2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

75726-75902

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
75726   1 XXX 0 0 118133 0
75726 26 1 XXX 0 0 15343 0
75726 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75726   2 XXX 0 0 116089 0
75726 26 2 XXX 0 0 15292 0
75726 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75726   3 XXX 0 0 107456 0
75726 26 3 XXX 0 0 14628 0
75726 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75726   4 XXX 0 0 105813 0
75726 26 4 XXX 0 0 14691 0
75726 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75731   1 XXX 0 0 118133 0
75731 26 1 XXX 0 0 15343 0
75731 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75731   2 XXX 0 0 116089 0
75731 26 2 XXX 0 0 15292 0
75731 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75731   3 XXX 0 0 107456 0
75731 26 3 XXX 0 0 14628 0
75731 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75731   4 XXX 0 0 105813 0
75731 26 4 XXX 0 0 14252 0
75731 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75733   1 XXX 0 0 120214 0
75733 26 1 XXX 0 0 17632 0
75733 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75733   2 XXX 0 0 118138 0
75733 26 2 XXX 0 0 17580 0
75733 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75733   3 XXX 0 0 109408 0
75733 26 3 XXX 0 0 16816 0
75733 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75733   4 XXX 0 0 107745 0
75733 26 4 XXX 0 0 16386 0
75733 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75736   1 XXX 0 0 118133 0
75736 26 1 XXX 0 0 15343 0
75736 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75736   2 XXX 0 0 116089 0
75736 26 2 XXX 0 0 15292 0
75736 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75736   3 XXX 0 0 107456 0
75736 26 3 XXX 0 0 14628 0
75736 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75736   4 XXX 0 0 105813 0
75736 26 4 XXX 0 0 14252 0
75736 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75741   1 XXX 0 0 120214 0
75741 26 1 XXX 0 0 17632 0
75741 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75741   2 XXX 0 0 118138 0
75741 26 2 XXX 0 0 17580 0
75741 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75741   3 XXX 0 0 109408 0
75741 26 3 XXX 0 0 16816 0
75741 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75741   4 XXX 0 0 107745 0
75741 26 4 XXX 0 0 16386 0
75741 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75743   1 XXX 0 0 124526 0
75743 26 1 XXX 0 0 22314 0
75743 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75743   2 XXX 0 0 122405 0
75743 26 2 XXX 0 0 22247 0
75743 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75743   3 XXX 0 0 113464 0
75743 26 3 XXX 0 0 21288 0
75743 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75743   4 XXX 0 0 111756 0
75743 26 4 XXX 0 0 20747 0
75743 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75746   1 XXX 0 0 118133 0
75746 26 1 XXX 0 0 15343 0
75746 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75746   2 XXX 0 0 116089 0
75746 26 2 XXX 0 0 15292 0
75746 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75746   3 XXX 0 0 107456 0
75746 26 3 XXX 0 0 14628 0
75746 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75746   4 XXX 0 0 105813 0
75746 26 4 XXX 0 0 14360 0
75746 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75756   1 XXX 0 0 118133 0
75756 26 1 XXX 0 0 15343 0
75756 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75756   2 XXX 0 0 116089 0
75756 26 2 XXX 0 0 15292 0
75756 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75756   3 XXX 0 0 107456 0
75756 26 3 XXX 0 0 14628 0
75756 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75756   4 XXX 0 0 105813 0
75756 26 4 XXX 0 0 14252 0
75756 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75774   1 ZZZ 0 0 108487 0
75774 26 1 ZZZ 0 0 4679 0
75774 TC 1 ZZZ 0 0 104177 0
75774   2 ZZZ 0 0 106567 0
75774 26 2 ZZZ 0 0 4671 0
75774 TC 2 ZZZ 0 0 102300 0
75774   3 ZZZ 0 0 98444 0
75774 26 3 ZZZ 0 0 4475 0
75774 TC 3 ZZZ 0 0 94384 0
75774   4 ZZZ 0 0 96899 0
75774 26 4 ZZZ 0 0 4524 0
75774 TC 4 ZZZ 0 0 92885 0
75801   1 XXX 0 0 54755 0
75801 26 1 XXX 0 0 10879 0
75801 TC 1 XXX 0 0 44833 0
75801   2 XXX 0 0 53823 0
75801 26 2 XXX 0 0 10846 0
75801 TC 2 XXX 0 0 44022 0
75801   3 XXX 0 0 49921 0
75801 26 3 XXX 0 0 10383 0
75801 TC 3 XXX 0 0 40606 0
75801   4 XXX 0 0 49175 0
75801 26 4 XXX 0 0 10119 0
75801 TC 4 XXX 0 0 39966 0
75803   1 XXX 0 0 59104 0
75803 26 1 XXX 0 0 15664 0
75803 TC 1 XXX 0 0 44833 0
75803   2 XXX 0 0 58117 0
75803 26 2 XXX 0 0 15617 0
75803 TC 2 XXX 0 0 44022 0
75803   3 XXX 0 0 53981 0
75803 26 3 XXX 0 0 14941 0
75803 TC 3 XXX 0 0 40606 0
75803   4 XXX 0 0 53187 0
75803 26 4 XXX 0 0 14558 0
75803 TC 4 XXX 0 0 39966 0
75805   1 XXX 0 0 60322 0
75805 26 1 XXX 0 0 10879 0
75805 TC 1 XXX 0 0 50405 0
75805   2 XXX 0 0 59293 0
75805 26 2 XXX 0 0 10846 0
75805 TC 2 XXX 0 0 49493 0
75805   3 XXX 0 0 54971 0
75805 26 3 XXX 0 0 10383 0
75805 TC 3 XXX 0 0 45653 0
75805   4 XXX 0 0 54144 0
75805 26 4 XXX 0 0 10119 0
75805 TC 4 XXX 0 0 44931 0
75807   1 XXX 0 0 64673 0
75807 26 1 XXX 0 0 15664 0
75807 TC 1 XXX 0 0 50405 0
75807   2 XXX 0 0 63591 0
75807 26 2 XXX 0 0 15617 0
75807 TC 2 XXX 0 0 49493 0
75807   3 XXX 0 0 59031 0
75807 26 3 XXX 0 0 14941 0
75807 TC 3 XXX 0 0 45653 0
75807   4 XXX 0 0 58155 0
75807 26 4 XXX 0 0 14558 0
75807 TC 4 XXX 0 0 44931 0
75809   1 XXX 0 0 12155 0
75809 26 1 XXX 0 0 5605 0
75809 TC 1 XXX 0 0 6550 0
75809   2 XXX 0 0 11962 0
75809 26 2 XXX 0 0 5537 0
75809 TC 2 XXX 0 0 6430 0
75809   3 XXX 0 0 11191 0
75809 26 3 XXX 0 0 5257 0
75809 TC 3 XXX 0 0 5926 0
75809   4 XXX 0 0 11041 0
75809 26 4 XXX 0 0 5206 0
75809 TC 4 XXX 0 0 5832 0
75810   1 XXX 0 0 118133 0
75810 26 1 XXX 0 0 15343 0
75810 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75810   2 XXX 0 0 116089 0
75810 26 2 XXX 0 0 15292 0
75810 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75810   3 XXX 0 0 107456 0
75810 26 3 XXX 0 0 14628 0
75810 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75810   4 XXX 0 0 105813 0
75810 26 4 XXX 0 0 14252 0
75810 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75820   1 XXX 0 0 16510 0
75820 26 1 XXX 0 0 9465 0
75820 TC 1 XXX 0 0 7844 0
75820   2 XXX 0 0 16264 0
75820 26 2 XXX 0 0 9437 0
75820 TC 2 XXX 0 0 7703 0
75820   3 XXX 0 0 15205 0
75820 26 3 XXX 0 0 9024 0
75820 TC 3 XXX 0 0 7096 0
75820   4 XXX 0 0 15010 0
75820 26 4 XXX 0 0 8830 0
75820 TC 4 XXX 0 0 6985 0
75822   1 XXX 0 0 25251 0
75822 26 1 XXX 0 0 14182 0
75822 TC 1 XXX 0 0 12278 0
75822   2 XXX 0 0 24872 0
75822 26 2 XXX 0 0 14141 0
75822 TC 2 XXX 0 0 12058 0
75822   3 XXX 0 0 23291 0
75822 26 3 XXX 0 0 13532 0
75822 TC 3 XXX 0 0 11120 0
75822   4 XXX 0 0 22979 0
75822 26 4 XXX 0 0 13184 0
75822 TC 4 XXX 0 0 10945 0
75825   1 XXX 0 0 118133 0
75825 26 1 XXX 0 0 15343 0
75825 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75825   2 XXX 0 0 116089 0
75825 26 2 XXX 0 0 15292 0
75825 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75825   3 XXX 0 0 107456 0
75825 26 3 XXX 0 0 14628 0
75825 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75825   4 XXX 0 0 105813 0
75825 26 4 XXX 0 0 14252 0
75825 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75827   1 XXX 0 0 118133 0
75827 26 1 XXX 0 0 15343 0
75827 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75827   2 XXX 0 0 116089 0
75827 26 2 XXX 0 0 15292 0
75827 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75827   3 XXX 0 0 107456 0
75827 26 3 XXX 0 0 14628 0
75827 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75827   4 XXX 0 0 105813 0
75827 26 4 XXX 0 0 14907 0
75827 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75831   1 XXX 0 0 118133 0
75831 26 1 XXX 0 0 15343 0
75831 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75831   2 XXX 0 0 116089 0
75831 26 2 XXX 0 0 15292 0
75831 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75831   3 XXX 0 0 107456 0
75831 26 3 XXX 0 0 14628 0
75831 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75831   4 XXX 0 0 105813 0
75831 26 4 XXX 0 0 14252 0
75831 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75833   1 XXX 0 0 122446 0
75833 26 1 XXX 0 0 20010 0
75833 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75833   2 XXX 0 0 120348 0
75833 26 2 XXX 0 0 19950 0
75833 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75833   3 XXX 0 0 111514 0
75833 26 3 XXX 0 0 19084 0
75833 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75833   4 XXX 0 0 109823 0
75833 26 4 XXX 0 0 18598 0
75833 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75840   1 XXX 0 0 118133 0
75840 26 1 XXX 0 0 15343 0
75840 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75840   2 XXX 0 0 116089 0
75840 26 2 XXX 0 0 15292 0
75840 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75840   3 XXX 0 0 107456 0
75840 26 3 XXX 0 0 14628 0
75840 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75840   4 XXX 0 0 105813 0
75840 26 4 XXX 0 0 14252 0
75840 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75842   1 XXX 0 0 122446 0
75842 26 1 XXX 0 0 20010 0
75842 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75842   2 XXX 0 0 120348 0
75842 26 2 XXX 0 0 19950 0
75842 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75842   3 XXX 0 0 111514 0
75842 26 3 XXX 0 0 19084 0
75842 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75842   4 XXX 0 0 109823 0
75842 26 4 XXX 0 0 18598 0
75842 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75860   1 XXX 0 0 118133 0
75860 26 1 XXX 0 0 15343 0
75860 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75860   2 XXX 0 0 116089 0
75860 26 2 XXX 0 0 15292 0
75860 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75860   3 XXX 0 0 107456 0
75860 26 3 XXX 0 0 14628 0
75860 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75860   4 XXX 0 0 105813 0
75860 26 4 XXX 0 0 14252 0
75860 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75870   1 XXX 0 0 118133 0
75870 26 1 XXX 0 0 15343 0
75870 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75870   2 XXX 0 0 116089 0
75870 26 2 XXX 0 0 15292 0
75870 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75870   3 XXX 0 0 107456 0
75870 26 3 XXX 0 0 14628 0
75870 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75870   4 XXX 0 0 105813 0
75870 26 4 XXX 0 0 14252 0
75870 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75872   1 XXX 0 0 118133 0
75872 26 1 XXX 0 0 15343 0
75872 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75872   2 XXX 0 0 116089 0
75872 26 2 XXX 0 0 15292 0
75872 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75872   3 XXX 0 0 107456 0
75872 26 3 XXX 0 0 14628 0
75872 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75872   4 XXX 0 0 105813 0
75872 26 4 XXX 0 0 14252 0
75872 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75880   1 XXX 0 0 16510 0
75880 26 1 XXX 0 0 9465 0
75880 TC 1 XXX 0 0 7844 0
75880   2 XXX 0 0 16264 0
75880 26 2 XXX 0 0 9437 0
75880 TC 2 XXX 0 0 7703 0
75880   3 XXX 0 0 15205 0
75880 26 3 XXX 0 0 9024 0
75880 TC 3 XXX 0 0 7096 0
75880   4 XXX 0 0 15010 0
75880 26 4 XXX 0 0 8794 0
75880 TC 4 XXX 0 0 6985 0
75885   1 XXX 0 0 121898 0
75885 26 1 XXX 0 0 19407 0
75885 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75885   2 XXX 0 0 119802 0
75885 26 2 XXX 0 0 19350 0
75885 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75885   3 XXX 0 0 110987 0
75885 26 3 XXX 0 0 18512 0
75885 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75885   4 XXX 0 0 109303 0
75885 26 4 XXX 0 0 18036 0
75885 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75887   1 XXX 0 0 121898 0
75887 26 1 XXX 0 0 19407 0
75887 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75887   2 XXX 0 0 119802 0
75887 26 2 XXX 0 0 19350 0
75887 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75887   3 XXX 0 0 110987 0
75887 26 3 XXX 0 0 18512 0
75887 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75887   4 XXX 0 0 109303 0
75887 26 4 XXX 0 0 18036 0
75887 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75889   1 XXX 0 0 118133 0
75889 26 1 XXX 0 0 15343 0
75889 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75889   2 XXX 0 0 116089 0
75889 26 2 XXX 0 0 15292 0
75889 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75889   3 XXX 0 0 107456 0
75889 26 3 XXX 0 0 14628 0
75889 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75889   4 XXX 0 0 105813 0
75889 26 4 XXX 0 0 14252 0
75889 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75891   1 XXX 0 0 118133 0
75891 26 1 XXX 0 0 15343 0
75891 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75891   2 XXX 0 0 116089 0
75891 26 2 XXX 0 0 15292 0
75891 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75891   3 XXX 0 0 107456 0
75891 26 3 XXX 0 0 14628 0
75891 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75891   4 XXX 0 0 105813 0
75891 26 4 XXX 0 0 14252 0
75891 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75893   1 XXX 0 0 110921 0
75893 26 1 XXX 0 0 7419 0
75893 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75893   2 XXX 0 0 108958 0
75893 26 2 XXX 0 0 7403 0
75893 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75893   3 XXX 0 0 100696 0
75893 26 3 XXX 0 0 7092 0
75893 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75893   4 XXX 0 0 99127 0
75893 26 4 XXX 0 0 6897 0
75893 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75894   1 XXX 0 0 215685 0
75894 26 1 XXX 0 0 17632 0
75894 TC 1 XXX 0 0 199647 0
75894   2 XXX 0 0 211889 0
75894 26 2 XXX 0 0 17580 0
75894 TC 2 XXX 0 0 196052 0
75894   3 XXX 0 0 195891 0
75894 26 3 XXX 0 0 16816 0
75894 TC 3 XXX 0 0 180868 0
75894   4 XXX 0 0 192853 0
75894 26 4 XXX 0 0 16386 0
75894 TC 4 XXX 0 0 177997 0
75898   1 XXX 0 0 30476 0
75898 26 1 XXX 0 0 22234 0
75898 TC 1 XXX 0 0 8752 0
75898   2 XXX 0 0 30354 0
75898 26 2 XXX 0 0 22172 0
75898 TC 2 XXX 0 0 8586 0
75898   3 XXX 0 0 28929 0
75898 26 3 XXX 0 0 21232 0
75898 TC 3 XXX 0 0 7905 0
75898   4 XXX 0 0 28179 0
75898 26 4 XXX 0 0 20669 0
75898 TC 4 XXX 0 0 7779 0
75901   1 XXX 0 0 19629 0
75901 26 1 XXX 0 0 4514 0
75901 TC 1 XXX 0 0 15118 0
75901   2 XXX 0 0 15151 0
75901 26 2 XXX 0 0 4156 0
75901 TC 2 XXX 0 0 10994 0
75901   3 XXX 0 0 15151 0
75901 26 3 XXX 0 0 4156 0
75901 TC 3 XXX 0 0 10994 0
75901   4 XXX 0 0 15151 0
75901 26 4 XXX 0 0 4156 0
75901 TC 4 XXX 0 0 10994 0
75902   1 XXX 0 0 18706 0
75902 26 1 XXX 0 0 3592 0
75902 TC 1 XXX 0 0 15118 0
75902   2 XXX 0 0 14290 0
75902 26 2 XXX 0 0 3295 0
75902 TC 2 XXX 0 0 10994 0
75902   3 XXX 0 0 14290 0
75902 26 3 XXX 0 0 3295 0
75902 TC 3 XXX 0 0 10994 0
75902   4 XXX 0 0 14290 0
75902 26 4 XXX 0 0 3295 0
75902 TC 4 XXX 0 0 10994 0