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2024 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

76942-77285

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
76942   003 XXX 0 X 256.51 X
76942 26 003 XXX 0 X 112.24 X
76942 TC 003 XXX 0 X 148.51 X
76942   002 XXX 0 X 270.45 X
76942 26 002 XXX 0 X 117.02 X
76942 TC 002 XXX 0 X 161.28 X
76942   004 XXX 0 X 249.93 X
76942 26 004 XXX 0 X 109.00 X
76942 TC 004 XXX 0 X 146.16 X
76942   001 XXX 0 X 272.29 X
76942 26 001 XXX 0 X 117.43 X
76942 TC 001 XXX 0 X 164.29 X
76945   003 XXX 0 X 279.98 X
76945 26 003 XXX 0 X 133.69 X
76945 TC 003 XXX 0 X 146.17 X
76945   002 XXX 0 X 302.73 X
76945 26 002 XXX 0 X 142.97 X
76945 TC 002 XXX 0 X 159.76 X
76945   004 XXX 0 X 275.51 X
76945 26 004 XXX 0 X 131.87 X
76945 TC 004 XXX 0 X 143.62 X
76945   001 XXX 0 X 312.61 X
76945 26 001 XXX 0 X 147.33 X
76945 TC 001 XXX 0 X 165.27 X
76946   001 XXX 0 X 224.67 X
76946 26 001 XXX 0 X 65.04 X
76946 TC 001 XXX 0 X 164.29 X
76946   002 XXX 0 X 220.82 X
76946 26 002 XXX 0 X 64.76 X
76946 TC 002 XXX 0 X 161.28 X
76946   003 XXX 0 X 206.55 X
76946 26 003 XXX 0 X 61.89 X
76946 TC 003 XXX 0 X 148.51 X
76946   004 XXX 0 X 201.91 X
76946 26 004 XXX 0 X 60.30 X
76946 TC 004 XXX 0 X 146.16 X
76948     XXX 0 X * X
76965   004 XXX 0 X 817.70 X
76965 26 004 XXX 0 X 324.77 X
76965 TC 004 XXX 0 X 492.94 X
76965   003 XXX 0 X 832.95 X
76965 26 003 XXX 0 X 330.09 X
76965 TC 003 XXX 0 X 502.85 X
76965   002 XXX 0 X 907.89 X
76965 26 002 XXX 0 X 354.16 X
76965 TC 002 XXX 0 X 553.77 X
76965   001 XXX 0 X 952.43 X
76965 26 001 XXX 0 X 369.78 X
76965 TC 001 XXX 0 X 582.66 X
76975     XXX 0 X * X
76977   003 XXX 0 X 100.11 X
76977 26 003 XXX 0 X 26.99 X
76977 TC 003 XXX 0 X 73.11 X
76977   001 XXX 0 X 116.93 X
76977 26 001 XXX 0 X 29.81 X
76977 TC 001 XXX 0 X 87.16 X
76977   004 XXX 0 X 100.11 X
76977 26 004 XXX 0 X 26.99 X
76977 TC 004 XXX 0 X 73.11 X
76977   002 XXX 0 X 100.11 X
76977 26 002 XXX 0 X 26.99 X
76977 TC 002 XXX 0 X 73.11 X
76978   001 XXX 4 X 489.61 X
76978 26 001 XXX 4 X 120.62 X
76978 TC 001 XXX 4 X 368.99 X
76978   002 XXX 4 X 434.63 X
76978 26 002 XXX 4 X 113.13 X
76978 TC 002 XXX 4 X 321.52 X
76978   003 XXX 4 X 434.63 X
76978 26 003 XXX 4 X 113.13 X
76978 TC 003 XXX 4 X 321.52 X
76978   004 XXX 4 X 434.63 X
76978 26 004 XXX 4 X 113.13 X
76978 TC 004 XXX 4 X 321.52 X
76979   002 ZZZ 0 X 294.04 X
76979 26 002 ZZZ 0 X 59.48 X
76979 TC 002 ZZZ 0 X 234.54 X
76979   003 ZZZ 0 X 294.04 X
76979 26 003 ZZZ 0 X 59.48 X
76979 TC 003 ZZZ 0 X 234.54 X
76979   004 ZZZ 0 X 294.04 X
76979 26 004 ZZZ 0 X 59.48 X
76979 TC 004 ZZZ 0 X 234.54 X
76979   001 ZZZ 0 X 332.55 X
76979 26 001 ZZZ 0 X 63.42 X
76979 TC 001 ZZZ 0 X 269.12 X
76981   001 XXX 4 X 162.21 X
76981 26 001 XXX 4 X 44.64 X
76981 TC 001 XXX 4 X 117.56 X
76981   004 XXX 4 X 144.15 X
76981 26 004 XXX 4 X 41.79 X
76981 TC 004 XXX 4 X 102.38 X
76981   003 XXX 4 X 144.15 X
76981 26 003 XXX 4 X 41.79 X
76981 TC 003 XXX 4 X 102.38 X
76981   002 XXX 4 X 144.15 X
76981 26 002 XXX 4 X 41.79 X
76981 TC 002 XXX 4 X 102.38 X
76982   004 XXX 4 X 129.22 X
76982 26 004 XXX 4 X 41.79 X
76982 TC 004 XXX 4 X 87.40 X
76982   001 XXX 4 X 145.04 X
76982 26 001 XXX 4 X 44.64 X
76982 TC 001 XXX 4 X 100.40 X
76982   002 XXX 4 X 129.22 X
76982 26 002 XXX 4 X 41.79 X
76982 TC 002 XXX 4 X 87.40 X
76982   003 XXX 4 X 129.22 X
76982 26 003 XXX 4 X 41.79 X
76982 TC 003 XXX 4 X 87.40 X
76983   004 ZZZ 0 X 79.77 X
76983 26 004 ZZZ 0 X 35.38 X
76983 TC 004 ZZZ 0 X 44.40 X
76983   002 ZZZ 0 X 79.77 X
76983 26 002 ZZZ 0 X 35.38 X
76983 TC 002 ZZZ 0 X 44.40 X
76983   003 ZZZ 0 X 79.77 X
76983 26 003 ZZZ 0 X 35.38 X
76983 TC 003 ZZZ 0 X 44.40 X
76983   001 ZZZ 0 X 88.68 X
76983 26 001 ZZZ 0 X 37.76 X
76983 TC 001 ZZZ 0 X 50.93 X
76984 26 001 XXX 0 X 35.71 X
76984 26 004 XXX 0 X 32.91 X
76984 26 003 XXX 0 X 32.91 X
76984 26 002 XXX 0 X 32.91 X
76987 26 001 XXX 0 X 108.64 X
76987 26 002 XXX 0 X 100.65 X
76987 26 004 XXX 0 X 100.65 X
76987 26 003 XXX 0 X 100.65 X
76988 26 001 XXX 0 X 69.28 X
76988 26 004 XXX 0 X 64.09 X
76988 26 003 XXX 0 X 64.09 X
76988 26 002 XXX 0 X 64.09 X
76989 26 001 XXX 0 X 40.67 X
76989 26 002 XXX 0 X 37.58 X
76989 26 003 XXX 0 X 37.58 X
76989 26 004 XXX 0 X 37.58 X
76998 26 001 XXX 0 X 117.98 X
76998 26 004 XXX 0 X 105.61 X
76998 26 003 XXX 0 X 105.61 X
76998 26 002 XXX 0 X 105.61 X
76999     XXX 0 X # X
77001   002 ZZZ 0 X 137.49 X
77001 26 002 ZZZ 0 X 31.99 X
77001 TC 002 ZZZ 0 X 105.49 X
77001   003 ZZZ 0 X 137.49 X
77001 26 003 ZZZ 0 X 31.99 X
77001 TC 003 ZZZ 0 X 105.49 X
77001   004 ZZZ 0 X 137.49 X
77001 26 004 ZZZ 0 X 31.99 X
77001 TC 004 ZZZ 0 X 105.49 X
77001   001 ZZZ 0 X 166.57 X
77001 26 001 ZZZ 0 X 34.78 X
77001 TC 001 ZZZ 0 X 131.79 X
77002   001 ZZZ 0 X 150.00 X
77002 26 001 ZZZ 0 X 48.52 X
77002 TC 001 ZZZ 0 X 101.41 X
77002   002 ZZZ 0 X 126.06 X
77002 26 002 ZZZ 0 X 44.74 X
77002 TC 002 ZZZ 0 X 81.32 X
77002   003 ZZZ 0 X 126.06 X
77002 26 003 ZZZ 0 X 44.74 X
77002 TC 003 ZZZ 0 X 81.32 X
77002   004 ZZZ 0 X 126.06 X
77002 26 004 ZZZ 0 X 44.74 X
77002 TC 004 ZZZ 0 X 81.32 X
77003   004 ZZZ 0 X 122.53 X
77003 26 004 ZZZ 0 X 48.04 X
77003 TC 004 ZZZ 0 X 74.52 X
77003   003 ZZZ 0 X 122.53 X
77003 26 003 ZZZ 0 X 48.04 X
77003 TC 003 ZZZ 0 X 74.52 X
77003   002 ZZZ 0 X 122.53 X
77003 26 002 ZZZ 0 X 48.04 X
77003 TC 002 ZZZ 0 X 74.52 X
77003   001 ZZZ 0 X 145.24 X
77003 26 001 ZZZ 0 X 52.26 X
77003 TC 001 ZZZ 0 X 93.04 X
77011   003 XXX 0 X 811.92 X
77011 26 003 XXX 0 X 101.88 X
77011 TC 003 XXX 0 X 710.02 X
77011   002 XXX 0 X 811.92 X
77011 26 002 XXX 0 X 101.88 X
77011 TC 002 XXX 0 X 710.02 X
77011   004 XXX 0 X 811.92 X
77011 26 004 XXX 0 X 101.88 X
77011 TC 004 XXX 0 X 710.02 X
77011   001 XXX 0 X 991.20 X
77011 26 001 XXX 0 X 111.11 X
77011 TC 001 XXX 0 X 880.09 X
77012   001 XXX 0 X 654.24 X
77012 26 001 XXX 0 X 106.11 X
77012 TC 001 XXX 0 X 548.20 X
77012   002 XXX 0 X 535.92 X
77012 26 002 XXX 0 X 97.20 X
77012 TC 002 XXX 0 X 438.72 X
77012   003 XXX 0 X 535.92 X
77012 26 003 XXX 0 X 97.20 X
77012 TC 003 XXX 0 X 438.72 X
77012   004 XXX 0 X 535.92 X
77012 26 004 XXX 0 X 97.20 X
77012 TC 004 XXX 0 X 438.72 X
77013 26 002 XXX 0 X 335.51 X
77013 26 003 XXX 0 X 335.51 X
77013 26 004 XXX 0 X 335.51 X
77013 26 001 XXX 0 X 366.29 X
77014   003 XXX 0 X 283.75 X
77014 26 003 XXX 0 X 71.86 X
77014 TC 003 XXX 0 X 211.93 X
77014   004 XXX 0 X 283.75 X
77014 26 004 XXX 0 X 71.86 X
77014 TC 004 XXX 0 X 211.93 X
77014   002 XXX 0 X 283.75 X
77014 26 002 XXX 0 X 71.86 X
77014 TC 002 XXX 0 X 211.93 X
77014   001 XXX 0 X 342.24 X
77014 26 001 XXX 0 X 78.60 X
77014 TC 001 XXX 0 X 263.64 X
77021   004 XXX 0 X 820.32 X
77021 26 004 XXX 0 X 128.18 X
77021 TC 004 XXX 0 X 692.11 X
77021   001 XXX 0 X 1,002.60 X
77021 26 001 XXX 0 X 140.82 X
77021 TC 001 XXX 0 X 861.74 X
77021   003 XXX 0 X 820.32 X
77021 26 003 XXX 0 X 128.18 X
77021 TC 003 XXX 0 X 692.11 X
77021   002 XXX 0 X 820.32 X
77021 26 002 XXX 0 X 128.18 X
77021 TC 002 XXX 0 X 692.11 X
77022 26 004 XXX 0 X 358.28 X
77022 26 003 XXX 0 X 358.28 X
77022 26 002 XXX 0 X 358.28 X
77022 26 001 XXX 0 X 392.79 X
77046   001 XXX 4 X 373.95 X
77046 26 001 XXX 4 X 107.91 X
77046 TC 001 XXX 4 X 266.05 X
77046   002 XXX 4 X 333.06 X
77046 26 002 XXX 4 X 101.25 X
77046 TC 002 XXX 4 X 231.81 X
77046   003 XXX 4 X 333.06 X
77046 26 003 XXX 4 X 101.25 X
77046 TC 003 XXX 4 X 231.81 X
77046   004 XXX 4 X 333.06 X
77046 26 004 XXX 4 X 101.25 X
77046 TC 004 XXX 4 X 231.81 X
77047   004 XXX 4 X 342.46 X
77047 26 004 XXX 4 X 112.08 X
77047 TC 004 XXX 4 X 230.40 X
77047   003 XXX 4 X 342.46 X
77047 26 003 XXX 4 X 112.08 X
77047 TC 003 XXX 4 X 230.40 X
77047   002 XXX 4 X 342.46 X
77047 26 002 XXX 4 X 112.08 X
77047 TC 002 XXX 4 X 230.40 X
77047   001 XXX 4 X 383.91 X
77047 26 001 XXX 4 X 119.44 X
77047 TC 001 XXX 4 X 264.44 X
77048   002 XXX 4 X 528.35 X
77048 26 002 XXX 4 X 146.53 X
77048 TC 002 XXX 4 X 381.84 X
77048   003 XXX 4 X 528.35 X
77048 26 003 XXX 4 X 146.53 X
77048 TC 003 XXX 4 X 381.84 X
77048   004 XXX 4 X 528.35 X
77048 26 004 XXX 4 X 146.53 X
77048 TC 004 XXX 4 X 381.84 X
77048   001 XXX 4 X 594.44 X
77048 26 001 XXX 4 X 156.14 X
77048 TC 001 XXX 4 X 438.32 X
77049   002 XXX 4 X 540.24 X
77049 26 002 XXX 4 X 160.30 X
77049 TC 002 XXX 4 X 379.95 X
77049   001 XXX 4 X 606.94 X
77049 26 001 XXX 4 X 170.79 X
77049 TC 001 XXX 4 X 436.18 X
77049   004 XXX 4 X 540.24 X
77049 26 004 XXX 4 X 160.30 X
77049 TC 004 XXX 4 X 379.95 X
77049   003 XXX 4 X 540.24 X
77049 26 003 XXX 4 X 160.30 X
77049 TC 003 XXX 4 X 379.95 X
77053   004 XXX 0 X 168.85 X
77053 26 004 XXX 0 X 30.56 X
77053 TC 004 XXX 0 X 138.32 X
77053   002 XXX 0 X 168.85 X
77053 26 002 XXX 0 X 30.56 X
77053 TC 002 XXX 0 X 138.32 X
77053   003 XXX 0 X 168.85 X
77053 26 003 XXX 0 X 30.56 X
77053 TC 003 XXX 0 X 138.32 X
77053   001 XXX 0 X 206.59 X
77053 26 001 XXX 0 X 33.55 X
77053 TC 001 XXX 0 X 173.06 X
77054   003 XXX 0 X 242.12 X
77054 26 003 XXX 0 X 37.88 X
77054 TC 003 XXX 0 X 204.19 X
77054   002 XXX 0 X 242.12 X
77054 26 002 XXX 0 X 37.88 X
77054 TC 002 XXX 0 X 204.19 X
77054   004 XXX 0 X 242.12 X
77054 26 004 XXX 0 X 37.88 X
77054 TC 004 XXX 0 X 204.19 X
77054   001 XXX 0 X 296.46 X
77054 26 001 XXX 0 X 41.49 X
77054 TC 001 XXX 0 X 255.01 X
77061     XXX 0 X * X
77062     XXX 0 X * X
77063   001 ZZZ 0 X 95.09 X
77063 26 001 ZZZ 0 X 50.89 X
77063 TC 001 ZZZ 0 X 44.22 X
77063   002 ZZZ 0 X 85.30 X
77063 26 002 ZZZ 0 X 47.59 X
77063 TC 002 ZZZ 0 X 37.76 X
77063   004 ZZZ 0 X 85.30 X
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77063 TC 004 ZZZ 0 X 37.76 X
77063   003 ZZZ 0 X 85.30 X
77063 26 003 ZZZ 0 X 47.59 X
77063 TC 003 ZZZ 0 X 37.76 X
77065     XXX 0 X * X
77066     XXX 0 X * X
77067     XXX 0 X * X
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77072 TC 003 XXX 0 X 22.34 X
77072   004 XXX 0 X 37.66 X
77072 26 004 XXX 0 X 15.37 X
77072 TC 004 XXX 0 X 22.34 X
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77073 26 003 XXX 0 X 22.64 X
77073 TC 003 XXX 0 X 47.76 X
77073   002 XXX 0 X 70.38 X
77073 26 002 XXX 0 X 22.64 X
77073 TC 002 XXX 0 X 47.76 X
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77074 TC 002 XXX 0 X 68.90 X
77074   003 XXX 0 X 106.82 X
77074 26 003 XXX 0 X 37.88 X
77074 TC 003 XXX 0 X 68.90 X
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77075 TC 003 XXX 0 X 103.14 X
77075   004 XXX 0 X 149.13 X
77075 26 004 XXX 0 X 45.99 X
77075 TC 004 XXX 0 X 103.14 X
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77076 26 003 XXX 0 X 58.61 X
77076 TC 003 XXX 0 X 63.99 X
77076   002 XXX 0 X 122.63 X
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77077 TC 003 XXX 0 X 63.92 X
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77084 TC 003 XXX 0 X 765.60 X
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77084 26 004 XXX 0 X 134.50 X
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77086 TC 002 XXX 0 X 39.32 X
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77086 26 003 XXX 0 X 13.82 X
77086 TC 003 XXX 0 X 39.32 X
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77089   004 XXX 0 X 20.04 X
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