X
E0163 NU       X 283.95 X
E0163 RR       X 65.17 X
E0163 UE       X 207.02 X
E0165         X 421.20 X
E0167 NU       X 27.23 X
E0167 RR       X 3.37 X
E0167 UE       X 23.57 X
E0168 NU       X 339.84 X
E0168 RR       X 34.15 X
E0168 UE       X 254.85 X
E0170 RR   XXX 9 X 323.02 X
E0171 RR   XXX 9 X 58.12 X
E0172         X # X
E0175 NU       X 150.06 X
E0175 RR       X 15.02 X
E0175 UE       X 110.48 X
E0181         X 851.41 X
E0182         X 698.16 X
E0184 NU       X 519.17 X
E0184 RR       X 65.51 X
E0184 UE       X 398.20 X
E0185 NU       X 728.43 X
E0185 RR       X 119.84 X
E0185 UE       X 654.66 X
E0186         X 541.01 X
E0187         X 619.26 X
E0188         X # X
E0189         X # X
E0190         X # X
E0191 NU       X 26.59 X
E0191 RR       X 2.71 X
E0191 UE       X 19.93 X
E0193         X 20,217.55 X
E0194         X 85,783.61 X
E0196         X 866.28 X
E0197 NU       X 590.86 X
E0197 RR       X 81.54 X
E0197 UE       X 519.00 X
E0198 NU       X 590.86 X
E0198 RR       X 61.22 X
E0198 UE       X 448.39 X
E0199 NU       X 85.47 X
E0199 RR       X 8.54 X
E0199 UE       X 64.11 X
E0200 NU       X 211.44 X
E0200 RR       X 28.69 X
E0200 UE       X 158.57 X
E0202         X 1,669.73 X
E0203         X * X
E0205 NU       X 439.92 X
E0205 RR       X 56.00 X
E0205 UE       X 329.91 X
E0210 NU       X 86.99 X
E0210 RR       X 8.21 X
E0210 UE       X 65.26 X
E0215 NU       X 188.90 X
E0215 RR       X 19.78 X
E0215 UE       X 141.66 X
E0217 NU       X 1,112.31 X
E0217 RR       X 123.85 X
E0217 UE       X 834.12 X
E0218         X # X
E0221 NU       X 4,759.03 X
E0221 RR       X 475.85 X
E0221 UE       X 3,569.27 X
E0225 NU       X 880.95 X
E0225 RR       X 86.80 X
E0225 UE       X 660.71 X
E0231         X # X
E0232         X # X
E0235         X 459.97 X
E0236 NU       X 1,043.24 X
E0236 RR       X 104.34 X
E0239 NU       X 1,199.50 X
E0239 RR       X 119.92 X
E0239 UE       X 899.70 X
E0240         X # X
E0241         X * X
E0242         X * X
E0243         X * X
E0244         X * X
E0245         X * X
E0246         X * X
E0247         X # X
E0248         X # X
E0249 NU       X 265.55 X
E0249 RR       X 29.23 X
E0249 UE       X 199.22 X
E0250         X 2,607.00 X
E0251         X 1,975.55 X
E0255         X 3,050.00 X
E0256         X 2,082.08 X
E0260         X 4,477.89 X
E0261         X 3,430.50 X
E0265         X 5,330.50 X
E0266         X 4,735.80 X
E0270         X # X
E0271 NU       X 567.41 X
E0271 RR       X 61.51 X
E0271 UE       X 462.52 X
E0272 NU       X 519.73 X
E0272 RR       X 56.33 X
E0272 UE       X 389.79 X
E0273         X # X
E0274         X # X
E0275 NU       X 40.78 X
E0275 RR       X 4.25 X
E0275 UE       X 30.61 X
E0276 NU       X 35.50 X
E0276 RR       X 4.16 X
E0276 UE       X 28.09 X
E0277         X 20,728.58 X
E0280 NU       X 98.68 X
E0280 RR       X 10.95 X
E0280 UE       X 74.02 X
E0290         X 1,993.19 X
E0291         X 1,447.61 X
E0292         X 2,161.88 X
E0293         X 1,907.32 X
E0294         X 3,484.83 X
E0295         X 3,395.62 X
E0296         X 4,378.40 X
E0297         X 3,751.85 X
E0300 NU       X 6,162.17 X
E0300 RR       X 616.23 X
E0300 UE       X 4,621.61 X
E0301 RR       X 1,024.76 X
E0302 RR       X 834.81 X
E0303 RR       X 633.71 X
E0304 RR       X 1,673.00 X
E0305         X 426.87 X
E0310 NU       X 440.03 X
E0310 RR       X 60.70 X
E0310 UE       X 333.01 X
E0315         X # X
E0316 RR       X 475.70 X
E0325 NU       X 26.99 X
E0325 RR       X 4.04 X
E0325 UE       X 17.83 X
E0326 NU       X 26.38 X
E0326 RR       X 3.19 X
E0326 UE       X 19.79 X
E0328           X * X
E0329           X * X
E0350         X # X
E0352         X * X
E0370         X # X
E0371         X 1,084.76 X
E0372         X 1,316.30 X
E0373         X 1,507.86 X
E0424         X 913.86 X
E0425         X * X
E0430         X * X
E0431         X 143.60 X
E0433 RR       X 91.43 X
E0434         X 143.60 X
E0435         X # X
E0439         X 913.86 X
E0440         X * X
E0441         X 646.10 X
E0442         X 646.10 X
E0443         X 85.32 X
E0444         X 85.32 X
E0445         X * X
E0446           X * X
E0447         X 85.81 X
E0455         X 5,987.06 X
E0457         X 1,336.60 X
E0459         X 1,356.87 X
E0462 RR       X 7,770.67 X
E0465 RR       X 1,614.79 X
E0466 RR       X 1,614.79 X
E0467 RR       X 1,771.70 X
E0470 RR       X 473.45 X
E0471 RR       X 1,184.93 X
E0472 RR       X 1,184.93 X
E0480         X 1,171.50 X
E0481         X # X
E0482         X 928.00 X
E0483 RR       X 2,358.68 X
E0484 NU       X 81.91 X
E0484 RR       X 8.18 X
E0484 UE       X 61.48 X
E0485     XXX 9 X # X
E0486     XXX 9 X # X
E0487           X # X
E0490         X # X
E0491         X 113.99 X
E0500         X 1,350.81 X
E0550         X 1,336.63 X
E0555         X 352.33 X
E0560 NU       X 388.77 X
E0560 RR       X 53.62 X
E0560 UE       X 291.55 X
E0561 NU       X 232.26 X
E0561 RR       X 23.21 X
E0561 UE       X 174.19 X
E0562 NU       X 653.87 X
E0562 RR       X 65.34 X
E0562 UE       X 490.40 X
E0565         X 1,626.97 X
E0570         X 526.38 X
E0572     XXX   X # X
E0574     XXX   X # X
E0575         X 252.40 X
E0580         X 405.27 X
E0585         X 935.15 X
E0600         X 1,220.96 X
E0601         X 2,725.95 X
E0602         X # X
E0603         X # X
E0604         X # X
E0605 NU       X 70.46 X
E0605 RR       X 7.08 X
E0605 UE       X 52.90 X
E0606         X 519.73 X
E0607 NU       X 507.47 X
E0607 RR       X 72.86 X
E0607 UE       X 375.80 X
E0610 NU       X 634.28 X
E0610 RR       X 66.91 X
E0610 UE       X 475.71 X
E0615 NU       X 1,124.10 X
E0615 RR       X 155.97 X
E0615 UE       X 843.09 X
E0616         X * X
E0617         X # X
E0618 RR       X 555.69 X
E0619         X # X
E0620 NU       X 1,968.93 X
E0620 RR       X 196.89 X
E0620 UE       X 1,476.68 X
E0621 NU       X 247.45 X
E0621 RR       X 24.70 X
E0621 UE       X 192.93 X
E0625         X # X
E0627 NU       X 881.86 X
E0627 RR       X 88.19 X
E0627 UE       X 661.37 X
E0629 NU       X 881.86 X
E0629 RR       X 88.19 X
E0629 UE       X 661.37 X
E0630         X 2,716.53 X
E0635         X 2,773.27 X
E0636         X # X
E0637 NU       X 4,569.56 X
E0637 RR       X 456.94 X
E0637 UE       X 3,427.10 X
E0638 NU       X 1,852.95 X
E0638 RR       X 185.30 X
E0638 UE       X 1,389.70 X
E0639         X # X
E0640         X # X
E0641         X * X
E0642         X * X
E0650 NU       X 1,884.74 X
E0650 RR       X 236.95 X
E0650 UE       X 1,224.29 X
E0651 NU       X 2,449.08 X
E0651 RR       X 244.97 X
E0651 UE       X 1,836.83 X
E0652 NU       X 13,972.19 X
E0652 RR       X 1,397.18 X
E0652 UE       X 9,004.25 X
E0655 NU       X 244.62 X
E0655 RR       X 33.79 X
E0655 UE       X 183.73 X
E0656           X # X
E0657           X # X
E0660 NU       X 387.62 X
E0660 RR       X 44.32 X
E0660 UE       X 290.70 X