2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

67882-69643

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
67882   1 90 2 0 116778 0
67882   2 90 2 0 116255 0
67882   3 90 2 0 112756 0
67882   4 90 2 0 113571 0
67900   1 90 2 0 72928 0
67900   2 90 2 0 72108 0
67900   3 90 2 0 68681 0
67900   4 90 2 0 67840 0
67901   1 90 2 0 156550 0
67901   2 90 2 0 162570 0
67901   3 90 2 0 159146 0
67901   4 90 2 0 131866 0
67902   1 90 2 0 173040 0
67902   2 90 2 0 147929 0
67902   3 90 2 0 161647 0
67902   4 90 2 0 137446 0
67903   1 90 2 0 170212 0
67903   2 90 2 0 150979 0
67903   3 90 2 0 141935 0
67903   4 90 2 0 140029 0
67904   1 90 2 0 159090 0
67904   2 90 2 0 162725 0
67904   3 90 2 0 161282 0
67904   4 90 2 0 155601 0
67906   1 90 2 0 106941 0
67906   2 90 2 0 105682 0
67906   3 90 2 0 100454 0
67906   4 90 2 0 99229 0
67908   1 90 2 0 159497 0
67908   2 90 2 0 158718 0
67908   3 90 2 0 155323 0
67908   4 90 2 0 154781 0
67909   1 90 2 0 99311 0
67909   2 90 2 0 98446 0
67909   3 90 2 0 94827 0
67909   4 90 2 0 94040 0
67911   1 90 2 0 134082 0
67911   2 90 2 0 132048 0
67911   3 90 2 0 123570 0
67911   4 90 2 0 121918 0
67912   1 90 2 0 178355 74904
67912   2 90 2 0 155636 67631
67912   3 90 2 0 155636 67631
67912   4 90 2 0 155636 67631
67914   1 90 2 0 119717 0
67914   2 90 2 0 124549 0
67914   3 90 2 0 111267 0
67914   4 90 2 0 110864 0
67915   1 90 2 0 37455 0
67915   2 90 2 0 37242 0
67915   3 90 2 0 35808 0
67915   4 90 2 0 34374 0
67916   1 90 2 0 111622 0
67916   2 90 2 0 101952 0
67916   3 90 2 0 96466 0
67916   4 90 2 0 95213 0
67917   1 90 2 0 133495 0
67917   2 90 2 0 134796 0
67917   3 90 2 0 122758 0
67917   4 90 2 0 123633 0
67921   1 90 2 0 98129 0
67921   2 90 2 0 113512 0
67921   3 90 2 0 100763 0
67921   4 90 2 0 101582 0
67922   1 90 2 0 33493 0
67922   2 90 2 0 35384 0
67922   3 90 2 0 31256 0
67922   4 90 2 0 34033 0
67923   1 90 2 0 116046 0
67923   2 90 2 0 109911 0
67923   3 90 2 0 104132 0
67923   4 90 2 0 86368 0
67924   1 90 2 0 115534 0
67924   2 90 2 0 114053 0
67924   3 90 2 0 107874 0
67924   4 90 2 0 106468 0
67930   1 10 2 0 44860 0
67930   2 10 2 0 41466 0
67930   3 10 2 0 39861 0
67930   4 10 2 0 39426 0
67935   1 90 2 0 86495 0
67935   2 90 2 0 103229 0
67935   3 90 2 0 98692 0
67935   4 90 2 0 80709 0
67938   1 10 2 0 15616 0
67938   2 10 2 0 15466 0
67938   3 10 2 0 14854 0
67938   4 10 2 0 15388 0
67950   1 90 2 0 158426 0
67950   2 90 2 0 157640 0
67950   3 90 2 0 149649 0
67950   4 90 2 0 154977 0
67961   1 90 2 0 155381 0
67961   2 90 2 0 153439 0
67961   3 90 2 0 147865 0
67961   4 90 2 0 150764 0
67966   1 90 2 0 166689 0
67966   2 90 2 0 166075 0
67966   3 90 2 0 164301 0
67966   4 90 2 0 163334 0
67971   1 90 2 0 195789 0
67971   2 90 2 0 183695 0
67971   3 90 2 0 178678 0
67971   4 90 2 0 165882 0
67973   1 90 2 0 247274 0
67973   2 90 2 0 244180 0
67973   3 90 2 0 240875 0
67973   4 90 2 0 214845 0
67974   1 90 2 0 236596 0
67974   2 90 2 0 233627 0
67974   3 90 2 0 221243 0
67974   4 90 2 0 218415 0
67975   1 90 2 0 85482 0
67975   2 90 2 0 84578 0
67975   3 90 2 0 78669 0
67975   4 90 2 0 106558 0
67999     YYY 2 0 0 0
68020   1 10 2 0 14167 12192
68020   2 10 2 0 14087 12152
68020   3 10 2 0 13637 11776
68020   4 10 2 0 13639 11789
68040     0 2 0 0 0
68100   1 0 2 0 26350 0
68100   2 0 2 0 25752 0
68100   3 0 2 0 24755 0
68100   4 0 2 0 25076 0
68110   1 10 2 0 32266 25707
68110   2 10 2 0 30530 24384
68110   3 10 2 0 29268 23421
68110   4 10 2 0 29149 23373
68115   1 10 2 0 37798 0
68115   2 10 2 0 36875 0
68115   3 10 2 0 35096 0
68115   4 10 2 0 34672 0
68130   1 90 2 0 63061 0
68130   2 90 2 0 62554 0
68130   3 90 2 0 60435 0
68130   4 90 2 0 59919 0
68135   1 10 2 0 22088 0
68135   2 10 2 0 19298 0
68135   3 10 2 0 18806 0
68135   4 10 2 0 18670 0
68200   1 0 2 0 14263 10727
68200   2 0 2 0 14242 10705
68200   3 0 2 0 14083 10601
68200   4 0 2 0 15525 11719
68320   1 90 2 0 134097 0
68320   2 90 2 0 133497 0
68320   3 90 2 0 126517 0
68320   4 90 2 0 98693 0
68325   1 90 2 0 158990 0
68325   2 90 2 0 158169 0
68325   3 90 2 0 135901 0
68325   4 90 2 0 134130 0
68326   1 90 2 0 136511 0
68326   2 90 2 0 197252 0
68326   3 90 2 0 151269 0
68326   4 90 2 0 193513 0
68328   1 90 2 0 168184 0
68328   2 90 2 0 165850 0
68328   3 90 2 0 156119 0
68328   4 90 2 0 154087 0
68330   1 90 2 0 150190 0
68330   2 90 2 0 146566 0
68330   3 90 2 0 86976 0
68330   4 90 2 0 85845 0
68335   1 90 2 0 153506 0
68335   2 90 2 0 207400 0
68335   3 90 2 0 142648 0
68335   4 90 2 0 140763 0
68340   1 90 2 0 61831 0
68340   2 90 2 0 61141 0
68340   3 90 2 0 58255 0
68340   4 90 2 0 57548 0
68360   1 90 2 0 89401 0
68360   2 90 2 0 88935 0
68360   3 90 2 0 86978 0
68360   4 90 2 0 78623 0
68362   1 90 2 0 128989 0
68362   2 90 2 0 128062 0
68362   3 90 2 0 124213 0
68362   4 90 2 0 123086 0
68371   1 10 2 0 64836 0
68371   2 10 2 0 58607 0
68371   3 10 2 0 58607 0
68371   4 10 2 0 58607 0
68399     YYY 2 0 0 0
68400   1 10 2 0 23108 0
68400   2 10 2 0 23251 0
68400   3 10 2 0 21842 0
68400   4 10 2 0 22716 0
68420   1 10 2 0 28383 0
68420   2 10 2 0 28104 0
68420   3 10 2 0 26950 0
68420   4 10 2 0 26648 0
68440   1 10 2 0 12751 9938
68440   2 10 2 0 12634 9837
68440   3 10 2 0 12122 9448
68440   4 10 2 0 12153 9507
68500   1 90 2 0 162685 0
68500   2 90 2 0 160631 0
68500   3 90 2 0 152141 0
68500   4 90 2 0 150333 0
68505   1 90 2 0 167887 0
68505   2 90 2 0 165965 0
68505   3 90 2 0 157944 0
68505   4 90 2 0 156005 0
68510   1 0 2 0 73782 0
68510   2 0 2 0 53707 0
68510   3 0 2 0 69198 0
68510   4 0 2 0 51109 0
68520   1 90 2 0 143798 0
68520   2 90 2 0 150885 0
68520   3 90 2 0 147804 0
68520   4 90 2 0 149451 0
68525   1 0 2 0 71552 0
68525   2 0 2 0 70241 0
68525   3 0 2 0 67254 0
68525   4 0 2 0 66434 0
68530   1 10 2 0 56815 0
68530   2 10 2 0 56168 0
68530   3 10 2 0 53476 0
68530   4 10 2 0 52827 0
68540   1 90 2 0 162244 0
68540   2 90 2 0 160368 0
68540   3 90 2 0 174773 0
68540   4 90 2 0 150686 0
68550   1 90 2 0 212679 0
68550   2 90 2 0 210120 0
68550   3 90 2 0 199472 0
68550   4 90 2 0 197008 0
68700   1 90 2 0 133770 0
68700   2 90 2 0 133375 0
68700   3 90 2 0 112240 0
68700   4 90 2 0 72514 0
68705   1 10 2 0 27201 0
68705   2 10 2 0 27268 0
68705   3 10 2 0 27530 0
68705   4 10 2 0 27409 0
68720   1 90 2 0 214132 0
68720   2 90 2 0 197572 0
68720   3 90 2 0 182216 0
68720   4 90 2 0 170875 0
68745   1 90 2 0 130981 0
68745   2 90 2 0 152129 0
68745   3 90 2 0 122998 0
68745   4 90 2 0 121502 0
68750   1 90 2 0 191321 0
68750   2 90 2 0 188710 0
68750   3 90 2 0 121487 0
68750   4 90 2 0 210862 0
68760   1 10 2 0 22518 18630
68760   2 10 2 0 22298 18452
68760   3 10 2 0 21383 17754
68760   4 10 2 0 21135 17568
68761   1 10 2 0 19339 15449
68761   2 10 2 0 19138 15293
68761   3 10 2 0 18294 14666
68761   4 10 2 0 18072 14508
68770   1 90 2 0 84075 0
68770   2 90 2 0 83498 0
68770   3 90 2 0 89643 0
68770   4 90 2 0 88580 0
68801   1 10 2 0 11388 9409
68801   2 10 2 0 10714 8995
68801   3 10 2 0 10430 8759
68801   4 10 2 0 10430 8759
68810   1 10 2 0 15797 13216
68810   2 10 2 0 14898 12648
68810   3 10 2 0 14499 12309
68810   4 10 2 0 14499 12309
68811   1 10 2 0 33257 0
68811   2 10 2 0 30851 0
68811   3 10 2 0 30026 0
68811   4 10 2 0 30026 0
68815   1 10 2 0 43583 34512
68815   2 10 2 0 40543 32655
68815   3 10 2 0 39450 31771
68815   4 10 2 0 39450 31771
68816   1 10 2 0 92738 31076
68816   2 10 2 0 78924 27781
68816   3 10 2 0 78924 27781
68816   4 10 2 0 78924 27781
68840   1 10 2 0 12959 11172
68840   2 10 2 0 12904 11073
68840   3 10 2 0 12280 10598
68840   4 10 2 0 12001 10366
68850   1 0 2 0 11641 0
68850   2 0 2 0 11507 0
68850   3 0 2 0 10959 0
68850   4 0 2 0 11353 0
68899     YYY 2 0 0 0
69000   1 10 2 0 13465 12182
69000   2 10 2 0 13604 12289
69000   3 10 2 0 13149 11936
69000   4 10 2 0 13352 12084
69005   1 10 2 0 29663 0
69005   2 10 2 0 28921 0
69005   3 10 2 0 27986 0
69005   4 10 2 0 28552 0
69020   1 10 2 0 16174 14321
69020   2 10 2 0 13873 12266
69020   3 10 2 0 14614 12944
69020   4 10 2 0 14729 13106
69100   1 0 2 0 17790 13932
69100   2 0 2 0 17315 13542
69100   3 0 2 0 16823 13169
69100   4 0 2 0 17035 13356
69105   1 0 2 0 16048 0
69105   2 0 2 0 20554 0
69105   3 0 2 0 15119 0
69105   4 0 2 0 15506 0
69110   1 90 2 0 66786 0
69110   2 90 2 0 70357 0
69110   3 90 2 0 63254 0
69110   4 90 2 0 64305 0
69120   1 90 2 0 26643 0
69120   2 90 2 0 34219 0
69120   3 90 2 0 53139 0
69120   4 90 2 0 25402 0
69140   1 90 2 0 144103 0
69140   2 90 2 0 142025 0
69140   3 90 2 0 133414 0
69140   4 90 2 0 131769 0
69145   1 90 2 0 63809 0
69145   2 90 2 0 63527 0
69145   3 90 2 0 62382 0
69145   4 90 2 0 62166 0
69150   1 90 2 0 214689 0
69150   2 90 2 0 211737 0
69150   3 90 2 0 199524 0
69150   4 90 2 0 197151 0
69155   1 90 2 0 372609 0
69155   2 90 2 0 295581 0
69155   3 90 2 0 278623 0
69155   4 90 2 0 275221 0
69200   1 0 2 0 9876 8230
69200   2 0 2 0 9719 8101
69200   3 0 2 0 9296 7766
69200   4 0 2 0 9191 7684
69205   1 10 2 0 18006 0
69205   2 10 2 0 22323 0
69205   3 10 2 0 18736 0
69205   4 10 2 0 21437 0
69209   1 0 2 0 1666 0
69209   2 0 2 0 1420 0
69209   3 0 2 0 1420 0
69209   4 0 2 0 1420 0
69210   1 0 2 0 6587 5739
69210   2 0 2 0 6755 5868
69210   3 0 2 0 6033 5255
69210   4 0 2 0 6442 5637
69220   1 0 2 0 10020 8228
69220   2 0 2 0 10173 8329
69220   3 0 2 0 8834 7271
69220   4 0 2 0 9789 8081
69222   1 10 2 0 25244 21025
69222   2 10 2 0 21149 17608
69222   3 10 2 0 21062 17598
69222   4 10 2 0 20976 17491
69300   1 YYY 0 0 110500 0
69300   2 YYY 0 0 108083 0
69300   3 YYY 0 0 102573 0
69300   4 YYY 0 0 101172 0
69310   1 90 2 0 218410 0
69310   2 90 2 0 196027 0
69310   3 90 2 0 239753 0
69310   4 90 2 0 211902 0
69320   1 90 2 0 417189 0
69320   2 90 2 0 281862 0
69320   3 90 2 0 339467 0
69320   4 90 2 0 262195 0
69399     YYY 2 0 0 0
69420   1 10 2 0 17981 15010
69420   2 10 2 0 17463 14570
69420   3 10 2 0 16584 13852
69420   4 10 2 0 16397 13708
69421   1 10 2 0 25419 0
69421   2 10 2 0 22788 0
69421   3 10 2 0 20515 0
69421   4 10 2 0 23095 0
69424   1 0 2 0 16964 0
69424   2 0 2 0 16151 0
69424   3 0 2 0 15667 0
69424   4 0 2 0 15992 0
69433   1 10 2 0 29489 23067
69433   2 10 2 0 25245 19715
69433   3 10 2 0 27437 21405
69433   4 10 2 0 28127 21933
69436   1 10 2 0 37084 0
69436   2 10 2 0 34647 0
69436   3 10 2 0 34307 0
69436   4 10 2 0 33879 0
69440   1 90 2 0 188619 0
69440   2 90 2 0 150197 0
69440   3 90 2 0 143421 0
69440   4 90 2 0 146011 0
69450   1 90 2 0 140447 0
69450   2 90 2 0 174334 0
69450   3 90 2 0 173460 0
69450   4 90 2 0 181563 0
69501   1 90 2 0 197317 0
69501   2 90 2 0 179153 0
69501   3 90 2 0 177935 0
69501   4 90 2 0 185359 0
69502   1 90 2 0 257501 0
69502   2 90 2 0 233070 0
69502   3 90 2 0 250137 0
69502   4 90 2 0 249004 0
69505   1 90 2 0 275704 0
69505   2 90 2 0 274000 0
69505   3 90 2 0 244794 0
69505   4 90 2 0 241761 0
69511   1 90 2 0 276589 0
69511   2 90 2 0 272398 0
69511   3 90 2 0 254966 0
69511   4 90 2 0 247570 0
69530   1 90 2 0 316307 0
69530   2 90 2 0 313839 0
69530   3 90 2 0 294041 0
69530   4 90 2 0 290452 0
69535   1 90 2 0 476053 0
69535   2 90 2 0 444163 0
69535   3 90 2 0 431782 0
69535   4 90 2 0 499916 0
69540   1 10 2 0 26796 0
69540   2 10 2 0 26072 0
69540   3 10 2 0 24818 0
69540   4 10 2 0 25298 0
69550   1 90 2 0 266830 0
69550   2 90 2 0 264910 0
69550   3 90 2 0 256936 0
69550   4 90 2 0 230659 0
69552   1 90 2 0 325043 0
69552   2 90 2 0 320547 0
69552   3 90 2 0 301914 0
69552   4 90 2 0 298264 0
69554   1 90 2 0 445646 0
69554   2 90 2 0 439416 0
69554   3 90 2 0 413604 0
69554   4 90 2 0 408615 0
69601   1 90 2 0 246939 0
69601   2 90 2 0 243553 0
69601   3 90 2 0 228335 0
69601   4 90 2 0 225497 0
69602   1 90 2 0 266056 0
69602   2 90 2 0 257500 0
69602   3 90 2 0 251273 0
69602   4 90 2 0 247588 0
69603   1 90 2 0 286057 0
69603   2 90 2 0 281742 0
69603   3 90 2 0 263798 0
69603   4 90 2 0 260463 0
69604   1 90 2 0 339361 0
69604   2 90 2 0 303506 0
69604   3 90 2 0 313285 0
69604   4 90 2 0 309226 0
69605   1 90 2 0 303202 0
69605   2 90 2 0 298943 0
69605   3 90 2 0 281299 0
69605   4 90 2 0 277949 0
69610   1 10 2 0 38844 35603
69610   2 10 2 0 39832 36377
69610   3 10 2 0 39327 36151
69610   4 10 2 0 36698 33739
69620   1 90 2 0 196210 0
69620   2 90 2 0 164802 0
69620   3 90 2 0 177326 0
69620   4 90 2 0 130845 0
69631   1 90 2 0 235738 0
69631   2 90 2 0 234271 0
69631   3 90 2 0 226395 0
69631   4 90 2 0 224436 0
69632   1 90 2 0 261796 0
69632   2 90 2 0 257833 0
69632   3 90 2 0 241370 0
69632   4 90 2 0 238319 0
69633   1 90 2 0 253733 0
69633   2 90 2 0 249802 0
69633   3 90 2 0 233461 0
69633   4 90 2 0 230503 0
69635   1 90 2 0 303849 0
69635   2 90 2 0 300108 0
69635   3 90 2 0 284040 0
69635   4 90 2 0 281969 0
69636   1 90 2 0 329961 0
69636   2 90 2 0 326204 0
69636   3 90 2 0 310164 0
69636   4 90 2 0 307996 0
69637   1 90 2 0 316519 0
69637   2 90 2 0 318708 0
69637   3 90 2 0 291273 0
69637   4 90 2 0 287590 0
69641   1 90 2 0 284708 0
69641   2 90 2 0 262048 0
69641   3 90 2 0 244889 0
69641   4 90 2 0 241789 0
69642   1 90 2 0 351797 0
69642   2 90 2 0 341705 0
69642   3 90 2 0 331513 0
69642   4 90 2 0 311126 0
69643   1 90 2 0 338658 0
69643   2 90 2 0 327363 0
69643   3 90 2 0 303316 0
69643   4 90 2 0 299478 0