2017 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

74150-74410

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Medicare Location
Global Surgery Indicator
Multiple Surgery Indicator
Prevailing Charge Amount
Fee Schedule Amount
Site of Service Amount
74150   1 XXX 0 0 613.79 0
74150 26 1 XXX 0 0 159.42 0
74150 TC 1 XXX 0 0 468.74 0
74150   2 XXX 0 0 603.53 0
74150 26 2 XXX 0 0 158.88 0
74150 TC 2 XXX 0 0 460.26 0
74150   3 XXX 0 0 560.33 0
74150 26 3 XXX 0 0 152.14 0
74150 TC 3 XXX 0 0 424.40 0
74150   4 XXX 0 0 552.13 0
74150 26 4 XXX 0 0 148.18 0
74150 TC 4 XXX 0 0 417.64 0
74160   1 XXX 0 0 720.87 0
74160 26 1 XXX 0 0 171.09 0
74160 TC 1 XXX 0 0 565.20 0
74160   2 XXX 0 0 708.75 0
74160 26 2 XXX 0 0 170.57 0
74160 TC 2 XXX 0 0 555.04 0
74160   3 XXX 0 0 657.86 0
74160 26 3 XXX 0 0 163.21 0
74160 TC 3 XXX 0 0 512.19 0
74160   4 XXX 0 0 648.17 0
74160 26 4 XXX 0 0 159.20 0
74160 TC 4 XXX 0 0 504.05 0
74170   1 XXX 0 0 874.22 0
74170 26 1 XXX 0 0 188.83 0
74170 TC 1 XXX 0 0 701.68 0
74170   2 XXX 0 0 859.42 0
74170 26 2 XXX 0 0 188.23 0
74170 TC 2 XXX 0 0 689.10 0
74170   3 XXX 0 0 797.32 0
74170 26 3 XXX 0 0 180.06 0
74170 TC 3 XXX 0 0 635.86 0
74170   4 XXX 0 0 785.47 0
74170 26 4 XXX 0 0 176.89 0
74170 TC 4 XXX 0 0 625.68 0
74174   1 XXX 4 0 775.81 0
74174 26 1 XXX 4 0 144.81 0
74174 TC 1 XXX 4 0 631.01 0
74174   2 XXX 4 0 679.31 0
74174 26 2 XXX 4 0 135.40 0
74174 TC 2 XXX 4 0 543.88 0
74174   3 XXX 4 0 679.31 0
74174 26 3 XXX 4 0 135.40 0
74174 TC 3 XXX 4 0 543.88 0
74174   4 XXX 4 0 679.31 0
74174 26 4 XXX 4 0 135.40 0
74174 TC 4 XXX 4 0 543.88 0
74175   1 XXX 0 0 786.46 0
74175 26 1 XXX 0 0 125.03 0
74175 TC 1 XXX 0 0 661.40 0
74175   2 XXX 0 0 670.11 0
74175 26 2 XXX 0 0 114.86 0
74175 TC 2 XXX 0 0 555.23 0
74175   3 XXX 0 0 670.11 0
74175 26 3 XXX 0 0 114.86 0
74175 TC 3 XXX 0 0 555.23 0
74175   4 XXX 0 0 670.11 0
74175 26 4 XXX 0 0 114.86 0
74175 TC 4 XXX 0 0 555.23 0
74176   1 XXX 4 0 313.80 0
74176 26 1 XXX 4 0 120.73 0
74176 TC 1 XXX 4 0 193.09 0
74176   2 XXX 4 0 283.90 0
74176 26 2 XXX 4 0 113.37 0
74176 TC 2 XXX 4 0 170.51 0
74176   3 XXX 4 0 283.90 0
74176 26 3 XXX 4 0 113.37 0
74176 TC 3 XXX 4 0 170.51 0
74176   4 XXX 4 0 283.90 0
74176 26 4 XXX 4 0 113.37 0
74176 TC 4 XXX 4 0 170.51 0
74177   1 XXX 4 0 494.47 0
74177 26 1 XXX 4 0 126.43 0
74177 TC 1 XXX 4 0 368.06 0
74177   2 XXX 4 0 443.93 0
74177 26 2 XXX 4 0 118.82 0
74177 TC 2 XXX 4 0 325.13 0
74177   3 XXX 4 0 443.93 0
74177 26 3 XXX 4 0 118.82 0
74177 TC 3 XXX 4 0 325.13 0
74177   4 XXX 4 0 443.93 0
74177 26 4 XXX 4 0 118.82 0
74177 TC 4 XXX 4 0 325.13 0
74178   1 XXX 4 0 626.58 0
74178 26 1 XXX 4 0 140.23 0
74178 TC 1 XXX 4 0 486.36 0
74178   2 XXX 4 0 561.28 0
74178 26 2 XXX 4 0 131.61 0
74178 TC 2 XXX 4 0 429.66 0
74178   3 XXX 4 0 561.28 0
74178 26 3 XXX 4 0 131.61 0
74178 TC 3 XXX 4 0 429.66 0
74178   4 XXX 4 0 561.28 0
74178 26 4 XXX 4 0 131.61 0
74178 TC 4 XXX 4 0 429.66 0
74181   1 XXX 0 0 1,124.41 0
74181 26 1 XXX 0 0 216.08 0
74181 TC 1 XXX 0 0 927.25 0
74181   2 XXX 0 0 1,105.29 0
74181 26 2 XXX 0 0 215.43 0
74181 TC 2 XXX 0 0 910.51 0
74181   3 XXX 0 0 1,024.74 0
74181 26 3 XXX 0 0 206.46 0
74181 TC 3 XXX 0 0 839.99 0
74181   4 XXX 0 0 1,009.35 0
74181 26 4 XXX 0 0 201.37 0
74181 TC 4 XXX 0 0 826.67 0
74182   1 XXX 0 0 1,170.35 0
74182 26 1 XXX 0 0 130.58 0
74182 TC 1 XXX 0 0 1,039.82 0
74182   2 XXX 0 0 995.35 0
74182 26 2 XXX 0 0 120.39 0
74182 TC 2 XXX 0 0 874.94 0
74182   3 XXX 0 0 995.35 0
74182 26 3 XXX 0 0 120.39 0
74182 TC 3 XXX 0 0 874.94 0
74182   4 XXX 0 0 995.35 0
74182 26 4 XXX 0 0 120.39 0
74182 TC 4 XXX 0 0 874.94 0
74183   1 XXX 0 0 2,095.65 0
74183 26 1 XXX 0 0 172.86 0
74183 TC 1 XXX 0 0 1,922.77 0
74183   2 XXX 0 0 1,777.44 0
74183 26 2 XXX 0 0 158.51 0
74183 TC 2 XXX 0 0 1,618.92 0
74183   3 XXX 0 0 1,777.44 0
74183 26 3 XXX 0 0 158.51 0
74183 TC 3 XXX 0 0 1,618.92 0
74183   4 XXX 0 0 1,777.44 0
74183 26 4 XXX 0 0 158.51 0
74183 TC 4 XXX 0 0 1,618.92 0
74185   1 XXX 4 0 1,140.17 0
74185 26 1 XXX 4 0 212.87 0
74185 TC 1 XXX 4 0 927.25 0
74185   2 XXX 4 0 1,120.87 0
74185 26 2 XXX 4 0 210.34 0
74185 TC 2 XXX 4 0 910.51 0
74185   3 XXX 4 0 1,039.92 0
74185 26 3 XXX 4 0 199.97 0
74185 TC 3 XXX 4 0 839.99 0
74185   4 XXX 4 0 1,024.42 0
74185 26 4 XXX 4 0 197.82 0
74185 TC 4 XXX 4 0 826.67 0
74190   1 XXX 0 0 145.12 0
74190 26 1 XXX 0 0 37.67 0
74190 TC 1 XXX 0 0 107.48 0
74190   2 XXX 0 0 142.74 0
74190 26 2 XXX 0 0 37.17 0
74190 TC 2 XXX 0 0 105.54 0
74190   3 XXX 0 0 132.61 0
74190 26 3 XXX 0 0 35.33 0
74190 TC 3 XXX 0 0 97.29 0
74190   4 XXX 0 0 130.72 0
74190 26 4 XXX 0 0 34.96 0
74190 TC 4 XXX 0 0 95.81 0
74210   1 XXX 0 0 140.81 0
74210 26 1 XXX 0 0 46.79 0
74210 TC 1 XXX 0 0 97.70 0
74210   2 XXX 0 0 138.51 0
74210 26 2 XXX 0 0 46.71 0
74210 TC 2 XXX 0 0 95.91 0
74210   3 XXX 0 0 131.21 0
74210 26 3 XXX 0 0 44.92 0
74210 TC 3 XXX 0 0 88.50 0
74210   4 XXX 0 0 127.19 0
74210 26 4 XXX 0 0 43.58 0
74210 TC 4 XXX 0 0 87.09 0
74220   1 XXX 0 0 154.51 0
74220 26 1 XXX 0 0 62.83 0
74220 TC 1 XXX 0 0 97.70 0
74220   2 XXX 0 0 154.23 0
74220 26 2 XXX 0 0 62.70 0
74220 TC 2 XXX 0 0 95.91 0
74220   3 XXX 0 0 146.46 0
74220 26 3 XXX 0 0 59.90 0
74220 TC 3 XXX 0 0 88.50 0
74220   4 XXX 0 0 142.61 0
74220 26 4 XXX 0 0 58.52 0
74220 TC 4 XXX 0 0 87.09 0
74230   1 XXX 0 0 174.09 0
74230 26 1 XXX 0 0 73.07 0
74230 TC 1 XXX 0 0 107.48 0
74230   2 XXX 0 0 174.35 0
74230 26 2 XXX 0 0 72.77 0
74230 TC 2 XXX 0 0 105.54 0
74230   3 XXX 0 0 165.42 0
74230 26 3 XXX 0 0 69.59 0
74230 TC 3 XXX 0 0 97.29 0
74230   4 XXX 0 0 161.06 0
74230 26 4 XXX 0 0 68.18 0
74230 TC 4 XXX 0 0 95.81 0
74235   1 XXX 0 0 363.54 0
74235 26 1 XXX 0 0 159.42 0
74235 TC 1 XXX 0 0 218.52 0
74235   2 XXX 0 0 363.16 0
74235 26 2 XXX 0 0 158.88 0
74235 TC 2 XXX 0 0 214.48 0
74235   3 XXX 0 0 344.63 0
74235 26 3 XXX 0 0 152.04 0
74235 TC 3 XXX 0 0 197.60 0
74235   4 XXX 0 0 335.67 0
74235 26 4 XXX 0 0 148.18 0
74235 TC 4 XXX 0 0 194.47 0
74240   1 XXX 0 0 207.06 0
74240 26 1 XXX 0 0 93.44 0
74240 TC 1 XXX 0 0 121.22 0
74240   2 XXX 0 0 207.10 0
74240 26 2 XXX 0 0 93.11 0
74240 TC 2 XXX 0 0 118.99 0
74240   3 XXX 0 0 196.60 0
74240 26 3 XXX 0 0 89.14 0
74240 TC 3 XXX 0 0 109.77 0
74240   4 XXX 0 0 191.48 0
74240 26 4 XXX 0 0 86.97 0
74240 TC 4 XXX 0 0 108.03 0
74241   1 XXX 0 0 209.42 0
74241 26 1 XXX 0 0 93.44 0
74241 TC 1 XXX 0 0 123.51 0
74241   2 XXX 0 0 209.27 0
74241 26 2 XXX 0 0 93.11 0
74241 TC 2 XXX 0 0 121.36 0
74241   3 XXX 0 0 198.70 0
74241 26 3 XXX 0 0 89.08 0
74241 TC 3 XXX 0 0 111.94 0
74241   4 XXX 0 0 193.52 0
74241 26 4 XXX 0 0 86.81 0
74241 TC 4 XXX 0 0 110.18 0
74245   1 XXX 0 0 309.45 0
74245 26 1 XXX 0 0 122.46 0
74245 TC 1 XXX 0 0 198.04 0
74245   2 XXX 0 0 304.44 0
74245 26 2 XXX 0 0 122.14 0
74245 TC 2 XXX 0 0 194.48 0
74245   3 XXX 0 0 292.09 0
74245 26 3 XXX 0 0 117.13 0
74245 TC 3 XXX 0 0 179.27 0
74245   4 XXX 0 0 284.46 0
74245 26 4 XXX 0 0 114.58 0
74245 TC 4 XXX 0 0 176.43 0
74246   1 XXX 0 0 222.39 0
74246 26 1 XXX 0 0 93.44 0
74246 TC 1 XXX 0 0 136.51 0
74246   2 XXX 0 0 221.39 0
74246 26 2 XXX 0 0 93.11 0
74246 TC 2 XXX 0 0 134.03 0
74246   3 XXX 0 0 210.09 0
74246 26 3 XXX 0 0 89.08 0
74246 TC 3 XXX 0 0 123.67 0
74246   4 XXX 0 0 204.59 0
74246 26 4 XXX 0 0 86.81 0
74246 TC 4 XXX 0 0 121.67 0
74247   1 XXX 0 0 225.92 0
74247 26 1 XXX 0 0 93.44 0
74247 TC 1 XXX 0 0 140.06 0
74247   2 XXX 0 0 222.25 0
74247 26 2 XXX 0 0 93.11 0
74247 TC 2 XXX 0 0 137.43 0
74247   3 XXX 0 0 212.50 0
74247 26 3 XXX 0 0 89.08 0
74247 TC 3 XXX 0 0 126.57 0
74247   4 XXX 0 0 206.98 0
74247 26 4 XXX 0 0 86.81 0
74247 TC 4 XXX 0 0 124.61 0
74249   1 XXX 0 0 324.75 0
74249 26 1 XXX 0 0 122.46 0
74249 TC 1 XXX 0 0 213.36 0
74249   2 XXX 0 0 319.52 0
74249 26 2 XXX 0 0 122.14 0
74249 TC 2 XXX 0 0 209.54 0
74249   3 XXX 0 0 305.59 0
74249 26 3 XXX 0 0 116.91 0
74249 TC 3 XXX 0 0 193.19 0
74249   4 XXX 0 0 297.53 0
74249 26 4 XXX 0 0 113.89 0
74249 TC 4 XXX 0 0 190.11 0
74250   1 XXX 0 0 165.10 0
74250 26 1 XXX 0 0 63.33 0
74250 TC 1 XXX 0 0 107.48 0
74250   2 XXX 0 0 164.73 0
74250 26 2 XXX 0 0 63.20 0
74250 TC 2 XXX 0 0 105.54 0
74250   3 XXX 0 0 156.26 0
74250 26 3 XXX 0 0 60.49 0
74250 TC 3 XXX 0 0 97.29 0
74250   4 XXX 0 0 152.21 0
74250 26 4 XXX 0 0 59.23 0
74250 TC 4 XXX 0 0 95.81 0
74251   1 XXX 0 0 165.10 0
74251 26 1 XXX 0 0 63.33 0
74251 TC 1 XXX 0 0 107.48 0
74251   2 XXX 0 0 164.73 0
74251 26 2 XXX 0 0 63.20 0
74251 TC 2 XXX 0 0 105.54 0
74251   3 XXX 0 0 156.26 0
74251 26 3 XXX 0 0 60.49 0
74251 TC 3 XXX 0 0 97.29 0
74251   4 XXX 0 0 152.21 0
74251 26 4 XXX 0 0 59.23 0
74251 TC 4 XXX 0 0 95.81 0
74260   1 XXX 0 0 185.12 0
74260 26 1 XXX 0 0 68.05 0
74260 TC 1 XXX 0 0 123.51 0
74260   2 XXX 0 0 182.15 0
74260 26 2 XXX 0 0 67.86 0
74260 TC 2 XXX 0 0 121.36 0
74260   3 XXX 0 0 174.45 0
74260 26 3 XXX 0 0 64.96 0
74260 TC 3 XXX 0 0 111.94 0
74260   4 XXX 0 0 169.88 0
74260 26 4 XXX 0 0 63.30 0
74260 TC 4 XXX 0 0 110.18 0
74261   1 XXX 0 0 453.51 0
74261 26 1 XXX 0 0 159.92 0
74261 TC 1 XXX 0 0 293.59 0
74261   2 XXX 0 0 396.22 0
74261 26 2 XXX 0 0 148.79 0
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