2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

92136-92626

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CPT/HCPC Code
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Medicare Location
Global Surgery Indicator
Multiple Surgery Indicator
Prevailing Charge Amount
Fee Schedule Amount
Site of Service Amount
92136
  1 XXX 0 0 146.44 0
92136 26 1 XXX 0 0 51.14 0
92136 TC 1 XXX 0 0 95.35 0
92136   2 XXX 0 0 126.77 0
92136 26 2 XXX 0 0 47.26 0
92136 TC 2 XXX 0 0 79.47 0
92136   3 XXX 0 0 126.77 0
92136 26 3 XXX 0 0 47.26 0
92136 TC 3 XXX 0 0 79.47 0
92136   4 XXX 0 0 126.77 0
92136 26 4 XXX 0 0 47.26 0
92136 TC 4 XXX 0 0 79.47 0
92145   1 XXX 7 0 20.52 0
92145 26 1 XXX 7 0 11.44 0
92145 TC 1 XXX 7 0 9.08 0
92145   2 XXX 7 0 18.41 0
92145 26 2 XXX 7 0 10.68 0
92145 TC 2 XXX 7 0 7.73 0
92145   3 XXX 7 0 18.41 0
92145 26 3 XXX 7 0 10.68 0
92145 TC 3 XXX 7 0 7.73 0
92145   4 XXX 7 0 18.41 0
92145 26 4 XXX 7 0 10.68 0
92145 TC 4 XXX 7 0 7.73 0
92225   1 XXX 0 0 84.62 66.61
92225   2 XXX 0 0 107.02 84.35
92225   3 XXX 0 0 77.25 61.17
92225   4 XXX 0 0 78.95 62.46
92226   1 XXX 0 0 91.82 72.09
92226   2 XXX 0 0 77.85 61.40
92226   3 XXX 0 0 66.00 52.24
92226   4 XXX 0 0 69.00 54.41
92227   1 XXX 0 0 17.14 0
92227   2 XXX 0 0 15.01 0
92227   3 XXX 0 0 15.01 0
92227   4 XXX 0 0 15.01 0
92228   1 XXX 0 0 43.28 0
92228 26 1 XXX 0 0 24.63 0
92228 TC 1 XXX 0 0 18.64 0
92228   2 XXX 0 0 39.37 0
92228 26 2 XXX 0 0 23.05 0
92228 TC 2 XXX 0 0 16.32 0
92228   3 XXX 0 0 39.37 0
92228 26 3 XXX 0 0 23.05 0
92228 TC 3 XXX 0 0 16.32 0
92228   4 XXX 0 0 39.37 0
92228 26 4 XXX 0 0 23.05 0
92228 TC 4 XXX 0 0 16.32 0
92230   1 XXX 0 0 121.70 90.58
92230   2 XXX 0 0 121.52 90.67
92230   3 XXX 0 0 100.52 74.96
92230   4 XXX 0 0 145.17 108.47
92235   1 XXX 0 0 202.89 0
92235 26 1 XXX 0 0 128.33 0
92235 TC 1 XXX 0 0 85.52 0
92235   2 XXX 0 0 211.98 0
92235 26 2 XXX 0 0 134.42 0
92235 TC 2 XXX 0 0 83.98 0
92235   3 XXX 0 0 223.36 0
92235 26 3 XXX 0 0 143.57 0
92235 TC 3 XXX 0 0 77.55 0
92235   4 XXX 0 0 201.19 0
92235 26 4 XXX 0 0 128.89 0
92235 TC 4 XXX 0 0 76.32 0
92240   1 XXX 0 0 204.82 0
92240 26 1 XXX 0 0 122.27 0
92240 TC 1 XXX 0 0 82.54 0
92240   2 XXX 0 0 184.64 0
92240 26 2 XXX 0 0 114.55 0
92240 TC 2 XXX 0 0 70.12 0
92240   3 XXX 0 0 179.66 0
92240 26 3 XXX 0 0 111.47 0
92240 TC 3 XXX 0 0 68.26 0
92240   4 XXX 0 0 179.66 0
92240 26 4 XXX 0 0 111.47 0
92240 TC 4 XXX 0 0 68.26 0
92242   1 XXX 7 0 286.95 0
92242 26 1 XXX 7 0 68.75 0
92242 TC 1 XXX 7 0 218.20 0
92242   2 XXX 7 0 252.19 0
92242 26 2 XXX 7 0 63.91 0
92242 TC 2 XXX 7 0 188.27 0
92242   3 XXX 7 0 252.19 0
92242 26 3 XXX 7 0 63.91 0
92242 TC 3 XXX 7 0 188.27 0
92242   4 XXX 7 0 252.19 0
92242 26 4 XXX 7 0 63.91 0
92242 TC 4 XXX 7 0 188.27 0
92250   1 XXX 0 0 69.72 0
92250 26 1 XXX 0 0 55.24 0
92250 TC 1 XXX 0 0 14.47 0
92250   2 XXX 0 0 68.96 0
92250 26 2 XXX 0 0 54.68 0
92250 TC 2 XXX 0 0 14.24 0
92250   3 XXX 0 0 65.57 0
92250 26 3 XXX 0 0 52.42 0
92250 TC 3 XXX 0 0 13.16 0
92250   4 XXX 0 0 64.80 0
92250 26 4 XXX 0 0 51.83 0
92250 TC 4 XXX 0 0 13.00 0
92260   1 XXX 0 0 79.69 0
92260   2 XXX 0 0 85.80 0
92260   3 XXX 0 0 81.18 0
92260   4 XXX 0 0 74.29 0
92265   1 XXX 0 0 99.45 0
92265 26 1 XXX 0 0 89.81 0
92265 TC 1 XXX 0 0 19.61 0
92265   2 XXX 0 0 102.55 0
92265 26 2 XXX 0 0 93.03 0
92265 TC 2 XXX 0 0 19.23 0
92265   3 XXX 0 0 111.01 0
92265 26 3 XXX 0 0 102.32 0
92265 TC 3 XXX 0 0 17.59 0
92265   4 XXX 0 0 84.07 0
92265 26 4 XXX 0 0 66.77 0
92265 TC 4 XXX 0 0 17.29 0
92270   1 XXX 0 0 99.90 0
92270 26 1 XXX 0 0 78.53 0
92270 TC 1 XXX 0 0 25.86 0
92270   2 XXX 0 0 99.18 0
92270 26 2 XXX 0 0 78.18 0
92270 TC 2 XXX 0 0 25.42 0
92270   3 XXX 0 0 96.85 0
92270 26 3 XXX 0 0 76.89 0
92270 TC 3 XXX 0 0 23.43 0
92270   4 XXX 0 0 94.72 0
92270 26 4 XXX 0 0 75.16 0
92270 TC 4 XXX 0 0 23.07 0
92275   1 XXX 0 0 157.13 0
92275 26 1 XXX 0 0 124.20 0
92275 TC 1 XXX 0 0 32.90 0
92275   2 XXX 0 0 157.71 0
92275 26 2 XXX 0 0 122.98 0
92275 TC 2 XXX 0 0 32.38 0
92275   3 XXX 0 0 184.85 0
92275 26 3 XXX 0 0 144.70 0
92275 TC 3 XXX 0 0 30.00 0
92275   4 XXX 0 0 151.07 0
92275 26 4 XXX 0 0 118.53 0
92275 TC 4 XXX 0 0 29.47 0
92283     XXX 0 0 * 0
92284   1 XXX 0 0 89.79 0
92284 26 1 XXX 0 0 67.51 0
92284 TC 1 XXX 0 0 14.47 0
92284   2 XXX 0 0 89.73 0
92284 26 2 XXX 0 0 67.67 0
92284 TC 2 XXX 0 0 14.24 0
92284   3 XXX 0 0 85.38 0
92284 26 3 XXX 0 0 64.52 0
92284 TC 3 XXX 0 0 13.16 0
92284   4 XXX 0 0 87.27 0
92284 26 4 XXX 0 0 66.08 0
92284 TC 4 XXX 0 0 13.00 0
92285     XXX 0 0 * 0
92286   1 XXX 0 0 149.55 0
92286 26 1 XXX 0 0 111.03 0
92286 TC 1 XXX 0 0 32.90 0
92286   2 XXX 0 0 148.28 0
92286 26 2 XXX 0 0 110.17 0
92286 TC 2 XXX 0 0 32.38 0
92286   3 XXX 0 0 143.14 0
92286 26 3 XXX 0 0 106.55 0
92286 TC 3 XXX 0 0 30.00 0
92286   4 XXX 0 0 142.01 0
92286 26 4 XXX 0 0 105.74 0
92286 TC 4 XXX 0 0 29.47 0
92287     XXX 0 0 * 0
92310     XXX 9 0 * 0
92311     XXX 0 0 * 0
92312     XXX 0 0 * 0
92313     XXX 0 0 * 0
92314     XXX 9 0 * 0
92315     XXX 0 0 * 0
92316     XXX 0 0 * 0
92317     XXX 0 0 * 0
92325     XXX 0 0 * 0
92326     XXX 0 0 * 0
92340     XXX 9 0 * 0
92341     XXX 9 0 * 0
92342     XXX 9 0 * 0
92352     XXX 9 0 * 0
92353     XXX 9 0 * 0
92354     XXX 9 0 * 0
92355     XXX 9 0 * 0
92358     XXX 9 0 * 0
92370     XXX 9 0 * 0
92371     XXX 9 0 * 0
92499     XXX 0 0 * 0
92502     0 0 0 * 0
92504   1 XXX 0 0 36.84 26.64
92504   2 XXX 0 0 36.32 26.32
92504   3 XXX 0 0 34.14 24.71
92504   4 XXX 0 0 33.73 24.41
92507   1 XXX 0 0 69.01 56.52
92507   2 XXX 0 0 70.12 57.37
92507   3 XXX 0 0 66.64 54.58
92507   4 XXX 0 0 72.36 59.34
92508   1 XXX 0 0 36.84 0
92508   2 XXX 0 0 39.49 0
92508   3 XXX 0 0 36.59 0
92508   4 XXX 0 0 36.39 0
92511   1 0 0 0 119.42 91.56
92511   2 0 0 0 118.17 90.86
92511   3 0 0 0 113.01 86.55
92511   4 0 0 0 112.00 86.17
92512   1 XXX 0 0 87.43 0
92512   2 XXX 0 0 86.28 0
92512   3 XXX 0 0 81.41 0
92512   4 XXX 0 0 80.38 0
92516   1 XXX 0 0 97.06 75.67
92516   2 XXX 0 0 104.99 81.69
92516   3 XXX 0 0 90.96 70.92
92516   4 XXX 0 0 89.54 69.83
92520     XXX 0 0 * 0
92521   1 XXX 5 0 148.71 0
92521   2 XXX 5 0 137.14 0
92521   3 XXX 5 0 137.14 0
92521   4 XXX 5 0 137.14 0
92522   1 XXX 5 0 120.51 0
92522   2 XXX 5 0 111.61 0
92522   3 XXX 5 0 111.61 0
92522   4 XXX 5 0 111.61 0
92523   1 XXX 5 0 250.74 0
92523   2 XXX 5 0 231.49 0
92523   3 XXX 5 0 231.49 0
92523   4 XXX 5 0 231.49 0
92524   1 XXX 5 0 126.59 0
92524   2 XXX 5 0 116.42 0
92524   3 XXX 5 0 116.42 0
92524   4 XXX 5 0 116.42 0
92526   1 XXX 0 0 82.47 63.84
92526   2 XXX 0 0 79.22 61.32
92526   3 XXX 0 0 74.49 58.08
92526   4 XXX 0 0 73.40 57.32
92531     XXX 9 0 * 0
92532     XXX 9 0 * 0
92533     XXX 9 0 * 0
92534     XXX 9 0 * 0
92537   1 XXX 0 0 51.07 0
92537 26 1 XXX 0 0 39.94 0
92537 TC 1 XXX 0 0 11.12 0
92537   2 XXX 0 0 46.77 0
92537 26 2 XXX 0 0 37.30 0
92537 TC 2 XXX 0 0 9.47 0
92537   3 XXX 0 0 46.77 0
92537 26 3 XXX 0 0 37.30 0
92537 TC 3 XXX 0 0 9.47 0
92537   4 XXX 0 0 46.77 0
92537 26 4 XXX 0 0 37.30 0
92537 TC 4 XXX 0 0 9.47 0
92538   1 XXX 0 0 26.03 0
92538 26 1 XXX 0 0 19.96 0
92538 TC 1 XXX 0 0 6.07 0
92538   2 XXX 0 0 23.79 0
92538 26 2 XXX 0 0 18.64 0
92538 TC 2 XXX 0 0 5.13 0
92538   3 XXX 0 0 23.79 0
92538 26 3 XXX 0 0 18.64 0
92538 TC 3 XXX 0 0 5.13 0
92538   4 XXX 0 0 23.79 0
92538 26 4 XXX 0 0 18.64 0
92538 TC 4 XXX 0 0 5.13 0
92540   1 XXX 0 0 137.61 0
92540 26 1 XXX 0 0 112.42 0
92540 TC 1 XXX 0 0 25.20 0
92540   2 XXX 0 0 125.59 0
92540 26 2 XXX 0 0 104.49 0
92540 TC 2 XXX 0 0 21.09 0
92540   3 XXX 0 0 125.59 0
92540 26 3 XXX 0 0 104.49 0
92540 TC 3 XXX 0 0 21.09 0
92540   4 XXX 0 0 125.59 0
92540 26 4 XXX 0 0 104.49 0
92540 TC 4 XXX 0 0 21.09 0
92541   1 XXX 0 0 72.04 0
92541 26 1 XXX 0 0 60.06 0
92541 TC 1 XXX 0 0 19.61 0
92541   2 XXX 0 0 71.22 0
92541 26 2 XXX 0 0 59.43 0
92541 TC 2 XXX 0 0 19.23 0
92541   3 XXX 0 0 67.65 0
92541 26 3 XXX 0 0 56.84 0
92541 TC 3 XXX 0 0 17.59 0
92541   4 XXX 0 0 67.06 0
92541 26 4 XXX 0 0 66.94 0
92541 TC 4 XXX 0 0 17.29 0
92542   1 XXX 0 0 84.17 0
92542 26 1 XXX 0 0 74.45 0
92542 TC 1 XXX 0 0 23.16 0
92542   2 XXX 0 0 83.58 0
92542 26 2 XXX 0 0 74.10 0
92542 TC 2 XXX 0 0 22.67 0
92542   3 XXX 0 0 81.23 0
92542 26 3 XXX 0 0 54.40 0
92542 TC 3 XXX 0 0 20.54 0
92542   4 XXX 0 0 79.30 0
92542 26 4 XXX 0 0 53.69 0
92542 TC 4 XXX 0 0 20.21 0
92544   1 XXX 0 0 54.74 0
92544 26 1 XXX 0 0 43.58 0
92544 TC 1 XXX 0 0 18.01 0
92544   2 XXX 0 0 54.13 0
92544 26 2 XXX 0 0 43.22 0
92544 TC 2 XXX 0 0 17.70 0
92544   3 XXX 0 0 51.76 0
92544 26 3 XXX 0 0 41.74 0
92544 TC 3 XXX 0 0 16.10 0
92544   4 XXX 0 0 51.25 0
92544 26 4 XXX 0 0 41.23 0
92544 TC 4 XXX 0 0 15.86 0
92545   1 XXX 0 0 49.58 0
92545 26 1 XXX 0 0 * 0
92545 TC 1 XXX 0 0 18.01 0
92545   2 XXX 0 0 48.86 0
92545 26 2 XXX 0 0 * 0
92545 TC 2 XXX 0 0 17.70 0
92545   3 XXX 0 0 47.09 0
92545 26 3 XXX 0 0 * 0
92545 TC 3 XXX 0 0 16.10 0
92545   4 XXX 0 0 46.71 0
92545 26 4 XXX 0 0 * 0
92545 TC 4 XXX 0 0 15.86 0
92546   1 XXX 0 0 56.70 0
92546 26 1 XXX 0 0 46.25 0
92546 TC 1 XXX 0 0 20.40 0
92546   2 XXX 0 0 56.08 0
92546 26 2 XXX 0 0 45.84 0
92546 TC 2 XXX 0 0 20.03 0
92546   3 XXX 0 0 64.47 0
92546 26 3 XXX 0 0 46.21 0
92546 TC 3 XXX 0 0 18.30 0
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