2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

88334-90847

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CPT/HCPC Code
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Medicare Location
Global Surgery Indicator
Multiple Surgery Indicator
Prevailing Charge Amount
Fee Schedule Amount
Site of Service Amount
88334   1 XXX 0 0 74.11 0
88334 26 1 XXX 0 0 51.43 0
88334 TC 1 XXX 0 0 22.66 0
88334   2 XXX 0 0 65.45 0
88334 26 2 XXX 0 0 47.26 0
88334 TC 2 XXX 0 0 18.16 0
88334   3 XXX 0 0 65.45 0
88334 26 3 XXX 0 0 47.26 0
88334 TC 3 XXX 0 0 18.16 0
88334   4 XXX 0 0 65.45 0
88334 26 4 XXX 0 0 47.26 0
88334 TC 4 XXX 0 0 18.16 0
88341   1 ZZZ 0 0 88.07 0
88341 26 1 ZZZ 0 0 27.79 0
88341 TC 1 ZZZ 0 0 60.28 0
88341   2 ZZZ 0 0 77.52 0
88341 26 2 ZZZ 0 0 26.04 0
88341 TC 2 ZZZ 0 0 51.47 0
88341   3 ZZZ 0 0 77.52 0
88341 26 3 ZZZ 0 0 26.04 0
88341 TC 3 ZZZ 0 0 51.47 0
88341   4 ZZZ 0 0 77.52 0
88341 26 4 ZZZ 0 0 26.04 0
88341 TC 4 ZZZ 0 0 51.47 0
88342   1 XXX 0 0 139.12 0
88342 26 1 XXX 0 0 71.75 0
88342 TC 1 XXX 0 0 26.64 0
88342   2 XXX 0 0 131.09 0
88342 26 2 XXX 0 0 70.54 0
88342 TC 2 XXX 0 0 26.22 0
88342   3 XXX 0 0 135.86 0
88342 26 3 XXX 0 0 69.70 0
88342 TC 3 XXX 0 0 24.14 0
88342   4 XXX 0 0 113.72 0
88342 26 4 XXX 0 0 69.25 0
88342 TC 4 XXX 0 0 23.76 0
88344   1 XXX 0 0 152.92 0
88344 26 1 XXX 0 0 50.95 0
88344 TC 1 XXX 0 0 101.97 0
88344   2 XXX 0 0 134.91 0
88344 26 2 XXX 0 0 47.79 0
88344 TC 2 XXX 0 0 87.12 0
88344   3 XXX 0 0 134.91 0
88344 26 3 XXX 0 0 47.79 0
88344 TC 3 XXX 0 0 87.12 0
88344   4 XXX 0 0 134.91 0
88344 26 4 XXX 0 0 47.79 0
88344 TC 4 XXX 0 0 87.12 0
88346   1 XXX 0 0 118.32 0
88346 26 1 XXX 0 0 94.78 0
88346 TC 1 XXX 0 0 23.53 0
88346   2 XXX 0 0 100.98 0
88346 26 2 XXX 0 0 93.89 0
88346 TC 2 XXX 0 0 23.09 0
88346   3 XXX 0 0 91.89 0
88346 26 3 XXX 0 0 90.28 0
88346 TC 3 XXX 0 0 21.22 0
88346   4 XXX 0 0 94.95 0
88346 26 4 XXX 0 0 89.28 0
88346 TC 4 XXX 0 0 20.89 0
88347   1 XXX 0 0 105.83 0
88347 26 1 XXX 0 0 82.27 0
88347 TC 1 XXX 0 0 23.53 0
88347   2 XXX 0 0 104.68 0
88347 26 2 XXX 0 0 81.53 0
88347 TC 2 XXX 0 0 23.09 0
88347   3 XXX 0 0 99.87 0
88347 26 3 XXX 0 0 56.24 0
88347 TC 3 XXX 0 0 21.22 0
88347   4 XXX 0 0 98.69 0
88347 26 4 XXX 0 0 77.79 0
88347 TC 4 XXX 0 0 20.89 0
88348   1 XXX 0 0 521.58 0
88348 26 1 XXX 0 0 263.30 0
88348 TC 1 XXX 0 0 95.73 0
88348   2 XXX 0 0 314.69 0
88348 26 2 XXX 0 0 258.78 0
88348 TC 2 XXX 0 0 93.92 0
88348   3 XXX 0 0 296.31 0
88348 26 3 XXX 0 0 259.54 0
88348 TC 3 XXX 0 0 86.37 0
88348   4 XXX 0 0 292.44 0
88348 26 4 XXX 0 0 259.38 0
88348 TC 4 XXX 0 0 85.00 0
88350   1 ZZZ 0 0 91.58 0
88350 26 1 ZZZ 0 0 35.36 0
88350 TC 1 ZZZ 0 0 56.20 0
88350   2 ZZZ 0 0 81.24 0
88350 26 2 ZZZ 0 0 33.21 0
88350 TC 2 ZZZ 0 0 48.04 0
88350   3 ZZZ 0 0 81.24 0
88350 26 3 ZZZ 0 0 33.21 0
88350 TC 3 ZZZ 0 0 48.04 0
88350   4 ZZZ 0 0 81.24 0
88350 26 4 ZZZ 0 0 33.21 0
88350 TC 4 ZZZ 0 0 48.04 0
88355   1 XXX 0 0 299.88 0
88355 26 1 XXX 0 0 227.66 0
88355 TC 1 XXX 0 0 72.21 0
88355   2 XXX 0 0 296.11 0
88355 26 2 XXX 0 0 225.27 0
88355 TC 2 XXX 0 0 70.84 0
88355   3 XXX 0 0 280.45 0
88355 26 3 XXX 0 0 215.31 0
88355 TC 3 XXX 0 0 65.15 0
88355   4 XXX 0 0 339.37 0
88355 26 4 XXX 0 0 212.85 0
88355 TC 4 XXX 0 0 64.14 0
88356   1 XXX 0 0 471.06 0
88356 26 1 XXX 0 0 361.24 0
88356 TC 1 XXX 0 0 109.81 0
88356   2 XXX 0 0 465.41 0
88356 26 2 XXX 0 0 357.55 0
88356 TC 2 XXX 0 0 107.83 0
88356   3 XXX 0 0 441.80 0
88356 26 3 XXX 0 0 342.27 0
88356 TC 3 XXX 0 0 99.45 0
88356   4 XXX 0 0 436.34 0
88356 26 4 XXX 0 0 338.44 0
88356 TC 4 XXX 0 0 97.89 0
88358     XXX 0 0 * 0
88360   1 XXX 0 0 192.04 0
88360 26 1 XXX 0 0 105.53 0
88360 TC 1 XXX 0 0 86.51 0
88360   2 XXX 0 0 168.55 0
88360 26 2 XXX 0 0 96.83 0
88360 TC 2 XXX 0 0 71.74 0
88360   3 XXX 0 0 168.55 0
88360 26 3 XXX 0 0 96.83 0
88360 TC 3 XXX 0 0 71.74 0
88360   4 XXX 0 0 168.55 0
88360 26 4 XXX 0 0 96.83 0
88360 TC 4 XXX 0 0 71.74 0
88361   1 XXX 0 0 254.29 0
88361 26 1 XXX 0 0 98.91 0
88361 TC 1 XXX 0 0 155.39 0
88361   2 XXX 0 0 219.21 0
88361 26 2 XXX 0 0 88.77 0
88361 TC 2 XXX 0 0 130.44 0
88361   3 XXX 0 0 219.21 0
88361 26 3 XXX 0 0 88.77 0
88361 TC 3 XXX 0 0 130.44 0
88361   4 XXX 0 0 219.21 0
88361 26 4 XXX 0 0 88.77 0
88361 TC 4 XXX 0 0 130.44 0
88362     XXX 0 0 * 0
88363   1 XXX 0 0 55.24 24.42
88363   2 XXX 0 0 50.11 22.88
88363   3 XXX 0 0 50.11 22.88
88363   4 XXX 0 0 50.11 22.88
88364   1 ZZZ 0 0 127.56 0
88364 26 1 ZZZ 0 0 34.58 0
88364 TC 1 ZZZ 0 0 92.98 0
88364   2 ZZZ 0 0 111.88 0
88364 26 2 ZZZ 0 0 32.46 0
88364 TC 2 ZZZ 0 0 79.43 0
88364   3 ZZZ 0 0 111.88 0
88364 26 3 ZZZ 0 0 32.46 0
88364 TC 3 ZZZ 0 0 79.43 0
88364   4 ZZZ 0 0 111.88 0
88364 26 4 ZZZ 0 0 32.46 0
88364 TC 4 ZZZ 0 0 79.43 0
88365   1 XXX 0 0 138.31 0
88365 26 1 XXX 0 0 106.96 0
88365 TC 1 XXX 0 0 31.37 0
88365   2 XXX 0 0 141.29 0
88365 26 2 XXX 0 0 112.29 0
88365 TC 2 XXX 0 0 30.81 0
88365   3 XXX 0 0 129.99 0
88365 26 3 XXX 0 0 101.46 0
88365 TC 3 XXX 0 0 28.53 0
88365   4 XXX 0 0 128.39 0
88365 26 4 XXX 0 0 100.38 0
88365 TC 4 XXX 0 0 28.06 0
88366   1 XXX 0 0 194.25 0
88366 26 1 XXX 0 0 79.94 0
88366 TC 1 XXX 0 0 114.32 0
88366   2 XXX 0 0 172.82 0
88366 26 2 XXX 0 0 75.16 0
88366 TC 2 XXX 0 0 97.65 0
88366   3 XXX 0 0 172.82 0
88366 26 3 XXX 0 0 75.16 0
88366 TC 3 XXX 0 0 97.65 0
88366   4 XXX 0 0 172.82 0
88366 26 4 XXX 0 0 75.16 0
88366 TC 4 XXX 0 0 97.65 0
88367   1 XXX 0 0 368.18 0
88367 26 1 XXX 0 0 122.72 0
88367 TC 1 XXX 0 0 245.40 0
88367   2 XXX 0 0 316.44 0
88367 26 2 XXX 0 0 112.99 0
88367 TC 2 XXX 0 0 203.45 0
88367   3 XXX 0 0 316.44 0
88367 26 3 XXX 0 0 112.99 0
88367 TC 3 XXX 0 0 203.45 0
88367   4 XXX 0 0 316.44 0
88367 26 4 XXX 0 0 112.99 0
88367 TC 4 XXX 0 0 203.45 0
88368   1 XXX 0 0 333.32 0
88368 26 1 XXX 0 0 133.03 0
88368 TC 1 XXX 0 0 200.31 0
88368   2 XXX 0 0 288.32 0
88368 26 2 XXX 0 0 122.50 0
88368 TC 2 XXX 0 0 165.80 0
88368   3 XXX 0 0 288.32 0
88368 26 3 XXX 0 0 122.50 0
88368 TC 3 XXX 0 0 165.80 0
88368   4 XXX 0 0 288.32 0
88368 26 4 XXX 0 0 122.50 0
88368 TC 4 XXX 0 0 165.80 0
88369   1 ZZZ 0 0 96.27 0
88369 26 1 ZZZ 0 0 31.72 0
88369 TC 1 ZZZ 0 0 64.55 0
88369   2 ZZZ 0 0 85.14 0
88369 26 2 ZZZ 0 0 30.02 0
88369 TC 2 ZZZ 0 0 55.11 0
88369   3 ZZZ 0 0 85.14 0
88369 26 3 ZZZ 0 0 30.02 0
88369 TC 3 ZZZ 0 0 55.11 0
88369   4 ZZZ 0 0 85.14 0
88369 26 4 ZZZ 0 0 30.02 0
88369 TC 4 ZZZ 0 0 55.11 0
88371     XXX 9 0 * 0
88372     XXX 9 0 * 0
88373   1 ZZZ 0 0 78.54 0
88373 26 1 ZZZ 0 0 26.81 0
88373 TC 1 ZZZ 0 0 51.74 0
88373   2 ZZZ 0 0 69.44 0
88373 26 2 ZZZ 0 0 25.27 0
88373 TC 2 ZZZ 0 0 44.19 0
88373   3 ZZZ 0 0 69.44 0
88373 26 3 ZZZ 0 0 25.27 0
88373 TC 3 ZZZ 0 0 44.19 0
88373   4 ZZZ 0 0 69.44 0
88373 26 4 ZZZ 0 0 25.27 0
88373 TC 4 ZZZ 0 0 44.19 0
88374   1 XXX 0 0 269.09 0
88374 26 1 XXX 0 0 57.13 0
88374 TC 1 XXX 0 0 211.95 0
88374   2 XXX 0 0 235.05 0
88374 26 2 XXX 0 0 53.95 0
88374 TC 2 XXX 0 0 181.10 0
88374   3 XXX 0 0 235.05 0
88374 26 3 XXX 0 0 53.95 0
88374 TC 3 XXX 0 0 181.10 0
88374   4 XXX 0 0 235.05 0
88374 26 4 XXX 0 0 53.95 0
88374 TC 4 XXX 0 0 181.10 0
88375     YYY 0 0 * 0
88377   1 XXX 0 0 280.05 0
88377 26 1 XXX 0 0 82.79 0
88377 TC 1 XXX 0 0 197.26 0
88377   2 XXX 0 0 247.05 0
88377 26 2 XXX 0 0 78.49 0
88377 TC 2 XXX 0 0 168.55 0
88377   3 XXX 0 0 247.05 0
88377 26 3 XXX 0 0 78.49 0
88377 TC 3 XXX 0 0 168.55 0
88377   4 XXX 0 0 247.05 0
88377 26 4 XXX 0 0 78.49 0
88377 TC 4 XXX 0 0 168.55 0
88380     XXX 0 0 * 0
88381   1 XXX 0 0 333.43 0
88381 26 1 XXX 0 0 81.89 0
88381 TC 1 XXX 0 0 251.53 0
88381   2 XXX 0 0 284.20 0
88381 26 2 XXX 0 0 75.88 0
88381 TC 2 XXX 0 0 208.29 0
88381   3 XXX 0 0 284.20 0
88381 26 3 XXX 0 0 75.88 0
88381 TC 3 XXX 0 0 208.29 0
88381   4 XXX 0 0 284.20 0
88381 26 4 XXX 0 0 75.88 0
88381 TC 4 XXX 0 0 208.29 0
88387   1 XXX 0 0 57.13 0
88387 26 1 XXX 0 0 44.96 0
88387 TC 1 XXX 0 0 12.20 0
88387   2 XXX 0 0 52.09 0
88387 26 2 XXX 0 0 41.94 0
88387 TC 2 XXX 0 0 10.14 0
88387   3 XXX 0 0 52.09 0
88387 26 3 XXX 0 0 41.94 0
88387 TC 3 XXX 0 0 10.14 0
88387   4 XXX 0 0 52.09 0
88387 26 4 XXX 0 0 41.94 0
88387 TC 4 XXX 0 0 10.14 0
88388   1 XXX 0 0 33.96 0
88388 26 1 XXX 0 0 27.73 0
88388 TC 1 XXX 0 0 6.22 0
88388   2 XXX 0 0 31.38 0
88388 26 2 XXX 0 0 26.29 0
88388 TC 2 XXX 0 0 5.10 0
88388   3 XXX 0 0 31.38 0
88388 26 3 XXX 0 0 26.29 0
88388 TC 3 XXX 0 0 5.10 0
88388   4 XXX 0 0 31.38 0
88388 26 4 XXX 0 0 26.29 0
88388 TC 4 XXX 0 0 5.10 0
88399     XXX 0 0 * 0
88720     XXX 9 0 10.15 0
88738     XXX 9 0 9.84 0
88740     XXX 9 0 10.15 0
88741     XXX 9 0 10.15 0
88749     XXX 9 0 * 0
89049   1 XXX 0 0 305.72 101.46
89049   2 XXX 0 0 262.05 95.15
89049   3 XXX 0 0 262.05 95.15
89049   4 XXX 0 0 262.05 95.15
89050     XXX 9 0 17.27 17.87
89051     XXX 9 0 19.21 19.85
89055     XXX 9 0 10.24 0
89060     XXX 9 0 25.15 25.98
89060 26 1 XXX 9 0 45.82 0
89060 26 2 XXX 9 0 45.38 0
89060 26 3 XXX 9 0 43.46 0
89060 26 4 XXX 9 0 43.02 0
89125     XXX 9 0 15.18 15.64
89160     XXX 9 0 12.90 13.30
89190     XXX 9 0 16.56 17.12
89220     XXX 0 0 * 0
89230     XXX 0 0 * 0
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