2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

84681-87400

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
84681     XXX 9 0 7257 7498
84702     XXX 9 0 4457 4609
84703     XXX 9 0 2600 2689
84704     XXX 9 0 2908 0
84830     XXX 9 0 0 0
84999     XXX 9 0 0 0
85002     XXX 9 0 1546 1599
85004     XXX 9 0 1550 0
85007     XXX 9 0 1203 1243
85008     XXX 9 0 1203 1243
85009     XXX 9 0 1300 1340
85013     XXX 9 0 825 854
85014     XXX 9 0 823 849
85018     XXX 9 0 823 849
85025     XXX 9 0 2691 2779
85027     XXX 9 0 1957 2023
85032     XXX 9 0 1030 0
85041     XXX 9 0 1049 1085
85044     XXX 9 0 1497 1550
85045     XXX 9 0 1399 1444
85046     XXX 9 0 1524 1573
85048     XXX 9 0 876 905
85049     XXX 9 0 1070 0
85055     XXX 9 0 6282 0
85060   1 XXX 0 0 5739 0
85060   2 XXX 0 0 5723 0
85060   3 XXX 0 0 5526 0
85060   4 XXX 0 0 5322 0
85097   1 XXX 0 0 10393 0
85097   2 XXX 0 0 10330 0
85097   3 XXX 0 0 9991 0
85097   4 XXX 0 0 9833 0
85130     XXX 9 0 0 0
85170     XXX 9 0 1229 1266
85175     XXX 9 0 1583 1638
85210     XXX 9 0 1774 1831
85220     XXX 9 0 5969 6164
85230     XXX 9 0 5882 6085
85240     XXX 9 0 6078 6282
85244     XXX 9 0 6948 7177
85245     XXX 9 0 8005 8265
85246     XXX 9 0 8005 8265
85247     XXX 9 0 8005 8265
85250     XXX 9 0 6391 6604
85260     XXX 9 0 6249 6457
85270     XXX 9 0 6249 6457
85280     XXX 9 0 6142 6350
85290     XXX 9 0 2485 2569
85291     XXX 9 0 2485 2569
85292     XXX 9 0 6608 6827
85293     XXX 9 0 6608 6827
85300     XXX 9 0 2689 2777
85301     XXX 9 0 3770 3892
85302     XXX 9 0 4195 4335
85303     XXX 9 0 4826 4985
85305     XXX 9 0 4047 4184
85306     XXX 9 0 5346 5523
85307     XXX 9 0 3809 3939
85335     XXX 9 0 1774 1831
85337     XXX 9 0 0 0
85345     XXX 9 0 1497 1550
85347     XXX 9 0 1430 1476
85348     XXX 9 0 1300 1340
85360     XXX 9 0 2316 2394
85362     XXX 9 0 2374 2454
85366     XXX 9 0 3005 3100
85370     XXX 9 0 2487 2572
85378     XXX 9 0 2487 2572
85379     XXX 9 0 2487 2572
85380     XXX 9 0 1942 0
85384     XXX 9 0 3069 3169
85385     XXX 9 0 3069 3169
85390     XXX 9 0 1797 1862
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85390 26 4 XXX 9 0 4302 0
85396   1 XXX 0 0 3887 0
85396   2 XXX 0 0 3506 0
85396   3 XXX 0 0 3506 0
85396   4 XXX 0 0 3506 0
85397     XXX 9 0 4640 0
85400     XXX 9 0 2973 3077
85410     XXX 9 0 2691 2779
85415     XXX 9 0 4463 4613
85420     XXX 9 0 2279 2358
85421     XXX 9 0 3556 3674
85441     XXX 9 0 1470 1521
85445     XXX 9 0 1774 1831
85460     XXX 9 0 2691 2779
85461     XXX 9 0 2488 2573
85475     XXX 9 0 2914 3011
85520     XXX 9 0 1774 1831
85525     XXX 9 0 4138 4275
85530     XXX 9 0 3143 3246
85536     XXX 9 0 1609 1666
85540     XXX 9 0 2882 2974
85547     XXX 9 0 2689 2777
85549     XXX 9 0 4457 4609
85555     XXX 9 0 1602 1651
85557     XXX 9 0 4661 4816
85576     XXX 9 0 7496 7743
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85597     XXX 9 0 5868 6061
85598     XXX 9 0 3414 0
85610     XXX 9 0 1374 1420
85611     XXX 9 0 1372 1419
85612     XXX 9 0 2973 3077
85613     XXX 9 0 2973 3077
85635     XXX 9 0 2148 2218
85651     XXX 9 0 1233 1273
85652     XXX 9 0 1084 1118
85660     XXX 9 0 1576 1629
85670     XXX 9 0 1947 2013
85675     XXX 9 0 2392 2471
85705     XXX 9 0 2614 2700
85730     XXX 9 0 2092 2160
85732     XXX 9 0 1969 2035
85810     XXX 9 0 4174 4313
85999     XXX 9 0 0 0
86000     XXX 9 0 2402 2481
86001     XXX 9 0 1301 1341
86003     XXX 9 0 3200 3310
86005     XXX 9 0 0 0
86008         0 2502 0
86021     XXX 9 0 2690 2778
86022     XXX 9 0 2690 2778
86023     XXX 9 0 3747 3877
86038     XXX 9 0 4209 4346
86039     XXX 9 0 3886 4017
86060     XXX 9 0 2543 2631
86063     XXX 9 0 2017 2088
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86077   2 XXX 0 0 8011 0
86077   3 XXX 0 0 7896 0
86077   4 XXX 0 0 7873 0
86078   1 XXX 0 0 10922 0
86078   2 XXX 0 0 11363 0
86078   3 XXX 0 0 11497 0
86078   4 XXX 0 0 11546 0
86079   1 XXX 0 0 5954 0
86079   2 XXX 0 0 5827 0
86079   3 XXX 0 0 9536 0
86079   4 XXX 0 0 5308 0
86140     XXX 9 0 1799 1864
86141     XXX 9 0 3133 3238
86146     XXX 9 0 6327 6538
86147     XXX 9 0 9068 9373
86148     XXX 9 0 0 0
86152     XXX 9 0 0 0
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86153 26 2 XXX 0 0 4158 0
86153 26 3 XXX 0 0 4158 0
86153 26 4 XXX 0 0 4158 0
86155     XXX 9 0 4020 4153
86156     XXX 9 0 1961 2029
86157     XXX 9 0 2662 2752
86160     XXX 9 0 4390 4538
86161     XXX 9 0 4390 4538
86162     XXX 9 0 6965 7199
86171     XXX 9 0 2689 2777
86200     XXX 9 0 2812 0
86215     XXX 9 0 4598 4750
86225     XXX 9 0 4802 4964
86226     XXX 9 0 4223 4362
86235     XXX 9 0 6141 6348
86255     XXX 9 0 4132 4270
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86256     XXX 9 0 2689 2777
86256 26 1 XXX 9 0 4582 0
86256 26 2 XXX 9 0 4538 0
86256 26 3 XXX 9 0 4346 0
86256 26 4 XXX 9 0 4302 0
86277     XXX 9 0 5492 5671
86280     XXX 9 0 2870 2966
86294     XXX 9 0 0 0
86300     XXX 9 0 5175 5348
86301     XXX 9 0 5175 5348
86304     XXX 9 0 5175 5348
86305     XXX 9 0 4085 0
86308     XXX 9 0 1801 1866
86309     XXX 9 0 2261 2335
86310     XXX 9 0 2543 2631
86316     XXX 9 0 7297 7540
86317     XXX 9 0 5231 5404
86318     XXX 9 0 5346 5523
86320     XXX 9 0 7707 7963
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86325     XXX 9 0 7797 8058
86325 26 1 XXX 9 0 4582 0
86325 26 2 XXX 9 0 4538 0
86325 26 3 XXX 9 0 4346 0
86325 26 4 XXX 9 0 4302 0
86327     XXX 9 0 7913 8177
86327 26 1 XXX 9 0 4582 0
86327 26 2 XXX 9 0 4538 0
86327 26 3 XXX 9 0 4346 0
86327 26 4 XXX 9 0 4302 0
86329     XXX 9 0 4909 5077
86331     XXX 9 0 4132 4270
86332     XXX 9 0 8518 8803
86334     XXX 9 0 7796 8057
86334 26 1 XXX 9 0 4582 0
86334 26 2 XXX 9 0 4538 0
86334 26 3 XXX 9 0 4346 0
86334 26 4 XXX 9 0 4302 0
86335     XXX 9 0 6634 0
86335 26 1 XXX 9 0 3340 0
86335 26 2 XXX 9 0 3102 0
86335 26 3 XXX 9 0 3102 0
86335 26 4 XXX 9 0 3102 0
86336     XXX 9 0 0 0
86337     XXX 9 0 4282 4430
86340     XXX 9 0 5093 5261
86341     XXX 9 0 8215 8489
86343     XXX 9 0 0 0
86344     XXX 9 0 0 0
86352     XXX 9 0 13328 0
86353     XXX 9 0 17100 17670
86355     XXX 9 0 8192 0
86356     XXX 9 0 5365 0
86357     XXX 9 0 8192 0
86359     XXX 9 0 11734 12126
86360     XXX 9 0 13409 13856
86361     XXX 9 0 16430 16980
86367     XXX 9 0 8192 0
86376     XXX 9 0 5110 5281
86382     XXX 9 0 0 0
86384     XXX 9 0 0 0
86386     XXX 9 0 2948 0
86403     XXX 9 0 3747 3877
86406     XXX 9 0 3280 3390
86430     XXX 9 0 1947 2013
86431     XXX 9 0 1947 2013
86480     XXX 9 0 13464 0
86481     XXX 9 0 11772 0
86485     XXX 0 0 935 0
86486   1 XXX 0 0 946 0
86486   2 XXX 0 0 751 0
86486   3 XXX 0 0 751 0
86486   4 XXX 0 0 751 0
86490   1 XXX 0 0 2431 0
86490   2 XXX 0 0 2388 0
86490   3 XXX 0 0 2196 0
86490   4 XXX 0 0 2160 0
86510   1 XXX 0 0 2586 0
86510   2 XXX 0 0 2542 0
86510   3 XXX 0 0 2343 0
86510   4 XXX 0 0 2307 0
86580   1 XXX 0 0 2120 0
86580   2 XXX 0 0 2081 0
86580   3 XXX 0 0 1903 0
86580   4 XXX 0 0 1875 0
86590     XXX 9 0 3752 3881
86592     XXX 9 0 1487 1533
86593     XXX 9 0 1536 1589
86602     XXX 9 0 0 0
86603     XXX 9 0 4491 4640
86606     XXX 9 0 5247 5422
86609     XXX 9 0 4494 4645
86611     XXX 9 0 2531 2614
86612     XXX 9 0 4602 4756
86615     XXX 9 0 4602 4756
86617     XXX 9 0 5479 5664
86618     XXX 9 0 5941 6141
86619     XXX 9 0 0 0
86622     XXX 9 0 2515 2598
86625     XXX 9 0 4584 4743
86628     XXX 9 0 4316 4462
86631     XXX 9 0 2689 2777
86632     XXX 9 0 4498 4650
86635     XXX 9 0 4056 4192
86638     XXX 9 0 4401 4547
86641     XXX 9 0 5124 5294
86644     XXX 9 0 5005 5172
86645     XXX 9 0 6111 6320
86648     XXX 9 0 5413 5592
86651     XXX 9 0 4602 4756
86652     XXX 9 0 4602 4756
86653     XXX 9 0 4602 4756
86654     XXX 9 0 4602 4756
86658     XXX 9 0 0 0
86663     XXX 9 0 4602 4756
86664     XXX 9 0 5413 5592
86665     XXX 9 0 6326 6538
86666     XXX 9 0 2531 2614
86668     XXX 9 0 3630 3747
86671     XXX 9 0 4494 4645
86674     XXX 9 0 5069 5241
86677     XXX 9 0 5192 5365
86682     XXX 9 0 0 0
86684     XXX 9 0 5346 5523
86687     XXX 9 0 2925 3023
86688     XXX 9 0 3246 3354
86689     XXX 9 0 6516 6732
86692     XXX 9 0 5868 6061
86694     XXX 9 0 5005 5172
86695     XXX 9 0 4602 4756
86696     XXX 9 0 4816 4974
86698     XXX 9 0 4401 4547
86701     XXX 9 0 3098 3203
86702     XXX 9 0 3246 3354
86703     XXX 9 0 4930 5094
86704     XXX 9 0 3442 0
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86707     XXX 9 0 3300 0
86708     XXX 9 0 3535 0
86709     XXX 9 0 3212 0
86710     XXX 9 0 0 0
86711     XXX 9 0 2498 0
86713     XXX 9 0 5256 5436
86717     XXX 9 0 0 0
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86723     XXX 9 0 0 0
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86750     XXX 9 0 0 0
86753     XXX 9 0 0 0
86756     XXX 9 0 4491 4640
86757     XXX 9 0 4816 4974
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