2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

74415-75716

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
74415   1 XXX 0 0 23532 0
74415 26 1 XXX 0 0 6611 0
74415 TC 1 XXX 0 0 17529 0
74415   2 XXX 0 0 23146 0
74415 26 2 XXX 0 0 6589 0
74415 TC 2 XXX 0 0 17215 0
74415   3 XXX 0 0 21870 0
74415 26 3 XXX 0 0 6320 0
74415 TC 3 XXX 0 0 15877 0
74415   4 XXX 0 0 21198 0
74415 26 4 XXX 0 0 6149 0
74415 TC 4 XXX 0 0 15626 0
74420   1 XXX 0 0 26164 0
74420 26 1 XXX 0 0 4679 0
74420 TC 1 XXX 0 0 21852 0
74420   2 XXX 0 0 25710 0
74420 26 2 XXX 0 0 4671 0
74420 TC 2 XXX 0 0 21448 0
74420   3 XXX 0 0 23815 0
74420 26 3 XXX 0 0 4482 0
74420 TC 3 XXX 0 0 19760 0
74420   4 XXX 0 0 23456 0
74420 26 4 XXX 0 0 4373 0
74420 TC 4 XXX 0 0 19447 0
74425   1 XXX 0 0 15058 0
74425 26 1 XXX 0 0 4679 0
74425 TC 1 XXX 0 0 10748 0
74425   2 XXX 0 0 14812 0
74425 26 2 XXX 0 0 4671 0
74425 TC 2 XXX 0 0 10554 0
74425   3 XXX 0 0 14038 0
74425 26 3 XXX 0 0 4484 0
74425 TC 3 XXX 0 0 9729 0
74425   4 XXX 0 0 13590 0
74425 26 4 XXX 0 0 4457 0
74425 TC 4 XXX 0 0 9581 0
74430   1 XXX 0 0 12669 0
74430 26 1 XXX 0 0 4229 0
74430 TC 1 XXX 0 0 8752 0
74430   2 XXX 0 0 12461 0
74430 26 2 XXX 0 0 4211 0
74430 TC 2 XXX 0 0 8586 0
74430   3 XXX 0 0 11742 0
74430 26 3 XXX 0 0 4043 0
74430 TC 3 XXX 0 0 7905 0
74430   4 XXX 0 0 11418 0
74430 26 4 XXX 0 0 3986 0
74430 TC 4 XXX 0 0 7779 0
74440   1 XXX 0 0 14040 0
74440 26 1 XXX 0 0 5031 0
74440 TC 1 XXX 0 0 9373 0
74440   2 XXX 0 0 13813 0
74440 26 2 XXX 0 0 5009 0
74440 TC 2 XXX 0 0 9205 0
74440   3 XXX 0 0 13074 0
74440 26 3 XXX 0 0 4787 0
74440 TC 3 XXX 0 0 8488 0
74440   4 XXX 0 0 12739 0
74440 26 4 XXX 0 0 4664 0
74440 TC 4 XXX 0 0 8355 0
74445   1 XXX 0 0 24169 0
74445 26 1 XXX 0 0 15343 0
74445 TC 1 XXX 0 0 9373 0
74445   2 XXX 0 0 24069 0
74445 26 2 XXX 0 0 15292 0
74445 TC 2 XXX 0 0 9205 0
74445   3 XXX 0 0 22907 0
74445 26 3 XXX 0 0 14628 0
74445 TC 3 XXX 0 0 8488 0
74445   4 XXX 0 0 22312 0
74445 26 4 XXX 0 0 14252 0
74445 TC 4 XXX 0 0 8355 0
74450   1 XXX 0 0 16116 0
74450 26 1 XXX 0 0 4344 0
74450 TC 1 XXX 0 0 12122 0
74450   2 XXX 0 0 15850 0
74450 26 2 XXX 0 0 4334 0
74450 TC 2 XXX 0 0 11899 0
74450   3 XXX 0 0 14904 0
74450 26 3 XXX 0 0 4162 0
74450 TC 3 XXX 0 0 10977 0
74450   4 XXX 0 0 14514 0
74450 26 4 XXX 0 0 4058 0
74450 TC 4 XXX 0 0 10803 0
74455   1 XXX 0 0 17098 0
74455 26 1 XXX 0 0 4344 0
74455 TC 1 XXX 0 0 13105 0
74455   2 XXX 0 0 16815 0
74455 26 2 XXX 0 0 4334 0
74455 TC 2 XXX 0 0 12862 0
74455   3 XXX 0 0 15610 0
74455 26 3 XXX 0 0 4151 0
74455 TC 3 XXX 0 0 11853 0
74455   4 XXX 0 0 15380 0
74455 26 4 XXX 0 0 4043 0
74455 TC 4 XXX 0 0 11667 0
74470   1 XXX 0 0 17098 0
74470 26 1 XXX 0 0 7419 0
74470 TC 1 XXX 0 0 10357 0
74470   2 XXX 0 0 17147 0
74470 26 2 XXX 0 0 7403 0
74470 TC 2 XXX 0 0 10167 0
74470   3 XXX 0 0 16269 0
74470 26 3 XXX 0 0 7078 0
74470 TC 3 XXX 0 0 9368 0
74470   4 XXX 0 0 15846 0
74470 26 4 XXX 0 0 6897 0
74470 TC 4 XXX 0 0 9220 0
74485   1 XXX 0 0 32753 0
74485 26 1 XXX 0 0 7419 0
74485 TC 1 XXX 0 0 26003 0
74485   2 XXX 0 0 32198 0
74485 26 2 XXX 0 0 7403 0
74485 TC 2 XXX 0 0 25535 0
74485   3 XXX 0 0 29868 0
74485 26 3 XXX 0 0 7078 0
74485 TC 3 XXX 0 0 23558 0
74485   4 XXX 0 0 29421 0
74485 26 4 XXX 0 0 6897 0
74485 TC 4 XXX 0 0 23185 0
74710   1 XXX 0 0 12905 0
74710 26 1 XXX 0 0 4530 0
74710 TC 1 XXX 0 0 8752 0
74710   2 XXX 0 0 12694 0
74710 26 2 XXX 0 0 4517 0
74710 TC 2 XXX 0 0 8586 0
74710   3 XXX 0 0 12033 0
74710 26 3 XXX 0 0 4328 0
74710 TC 3 XXX 0 0 7905 0
74710   4 XXX 0 0 11722 0
74710 26 4 XXX 0 0 4212 0
74710 TC 4 XXX 0 0 7779 0
74712   1 XXX 4 0 54170 0
74712 26 1 XXX 4 0 19051 0
74712 TC 1 XXX 4 0 35119 0
74712   2 XXX 4 0 47840 0
74712 26 2 XXX 4 0 17834 0
74712 TC 2 XXX 4 0 30007 0
74712   3 XXX 4 0 47840 0
74712 26 3 XXX 4 0 17834 0
74712 TC 3 XXX 4 0 30007 0
74712   4 XXX 4 0 47840 0
74712 26 4 XXX 4 0 17834 0
74712 TC 4 XXX 4 0 30007 0
74713   1 ZZZ 0 0 29621 0
74713 26 1 ZZZ 0 0 11325 0
74713 TC 1 ZZZ 0 0 18296 0
74713   2 ZZZ 0 0 26233 0
74713 26 2 ZZZ 0 0 10600 0
74713 TC 2 ZZZ 0 0 15633 0
74713   3 ZZZ 0 0 26233 0
74713 26 3 ZZZ 0 0 10600 0
74713 TC 3 ZZZ 0 0 15633 0
74713   4 ZZZ 0 0 26233 0
74713 26 4 ZZZ 0 0 10600 0
74713 TC 4 ZZZ 0 0 15633 0
74740   1 XXX 0 0 15415 0
74740 26 1 XXX 0 0 5031 0
74740 TC 1 XXX 0 0 10748 0
74740   2 XXX 0 0 15164 0
74740 26 2 XXX 0 0 5009 0
74740 TC 2 XXX 0 0 10554 0
74740   3 XXX 0 0 14366 0
74740 26 3 XXX 0 0 4787 0
74740 TC 3 XXX 0 0 9729 0
74740   4 XXX 0 0 13889 0
74740 26 4 XXX 0 0 4664 0
74740 TC 4 XXX 0 0 9581 0
74742   1 XXX 0 0 33294 0
74742 26 1 XXX 0 0 7291 0
74742 TC 1 XXX 0 0 26003 0
74742   2 XXX 0 0 32740 0
74742 26 2 XXX 0 0 7203 0
74742 TC 2 XXX 0 0 25535 0
74742   3 XXX 0 0 30399 0
74742 26 3 XXX 0 0 6842 0
74742 TC 3 XXX 0 0 23558 0
74742   4 XXX 0 0 29953 0
74742 26 4 XXX 0 0 6765 0
74742 TC 4 XXX 0 0 23185 0
74775   1 XXX 0 0 19801 0
74775 26 1 XXX 0 0 8426 0
74775 TC 1 XXX 0 0 12122 0
74775   2 XXX 0 0 19799 0
74775 26 2 XXX 0 0 8401 0
74775 TC 2 XXX 0 0 11899 0
74775   3 XXX 0 0 18802 0
74775 26 3 XXX 0 0 8045 0
74775 TC 3 XXX 0 0 10977 0
74775   4 XXX 0 0 18306 0
74775 26 4 XXX 0 0 7838 0
74775 TC 4 XXX 0 0 10803 0
75557   1 XXX 0 0 73776 0
75557 26 1 XXX 0 0 17967 0
75557 TC 1 XXX 0 0 55807 0
75557   2 XXX 0 0 61660 0
75557 26 2 XXX 0 0 16517 0
75557 TC 2 XXX 0 0 45143 0
75557   3 XXX 0 0 61660 0
75557 26 3 XXX 0 0 16517 0
75557 TC 3 XXX 0 0 45143 0
75557   4 XXX 0 0 61660 0
75557 26 4 XXX 0 0 16517 0
75557 TC 4 XXX 0 0 45143 0
75559   1 XXX 0 0 78215 0
75559 26 1 XXX 0 0 22899 0
75559 TC 1 XXX 0 0 55317 0
75559   2 XXX 0 0 66173 0
75559 26 2 XXX 0 0 21064 0
75559 TC 2 XXX 0 0 45112 0
75559   3 XXX 0 0 66173 0
75559 26 3 XXX 0 0 21064 0
75559 TC 3 XXX 0 0 45112 0
75559   4 XXX 0 0 66173 0
75559 26 4 XXX 0 0 21064 0
75559 TC 4 XXX 0 0 45112 0
75561   1 XXX 0 0 104681 0
75561 26 1 XXX 0 0 19875 0
75561 TC 1 XXX 0 0 84808 0
75561   2 XXX 0 0 87252 0
75561 26 2 XXX 0 0 18272 0
75561 TC 2 XXX 0 0 68984 0
75561   3 XXX 0 0 87252 0
75561 26 3 XXX 0 0 18272 0
75561 TC 3 XXX 0 0 68984 0
75561   4 XXX 0 0 87252 0
75561 26 4 XXX 0 0 18272 0
75561 TC 4 XXX 0 0 68984 0
75563   1 XXX 0 0 108412 0
75563 26 1 XXX 0 0 23862 0
75563 TC 1 XXX 0 0 84549 0
75563   2 XXX 0 0 90893 0
75563 26 2 XXX 0 0 21881 0
75563 TC 2 XXX 0 0 69011 0
75563   3 XXX 0 0 90893 0
75563 26 3 XXX 0 0 21881 0
75563 TC 3 XXX 0 0 69011 0
75563   4 XXX 0 0 90893 0
75563 26 4 XXX 0 0 21881 0
75563 TC 4 XXX 0 0 69011 0
75565   1 ZZZ 0 0 13724 0
75565 26 1 ZZZ 0 0 1823 0
75565 TC 1 ZZZ 0 0 11899 0
75565   2 ZZZ 0 0 11713 0
75565 26 2 ZZZ 0 0 1692 0
75565 TC 2 ZZZ 0 0 10022 0
75565   3 ZZZ 0 0 11713 0
75565 26 3 ZZZ 0 0 1692 0
75565 TC 3 ZZZ 0 0 10022 0
75565   4 ZZZ 0 0 11713 0
75565 26 4 ZZZ 0 0 1692 0
75565 TC 4 ZZZ 0 0 10022 0
75571   1 XXX 0 0 10850 0
75571 26 1 XXX 0 0 4050 0
75571 TC 1 XXX 0 0 6803 0
75571   2 XXX 0 0 9501 0
75571 26 2 XXX 0 0 3777 0
75571 TC 2 XXX 0 0 5724 0
75571   3 XXX 0 0 9501 0
75571 26 3 XXX 0 0 3777 0
75571 TC 3 XXX 0 0 5724 0
75571   4 XXX 0 0 9501 0
75571 26 4 XXX 0 0 3777 0
75571 TC 4 XXX 0 0 5724 0
75572   1 XXX 0 0 39036 0
75572 26 1 XXX 0 0 12278 0
75572 TC 1 XXX 0 0 26756 0
75572   2 XXX 0 0 34012 0
75572 26 2 XXX 0 0 11463 0
75572 TC 2 XXX 0 0 22549 0
75572   3 XXX 0 0 34012 0
75572 26 3 XXX 0 0 11463 0
75572 TC 3 XXX 0 0 22549 0
75572   4 XXX 0 0 34012 0
75572 26 4 XXX 0 0 11463 0
75572 TC 4 XXX 0 0 22549 0
75573   1 XXX 0 0 55414 0
75573 26 1 XXX 0 0 17541 0
75573 TC 1 XXX 0 0 37873 0
75573   2 XXX 0 0 48330 0
75573 26 2 XXX 0 0 16409 0
75573 TC 2 XXX 0 0 31923 0
75573   3 XXX 0 0 48330 0
75573 26 3 XXX 0 0 16409 0
75573 TC 3 XXX 0 0 31923 0
75573   4 XXX 0 0 48330 0
75573 26 4 XXX 0 0 16409 0
75573 TC 4 XXX 0 0 31923 0
75574   1 XXX 0 0 57183 0
75574 26 1 XXX 0 0 16709 0
75574 TC 1 XXX 0 0 40476 0
75574   2 XXX 0 0 49736 0
75574 26 2 XXX 0 0 15622 0
75574 TC 2 XXX 0 0 34118 0
75574   3 XXX 0 0 49736 0
75574 26 3 XXX 0 0 15622 0
75574 TC 3 XXX 0 0 34118 0
75574   4 XXX 0 0 49736 0
75574 26 4 XXX 0 0 15622 0
75574 TC 4 XXX 0 0 34118 0
75600   1 XXX 0 0 110173 0
75600 26 1 XXX 0 0 6611 0
75600 TC 1 XXX 0 0 65684 0
75600   2 XXX 0 0 108226 0
75600 26 2 XXX 0 0 6589 0
75600 TC 2 XXX 0 0 64628 0
75600   3 XXX 0 0 100019 0
75600 26 3 XXX 0 0 6314 0
75600 TC 3 XXX 0 0 59861 0
75600   4 XXX 0 0 98458 0
75600 26 4 XXX 0 0 6149 0
75600 TC 4 XXX 0 0 58800 0
75605   1 XXX 0 0 118133 0
75605 26 1 XXX 0 0 15343 0
75605 TC 1 XXX 0 0 73396 0
75605   2 XXX 0 0 116089 0
75605 26 2 XXX 0 0 15292 0
75605 TC 2 XXX 0 0 72359 0
75605   3 XXX 0 0 107456 0
75605 26 3 XXX 0 0 14628 0
75605 TC 3 XXX 0 0 67304 0
75605   4 XXX 0 0 105813 0
75605 26 4 XXX 0 0 14252 0
75605 TC 4 XXX 0 0 65980 0
75625   1 XXX 0 0 118133 0
75625 26 1 XXX 0 0 15343 0
75625 TC 1 XXX 0 0 73396 0
75625   2 XXX 0 0 116089 0
75625 26 2 XXX 0 0 15292 0
75625 TC 2 XXX 0 0 72359 0
75625   3 XXX 0 0 107456 0
75625 26 3 XXX 0 0 14628 0
75625 TC 3 XXX 0 0 67304 0
75625   4 XXX 0 0 105813 0
75625 26 4 XXX 0 0 14252 0
75625 TC 4 XXX 0 0 65980 0
75630   1 XXX 0 0 124684 0
75630 26 1 XXX 0 0 17632 0
75630 TC 1 XXX 0 0 78009 0
75630   2 XXX 0 0 122524 0
75630 26 2 XXX 0 0 17580 0
75630 TC 2 XXX 0 0 76942 0
75630   3 XXX 0 0 113437 0
75630 26 3 XXX 0 0 16816 0
75630 TC 3 XXX 0 0 71595 0
75630   4 XXX 0 0 111706 0
75630 26 4 XXX 0 0 16386 0
75630 TC 4 XXX 0 0 70159 0
75635   1 XXX 0 0 85605 0
75635 26 1 XXX 0 0 19466 0
75635 TC 1 XXX 0 0 66140 0
75635   2 XXX 0 0 73503 0
75635 26 2 XXX 0 0 17977 0
75635 TC 2 XXX 0 0 55523 0
75635   3 XXX 0 0 73503 0
75635 26 3 XXX 0 0 17977 0
75635 TC 3 XXX 0 0 55523 0
75635   4 XXX 0 0 73503 0
75635 26 4 XXX 0 0 17977 0
75635 TC 4 XXX 0 0 55523 0
75705   1 XXX 0 0 130955 0
75705 26 1 XXX 0 0 29323 0
75705 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75705   2 XXX 0 0 128745 0
75705 26 2 XXX 0 0 29224 0
75705 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75705   3 XXX 0 0 119473 0
75705 26 3 XXX 0 0 27960 0
75705 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75705   4 XXX 0 0 117696 0
75705 26 4 XXX 0 0 27248 0
75705 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75710   1 XXX 0 0 118133 0
75710 26 1 XXX 0 0 15343 0
75710 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75710   2 XXX 0 0 116089 0
75710 26 2 XXX 0 0 15292 0
75710 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75710   3 XXX 0 0 107456 0
75710 26 3 XXX 0 0 14628 0
75710 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75710   4 XXX 0 0 105813 0
75710 26 4 XXX 0 0 14252 0
75710 TC 4 XXX 0 0 92885 0
75716   1 XXX 0 0 120214 0
75716 26 1 XXX 0 0 17632 0
75716 TC 1 XXX 0 0 104177 0
75716   2 XXX 0 0 118138 0
75716 26 2 XXX 0 0 17580 0
75716 TC 2 XXX 0 0 102300 0
75716   3 XXX 0 0 109408 0
75716 26 3 XXX 0 0 16816 0
75716 TC 3 XXX 0 0 94384 0
75716   4 XXX 0 0 107745 0
75716 26 4 XXX 0 0 16386 0
75716 TC 4 XXX 0 0 92885 0