2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

77789-78261

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Medicare Location
Global Surgery Indicator
Multiple Surgery Indicator
Prevailing Charge Amount
Fee Schedule Amount
Site of Service Amount
77789   1 90 0 0 175.53 0
77789 26 1 90 0 0 140.30 0
77789 TC 1 90 0 0 37.26 0
77789   2 90 0 0 174.85 0
77789 26 2 90 0 0 139.90 0
77789 TC 2 90 0 0 36.59 0
77789   3 90 0 0 166.83 0
77789 26 3 90 0 0 133.87 0
77789 TC 3 90 0 0 33.62 0
77789   4 90 0 0 162.53 0
77789 26 4 90 0 0 130.39 0
77789 TC 4 90 0 0 33.17 0
77790   1 XXX 0 0 177.65 0
77790 26 1 XXX 0 0 140.30 0
77790 TC 1 XXX 0 0 41.96 0
77790   2 XXX 0 0 176.94 0
77790 26 2 XXX 0 0 139.90 0
77790 TC 2 XXX 0 0 41.19 0
77790   3 XXX 0 0 168.82 0
77790 26 3 XXX 0 0 134.22 0
77790 TC 3 XXX 0 0 38.03 0
77790   4 XXX 0 0 164.44 0
77790 26 4 XXX 0 0 132.52 0
77790 TC 4 XXX 0 0 37.43 0
77799     XXX 0 0 * 0
78012   1 XXX 0 0 111.09 0
78012 26 1 XXX 0 0 12.15 0
78012 TC 1 XXX 0 0 98.94 0
78012   2 XXX 0 0 96.57 0
78012 26 2 XXX 0 0 11.38 0
78012 TC 2 XXX 0 0 85.17 0
78012   3 XXX 0 0 96.57 0
78012 26 3 XXX 0 0 11.38 0
78012 TC 3 XXX 0 0 85.17 0
78012   4 XXX 0 0 96.57 0
78012 26 4 XXX 0 0 11.38 0
78012 TC 4 XXX 0 0 85.17 0
78013   1 XXX 0 0 224.22 0
78013 26 1 XXX 0 0 23.18 0
78013 TC 1 XXX 0 0 201.06 0
78013   2 XXX 0 0 194.96 0
78013 26 2 XXX 0 0 21.86 0
78013 TC 2 XXX 0 0 173.10 0
78013   3 XXX 0 0 194.96 0
78013 26 3 XXX 0 0 21.86 0
78013 TC 3 XXX 0 0 173.10 0
78013   4 XXX 0 0 194.96 0
78013 26 4 XXX 0 0 21.86 0
78013 TC 4 XXX 0 0 173.10 0
78014   1 XXX 0 0 324.76 0
78014 26 1 XXX 0 0 31.58 0
78014 TC 1 XXX 0 0 293.16 0
78014   2 XXX 0 0 281.98 0
78014 26 2 XXX 0 0 29.59 0
78014 TC 2 XXX 0 0 252.39 0
78014   3 XXX 0 0 281.98 0
78014 26 3 XXX 0 0 29.59 0
78014 TC 3 XXX 0 0 252.39 0
78014   4 XXX 0 0 281.98 0
78014 26 4 XXX 0 0 29.59 0
78014 TC 4 XXX 0 0 252.39 0
78015   1 XXX 0 0 296.89 0
78015 26 1 XXX 0 0 95.44 0
78015 TC 1 XXX 0 0 213.36 0
78015   2 XXX 0 0 291.97 0
78015 26 2 XXX 0 0 95.02 0
78015 TC 2 XXX 0 0 209.54 0
78015   3 XXX 0 0 271.33 0
78015 26 3 XXX 0 0 92.38 0
78015 TC 3 XXX 0 0 193.19 0
78015   4 XXX 0 0 267.37 0
78015 26 4 XXX 0 0 91.39 0
78015 TC 4 XXX 0 0 190.11 0
78016   1 XXX 0 0 390.24 0
78016 26 1 XXX 0 0 102.93 0
78016 TC 1 XXX 0 0 288.28 0
78016   2 XXX 0 0 383.75 0
78016 26 2 XXX 0 0 105.62 0
78016 TC 2 XXX 0 0 283.13 0
78016   3 XXX 0 0 356.58 0
78016 26 3 XXX 0 0 106.68 0
78016 TC 3 XXX 0 0 261.18 0
78016   4 XXX 0 0 351.38 0
78016 26 4 XXX 0 0 104.48 0
78016 TC 4 XXX 0 0 257.04 0
78018   1 XXX 0 0 565.17 0
78018 26 1 XXX 0 0 116.05 0
78018 TC 1 XXX 0 0 449.16 0
78018   2 XXX 0 0 555.64 0
78018 26 2 XXX 0 0 114.64 0
78018 TC 2 XXX 0 0 440.99 0
78018   3 XXX 0 0 515.75 0
78018 26 3 XXX 0 0 116.06 0
78018 TC 3 XXX 0 0 406.77 0
78018   4 XXX 0 0 508.08 0
78018 26 4 XXX 0 0 113.72 0
78018 TC 4 XXX 0 0 400.34 0
78020   1 ZZZ 0 0 61.36 0
78020   2 ZZZ 0 0 54.95 0
78020   3 ZZZ 0 0 54.95 0
78020   4 ZZZ 0 0 54.95 0
78070   1 XXX 0 0 213.78 0
78070 26 1 XXX 0 0 63.54 0
78070 TC 1 XXX 0 0 150.23 0
78070   2 XXX 0 0 210.22 0
78070 26 2 XXX 0 0 62.72 0
78070 TC 2 XXX 0 0 147.47 0
78070   3 XXX 0 0 195.44 0
78070 26 3 XXX 0 0 59.34 0
78070 TC 3 XXX 0 0 136.11 0
78070   4 XXX 0 0 192.64 0
78070 26 4 XXX 0 0 58.71 0
78070 TC 4 XXX 0 0 133.92 0
78071   1 XXX 0 0 483.31 0
78071 26 1 XXX 0 0 74.64 0
78071 TC 1 XXX 0 0 408.67 0
78071   2 XXX 0 0 422.09 0
78071 26 2 XXX 0 0 70.12 0
78071 TC 2 XXX 0 0 351.97 0
78071   3 XXX 0 0 422.09 0
78071 26 3 XXX 0 0 70.12 0
78071 TC 3 XXX 0 0 351.97 0
78071   4 XXX 0 0 422.09 0
78071 26 4 XXX 0 0 70.12 0
78071 TC 4 XXX 0 0 351.97 0
78072 26 1 YYY 0 0 102.72 0
78072 26 2 YYY 0 0 96.61 0
78072 26 3 YYY 0 0 96.61 0
78072 26 4 YYY 0 0 96.61 0
78075   1 XXX 0 0 540.47 0
78075 26 1 XXX 0 0 134.27 0
78075 TC 1 XXX 0 0 449.16 0
78075   2 XXX 0 0 531.24 0
78075 26 2 XXX 0 0 133.92 0
78075 TC 2 XXX 0 0 440.99 0
78075   3 XXX 0 0 492.40 0
78075 26 3 XXX 0 0 131.08 0
78075 TC 3 XXX 0 0 406.77 0
78075   4 XXX 0 0 485.03 0
78075 26 4 XXX 0 0 130.02 0
78075 TC 4 XXX 0 0 400.34 0
78099     XXX 0 0 * 0
78102   1 XXX 0 0 294.04 0
78102 26 1 XXX 0 0 86.14 0
78102 TC 1 XXX 0 0 169.05 0
78102   2 XXX 0 0 283.84 0
78102 26 2 XXX 0 0 85.79 0
78102 TC 2 XXX 0 0 165.98 0
78102   3 XXX 0 0 279.11 0
78102 26 3 XXX 0 0 83.71 0
78102 TC 3 XXX 0 0 152.92 0
78102   4 XXX 0 0 286.30 0
78102 26 4 XXX 0 0 82.88 0
78102 TC 4 XXX 0 0 150.52 0
78103   1 XXX 0 0 413.46 0
78103 26 1 XXX 0 0 94.30 0
78103 TC 1 XXX 0 0 261.64 0
78103   2 XXX 0 0 399.72 0
78103 26 2 XXX 0 0 96.85 0
78103 TC 2 XXX 0 0 256.91 0
78103   3 XXX 0 0 392.06 0
78103 26 3 XXX 0 0 97.83 0
78103 TC 3 XXX 0 0 237.06 0
78103   4 XXX 0 0 400.98 0
78103 26 4 XXX 0 0 95.89 0
78103 TC 4 XXX 0 0 233.28 0
78104   1 XXX 0 0 508.79 0
78104 26 1 XXX 0 0 105.32 0
78104 TC 1 XXX 0 0 336.91 0
78104   2 XXX 0 0 491.60 0
78104 26 2 XXX 0 0 108.27 0
78104 TC 2 XXX 0 0 330.83 0
78104   3 XXX 0 0 482.11 0
78104 26 3 XXX 0 0 110.13 0
78104 TC 3 XXX 0 0 305.11 0
78104   4 XXX 0 0 493.28 0
78104 26 4 XXX 0 0 107.76 0
78104 TC 4 XXX 0 0 300.30 0
78110   1 XXX 0 0 110.16 0
78110 26 1 XXX 0 0 28.51 0
78110 TC 1 XXX 0 0 78.44 0
78110   2 XXX 0 0 106.68 0
78110 26 2 XXX 0 0 28.40 0
78110 TC 2 XXX 0 0 77.03 0
78110   3 XXX 0 0 104.10 0
78110 26 3 XXX 0 0 27.67 0
78110 TC 3 XXX 0 0 70.96 0
78110   4 XXX 0 0 106.13 0
78110 26 4 XXX 0 0 27.43 0
78110 TC 4 XXX 0 0 69.85 0
78111   1 XXX 0 0 239.74 0
78111 26 1 XXX 0 0 42.17 0
78111 TC 1 XXX 0 0 213.36 0
78111   2 XXX 0 0 237.44 0
78111 26 2 XXX 0 0 41.98 0
78111 TC 2 XXX 0 0 209.54 0
78111   3 XXX 0 0 218.70 0
78111 26 3 XXX 0 0 41.05 0
78111 TC 3 XXX 0 0 193.19 0
78111   4 XXX 0 0 215.42 0
78111 26 4 XXX 0 0 40.79 0
78111 TC 4 XXX 0 0 190.11 0
78120   1 XXX 0 0 172.96 0
78120 26 1 XXX 0 0 32.19 0
78120 TC 1 XXX 0 0 143.94 0
78120   2 XXX 0 0 170.89 0
78120 26 2 XXX 0 0 32.00 0
78120 TC 2 XXX 0 0 141.38 0
78120   3 XXX 0 0 157.26 0
78120 26 3 XXX 0 0 31.09 0
78120 TC 3 XXX 0 0 130.31 0
78120   4 XXX 0 0 154.91 0
78120 26 4 XXX 0 0 30.72 0
78120 TC 4 XXX 0 0 128.24 0
78121   1 XXX 0 0 278.84 0
78121 26 1 XXX 0 0 44.75 0
78121 TC 1 XXX 0 0 239.62 0
78121   2 XXX 0 0 274.08 0
78121 26 2 XXX 0 0 45.46 0
78121 TC 2 XXX 0 0 235.37 0
78121   3 XXX 0 0 254.07 0
78121 26 3 XXX 0 0 45.19 0
78121 TC 3 XXX 0 0 217.33 0
78121   4 XXX 0 0 250.22 0
78121 26 4 XXX 0 0 45.27 0
78121 TC 4 XXX 0 0 213.84 0
78122   1 XXX 0 0 435.72 0
78122 26 1 XXX 0 0 93.81 0
78122 TC 1 XXX 0 0 381.21 0
78122   2 XXX 0 0 428.22 0
78122 26 2 XXX 0 0 93.60 0
78122 TC 2 XXX 0 0 374.36 0
78122   3 XXX 0 0 396.45 0
78122 26 3 XXX 0 0 91.87 0
78122 TC 3 XXX 0 0 345.35 0
78122   4 XXX 0 0 390.32 0
78122 26 4 XXX 0 0 91.24 0
78122 TC 4 XXX 0 0 339.89 0
78130   1 XXX 0 0 335.09 0
78130 26 1 XXX 0 0 78.30 0
78130 TC 1 XXX 0 0 235.73 0
78130   2 XXX 0 0 324.61 0
78130 26 2 XXX 0 0 79.34 0
78130 TC 2 XXX 0 0 231.49 0
78130   3 XXX 0 0 317.09 0
78130 26 3 XXX 0 0 78.34 0
78130 TC 3 XXX 0 0 213.64 0
78130   4 XXX 0 0 323.04 0
78130 26 4 XXX 0 0 78.26 0
78130 TC 4 XXX 0 0 210.25 0
78135   1 XXX 0 0 446.08 0
78135 26 1 XXX 0 0 95.44 0
78135 TC 1 XXX 0 0 403.26 0
78135   2 XXX 0 0 441.73 0
78135 26 2 XXX 0 0 95.07 0
78135 TC 2 XXX 0 0 395.92 0
78135   3 XXX 0 0 418.73 0
78135 26 3 XXX 0 0 92.68 0
78135 TC 3 XXX 0 0 365.14 0
78135   4 XXX 0 0 412.05 0
78135 26 4 XXX 0 0 91.74 0
78135 TC 4 XXX 0 0 359.36 0
78140   1 XXX 0 0 386.33 0
78140 26 1 XXX 0 0 93.37 0
78140 TC 1 XXX 0 0 325.54 0
78140   2 XXX 0 0 382.57 0
78140 26 2 XXX 0 0 93.01 0
78140 TC 2 XXX 0 0 319.70 0
78140   3 XXX 0 0 363.73 0
78140 26 3 XXX 0 0 90.72 0
78140 TC 3 XXX 0 0 294.86 0
78140   4 XXX 0 0 358.16 0
78140 26 4 XXX 0 0 89.83 0
78140 TC 4 XXX 0 0 290.18 0
78185   1 XXX 0 0 262.09 0
78185 26 1 XXX 0 0 69.93 0
78185 TC 1 XXX 0 0 195.76 0
78185   2 XXX 0 0 253.84 0
78185 26 2 XXX 0 0 71.57 0
78185 TC 2 XXX 0 0 192.17 0
78185   3 XXX 0 0 247.52 0
78185 26 3 XXX 0 0 70.65 0
78185 TC 3 XXX 0 0 177.09 0
78185   4 XXX 0 0 252.25 0
78185 26 4 XXX 0 0 70.10 0
78185 TC 4 XXX 0 0 174.29 0
78191   1 XXX 0 0 555.76 0
78191 26 1 XXX 0 0 75.27 0
78191 TC 1 XXX 0 0 606.39 0
78191   2 XXX 0 0 549.36 0
78191 26 2 XXX 0 0 74.39 0
78191 TC 2 XXX 0 0 595.47 0
78191   3 XXX 0 0 516.42 0
78191 26 3 XXX 0 0 70.60 0
78191 TC 3 XXX 0 0 549.48 0
78191   4 XXX 0 0 506.92 0
78191 26 4 XXX 0 0 69.83 0
78191 TC 4 XXX 0 0 540.75 0
78195   1 XXX 0 0 412.99 0
78195 26 1 XXX 0 0 105.59 0
78195 TC 1 XXX 0 0 336.91 0
78195   2 XXX 0 0 409.10 0
78195 26 2 XXX 0 0 105.17 0
78195 TC 2 XXX 0 0 330.83 0
78195   3 XXX 0 0 389.08 0
78195 26 3 XXX 0 0 102.40 0
78195 TC 3 XXX 0 0 305.11 0
78195   4 XXX 0 0 383.21 0
78195 26 4 XXX 0 0 101.37 0
78195 TC 4 XXX 0 0 300.30 0
78199     XXX 0 0 * 0
78201   1 XXX 0 0 259.55 0
78201 26 1 XXX 0 0 72.73 0
78201 TC 1 XXX 0 0 195.76 0
78201   2 XXX 0 0 257.78 0
78201 26 2 XXX 0 0 74.41 0
78201 TC 2 XXX 0 0 192.17 0
78201   3 XXX 0 0 248.16 0
78201 26 3 XXX 0 0 74.55 0
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