2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

64771-66150

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
64771   1 90 2 0 122938 0
64771   2 90 2 0 121203 0
64771   3 90 2 0 114033 0
64771   4 90 2 0 112652 0
64772   1 90 2 0 161017 0
64772   2 90 2 0 139341 0
64772   3 90 2 0 145689 0
64772   4 90 2 0 118443 0
64774   1 90 2 0 80148 0
64774   2 90 2 0 72503 0
64774   3 90 2 0 68392 0
64774   4 90 2 0 74537 0
64776   1 90 2 0 72768 0
64776   2 90 2 0 68921 0
64776   3 90 2 0 65116 0
64776   4 90 2 0 64379 0
64778   1 ZZZ 0 0 54868 0
64778   2 ZZZ 0 0 54027 0
64778   3 ZZZ 0 0 50517 0
64778   4 ZZZ 0 0 49920 0
64782   1 90 2 0 94878 0
64782   2 90 2 0 93646 0
64782   3 90 2 0 88524 0
64782   4 90 2 0 87457 0
64783   1 ZZZ 0 0 65217 0
64783   2 ZZZ 0 0 64236 0
64783   3 ZZZ 0 0 62288 0
64783   4 ZZZ 0 0 59454 0
64784   1 90 2 0 142231 0
64784   2 90 2 0 142780 0
64784   3 90 2 0 130045 0
64784   4 90 2 0 128580 0
64786   1 90 2 0 262528 0
64786   2 90 2 0 258403 0
64786   3 90 2 0 227479 0
64786   4 90 2 0 238547 0
64787   1 ZZZ 0 0 73584 0
64787   2 ZZZ 0 0 72417 0
64787   3 ZZZ 0 0 67652 0
64787   4 ZZZ 0 0 66867 0
64788   1 90 2 0 73636 0
64788   2 90 2 0 68644 0
64788   3 90 2 0 69596 0
64788   4 90 2 0 57665 0
64790   1 90 2 0 165929 0
64790   2 90 2 0 161470 0
64790   3 90 2 0 155955 0
64790   4 90 2 0 154189 0
64792   1 90 2 0 219398 0
64792   2 90 2 0 216151 0
64792   3 90 2 0 202769 0
64792   4 90 2 0 201388 0
64795   1 0 2 0 62808 0
64795   2 0 2 0 62068 0
64795   3 0 2 0 57876 0
64795   4 0 2 0 60365 0
64802   1 90 2 0 129433 0
64802   2 90 2 0 140754 0
64802   3 90 2 0 119082 0
64802   4 90 2 0 117747 0
64804   1 90 2 0 246065 0
64804   2 90 2 0 250770 0
64804   3 90 2 0 232819 0
64804   4 90 2 0 230084 0
64809   1 90 2 0 223846 0
64809   2 90 2 0 224011 0
64809   3 90 2 0 222380 0
64809   4 90 2 0 202581 0
64818   1 90 2 0 174478 0
64818   2 90 2 0 171473 0
64818   3 90 2 0 159059 0
64818   4 90 2 0 157211 0
64820   1 90 2 0 160380 0
64820   2 90 2 0 155570 0
64820   3 90 2 0 145664 0
64820   4 90 2 0 143738 0
64821   1 90 2 0 114643 0
64821   2 90 2 0 101426 0
64821   3 90 2 0 101426 0
64821   4 90 2 0 101426 0
64822   1 90 2 0 114643 0
64822   2 90 2 0 101426 0
64822   3 90 2 0 101426 0
64822   4 90 2 0 101426 0
64823   1 90 2 0 132288 0
64823   2 90 2 0 117169 0
64823   3 90 2 0 117169 0
64823   4 90 2 0 117169 0
64831   1 90 2 0 118005 0
64831   2 90 2 0 115401 0
64831   3 90 2 0 112183 0
64831   4 90 2 0 111385 0
64832   1 ZZZ 0 0 80737 0
64832   2 ZZZ 0 0 62162 0
64832   3 ZZZ 0 0 59469 0
64832   4 ZZZ 0 0 58859 0
64834   1 90 2 0 119587 0
64834   2 90 2 0 118193 0
64834   3 90 2 0 114920 0
64834   4 90 2 0 111266 0
64835   1 90 2 0 152380 0
64835   2 90 2 0 150247 0
64835   3 90 2 0 141473 0
64835   4 90 2 0 139884 0
64836   1 90 2 0 161005 0
64836   2 90 2 0 158615 0
64836   3 90 2 0 148784 0
64836   4 90 2 0 163065 0
64837   1 ZZZ 0 0 101627 0
64837   2 ZZZ 0 0 100041 0
64837   3 ZZZ 0 0 93487 0
64837   4 ZZZ 0 0 92419 0
64840   1 90 2 0 199693 0
64840   2 90 2 0 197448 0
64840   3 90 2 0 188097 0
64840   4 90 2 0 185785 0
64856   1 90 2 0 195102 0
64856   2 90 2 0 192185 0
64856   3 90 2 0 183982 0
64856   4 90 2 0 179854 0
64857   1 90 2 0 214263 0
64857   2 90 2 0 198250 0
64857   3 90 2 0 198130 0
64857   4 90 2 0 195847 0
64858   1 90 2 0 250678 0
64858   2 90 2 0 246751 0
64858   3 90 2 0 230551 0
64858   4 90 2 0 227928 0
64859   1 ZZZ 0 0 73242 0
64859   2 ZZZ 0 0 72102 0
64859   3 ZZZ 0 0 67395 0
64859   4 ZZZ 0 0 66611 0
64861   1 90 2 0 283250 0
64861   2 90 2 0 279602 0
64861   3 90 2 0 264500 0
64861   4 90 2 0 261354 0
64862   1 90 2 0 356730 0
64862   2 90 2 0 351978 0
64862   3 90 2 0 332171 0
64862   4 90 2 0 327927 0
64864   1 90 2 0 181909 0
64864   2 90 2 0 186367 0
64864   3 90 2 0 168946 0
64864   4 90 2 0 167006 0
64865   1 90 2 0 248227 0
64865   2 90 2 0 244747 0
64865   3 90 2 0 230337 0
64865   4 90 2 0 227588 0
64866   1 90 2 0 244881 0
64866   2 90 2 0 241200 0
64866   3 90 2 0 226013 0
64866   4 90 2 0 223398 0
64868   1 90 2 0 305850 0
64868   2 90 2 0 223496 0
64868   3 90 2 0 210010 0
64868   4 90 2 0 207518 0
64872   1 ZZZ 0 0 35075 0
64872   2 ZZZ 0 0 34013 0
64872   3 ZZZ 0 0 31834 0
64872   4 ZZZ 0 0 31412 0
64874   1 ZZZ 0 0 52592 0
64874   2 ZZZ 0 0 51013 0
64874   3 ZZZ 0 0 47756 0
64874   4 ZZZ 0 0 47117 0
64876   1 ZZZ 0 0 52254 0
64876   2 ZZZ 0 0 50690 0
64876   3 ZZZ 0 0 47465 0
64876   4 ZZZ 0 0 46839 0
64885   1 90 2 0 268136 0
64885   2 90 2 0 264531 0
64885   3 90 2 0 249632 0
64885   4 90 2 0 246680 0
64886   1 90 2 0 319708 0
64886   2 90 2 0 315414 0
64886   3 90 2 0 297639 0
64886   4 90 2 0 294125 0
64890   1 90 2 0 252565 0
64890   2 90 2 0 248540 0
64890   3 90 2 0 231921 0
64890   4 90 2 0 229203 0
64891   1 90 2 0 239287 0
64891   2 90 2 0 235777 0
64891   3 90 2 0 221307 0
64891   4 90 2 0 218776 0
64892   1 90 2 0 232418 0
64892   2 90 2 0 228947 0
64892   3 90 2 0 214607 0
64892   4 90 2 0 212096 0
64893   1 90 2 0 270850 0
64893   2 90 2 0 266483 0
64893   3 90 2 0 248432 0
64893   4 90 2 0 245475 0
64895   1 90 2 0 299949 0
64895   2 90 2 0 295221 0
64895   3 90 2 0 275722 0
64895   4 90 2 0 272584 0
64896   1 90 2 0 336934 0
64896   2 90 2 0 332289 0
64896   3 90 2 0 313021 0
64896   4 90 2 0 309226 0
64897   1 90 2 0 285874 0
64897   2 90 2 0 281327 0
64897   3 90 2 0 262579 0
64897   4 90 2 0 259588 0
64898   1 90 2 0 307852 0
64898   2 90 2 0 303167 0
64898   3 90 2 0 283846 0
64898   4 90 2 0 280541 0
64901   1 ZZZ 0 0 183630 0
64901   2 ZZZ 0 0 181202 0
64901   3 ZZZ 0 0 171118 0
64901   4 ZZZ 0 0 168995 0
64902   1 ZZZ 0 0 264556 0
64902   2 ZZZ 0 0 210895 0
64902   3 ZZZ 0 0 199207 0
64902   4 ZZZ 0 0 196730 0
64905     90 2 0 0 0
64907     90 2 0 0 0
64910   1 90 2 0 98291 0
64910   2 90 2 0 86053 0
64910   3 90 2 0 86053 0
64910   4 90 2 0 86053 0
64911   1 90 2 0 118700 0
64911   2 90 2 0 104777 0
64911   3 90 2 0 104777 0
64911   4 90 2 0 104777 0
64912   1 90 2 0 97467 0
64912   2 90 2 0 88583 0
64912   3 90 2 0 88583 0
64912   4 90 2 0 88583 0
64913   1 ZZZ 0 0 19772 0
64913   2 ZZZ 0 0 18127 0
64913   3 ZZZ 0 0 18127 0
64913   4 ZZZ 0 0 18127 0
64999     YYY 2 0 0 0
65091   1 90 2 0 125207 0
65091   2 90 2 0 138804 0
65091   3 90 2 0 128201 0
65091   4 90 2 0 134072 0
65093   1 90 2 0 147396 0
65093   2 90 2 0 136849 0
65093   3 90 2 0 137933 0
65093   4 90 2 0 139378 0
65101   1 90 2 0 147222 0
65101   2 90 2 0 136953 0
65101   3 90 2 0 129115 0
65101   4 90 2 0 121622 0
65103   1 90 2 0 157825 0
65103   2 90 2 0 153441 0
65103   3 90 2 0 144107 0
65103   4 90 2 0 149462 0
65105   1 90 2 0 163927 0
65105   2 90 2 0 160367 0
65105   3 90 2 0 147699 0
65105   4 90 2 0 155153 0
65110   1 90 2 0 261560 0
65110   2 90 2 0 258102 0
65110   3 90 2 0 250297 0
65110   4 90 2 0 240559 0
65112   1 90 2 0 247615 0
65112   2 90 2 0 244508 0
65112   3 90 2 0 231611 0
65112   4 90 2 0 228832 0
65114   1 90 2 0 272320 0
65114   2 90 2 0 268530 0
65114   3 90 2 0 252840 0
65114   4 90 2 0 249848 0
65125   1 90 2 0 142832 0
65125   2 90 2 0 141026 0
65125   3 90 2 0 133469 0
65125   4 90 2 0 131737 0
65130   1 90 2 0 134436 0
65130   2 90 2 0 135065 0
65130   3 90 2 0 127759 0
65130   4 90 2 0 126098 0
65135   1 90 2 0 142873 0
65135   2 90 2 0 107729 0
65135   3 90 2 0 102497 0
65135   4 90 2 0 101251 0
65140   1 90 2 0 119945 0
65140   2 90 2 0 146899 0
65140   3 90 2 0 112952 0
65140   4 90 2 0 111561 0
65150   1 90 2 0 139583 0
65150   2 90 2 0 153511 0
65150   3 90 2 0 129865 0
65150   4 90 2 0 128126 0
65155   1 90 2 0 187364 0
65155   2 90 2 0 184743 0
65155   3 90 2 0 173826 0
65155   4 90 2 0 171538 0
65175   1 90 2 0 117493 0
65175   2 90 2 0 117186 0
65175   3 90 2 0 110997 0
65175   4 90 2 0 109555 0
65205   1 0 2 0 9945 8504
65205   2 0 2 0 10598 9104
65205   3 0 2 0 9245 7978
65205   4 0 2 0 9819 8486
65210   1 0 2 0 11432 9464
65210   2 0 2 0 11305 9368
65210   3 0 2 0 10816 8980
65210   4 0 2 0 10687 8883
65220   1 0 2 0 9901 8036
65220   2 0 2 0 10146 8101
65220   3 0 2 0 9649 7712
65220   4 0 2 0 10154 8262
65222   1 0 2 0 13615 11269
65222   2 0 2 0 12967 10573
65222   3 0 2 0 12347 10232
65222   4 0 2 0 11675 9706
65235   1 90 2 0 154599 0
65235   2 90 2 0 128948 0
65235   3 90 2 0 137702 0
65235   4 90 2 0 103832 0
65260   1 90 2 0 166416 0
65260   2 90 2 0 164540 0
65260   3 90 2 0 156746 0
65260   4 90 2 0 154818 0
65265   1 90 2 0 193414 0
65265   2 90 2 0 191245 0
65265   3 90 2 0 182191 0
65265   4 90 2 0 179947 0
65270   1 10 2 0 21087 0
65270   2 10 2 0 26125 0
65270   3 10 2 0 20247 0
65270   4 10 2 0 24660 0
65272   1 90 2 0 45375 0
65272   2 90 2 0 33628 0
65272   3 90 2 0 34097 0
65272   4 90 2 0 42585 0
65273   1 90 2 0 62846 0
65273   2 90 2 0 62110 0
65273   3 90 2 0 59039 0
65273   4 90 2 0 58317 0
65275   1 90 2 0 82103 0
65275   2 90 2 0 81952 0
65275   3 90 2 0 81333 0
65275   4 90 2 0 81136 0
65280   1 90 2 0 157362 0
65280   2 90 2 0 176119 0
65280   3 90 2 0 172944 0
65280   4 90 2 0 132282 0
65285   1 90 2 0 214069 0
65285   2 90 2 0 211537 0
65285   3 90 2 0 200958 0
65285   4 90 2 0 206581 0
65286   1 90 2 0 119997 0
65286   2 90 2 0 106661 0
65286   3 90 2 0 82163 0
65286   4 90 2 0 125619 0
65290   1 90 2 0 100043 0
65290   2 90 2 0 98774 0
65290   3 90 2 0 93475 0
65290   4 90 2 0 92265 0
65400   1 90 2 0 72973 0
65400   2 90 2 0 71324 0
65400   3 90 2 0 69044 0
65400   4 90 2 0 68420 0
65410   1 0 2 0 27344 0
65410   2 0 2 0 29637 0
65410   3 0 2 0 25548 0
65410   4 0 2 0 28771 0
65420   1 90 2 0 72727 0
65420   2 90 2 0 71853 0
65420   3 90 2 0 68194 0
65420   4 90 2 0 67325 0
65426   1 90 2 0 103768 0
65426   2 90 2 0 102443 0
65426   3 90 2 0 96905 0
65426   4 90 2 0 93282 0
65430   1 0 2 0 12421 10084
65430   2 0 2 0 12347 10040
65430   3 0 2 0 11678 9535
65430   4 0 2 0 11542 9433
65435   1 0 2 0 18896 14713
65435   2 0 2 0 17457 13614
65435   3 0 2 0 18531 14519
65435   4 0 2 0 17778 13916
65436   1 90 2 0 46160 0
65436   2 90 2 0 45971 0
65436   3 90 2 0 44351 0
65436   4 90 2 0 44976 0
65450   1 90 2 0 44071 0
65450   2 90 2 0 44571 0
65450   3 90 2 0 52442 0
65450   4 90 2 0 51778 0
65600   1 90 2 0 76784 0
65600   2 90 2 0 73410 0
65600   3 90 2 0 47621 0
65600   4 90 2 0 47035 0
65710   1 90 2 0 312241 0
65710   2 90 2 0 343760 0
65710   3 90 2 0 312262 0
65710   4 90 2 0 303070 0
65730   1 90 2 0 401138 0
65730   2 90 2 0 399383 0
65730   3 90 2 0 368686 0
65730   4 90 2 0 338184 0
65750   1 90 2 0 453842 0
65750   2 90 2 0 450727 0
65750   3 90 2 0 426827 0
65750   4 90 2 0 421041 0
65755   1 90 2 0 470041 0
65755   2 90 2 0 466655 0
65755   3 90 2 0 441566 0
65755   4 90 2 0 435559 0
65756   1 90 2 0 145774 0
65756   2 90 2 0 133756 0
65756   3 90 2 0 133756 0
65756   4 90 2 0 133756 0
65757     ZZZ 0 0 0 0
65770   1 90 2 0 266096 0
65770   2 90 2 0 263099 0
65770   3 90 2 0 250640 0
65770   4 90 2 0 247549 0
65772   1 90 2 0 96579 0
65772   2 90 2 0 69195 0
65772   3 90 2 0 94225 0
65772   4 90 2 0 77281 0
65775   1 90 2 0 126182 0
65775   2 90 2 0 124495 0
65775   3 90 2 0 117427 0
65775   4 90 2 0 105918 0
65778   1 10 2 0 183621 11049
65778   2 10 2 0 162568 10057
65778   3 10 2 0 162568 10057
65778   4 10 2 0 162568 10057
65779   1 10 2 0 166195 42632
65779   2 10 2 0 147881 38681
65779   3 10 2 0 147881 38681
65779   4 10 2 0 147881 38681
65780   1 90 2 0 136737 0
65780   2 90 2 0 123766 0
65780   3 90 2 0 123766 0
65780   4 90 2 0 123766 0
65781   1 90 2 0 207339 0
65781   2 90 2 0 189851 0
65781   3 90 2 0 189851 0
65781   4 90 2 0 189851 0
65782   1 90 2 0 178979 0
65782   2 90 2 0 163565 0
65782   3 90 2 0 163565 0
65782   4 90 2 0 163565 0
65785   1 90 2 0 274859 49860
65785   2 90 2 0 237524 45231
65785   3 90 2 0 237524 45231
65785   4 90 2 0 237524 45231
65800   1 0 2 0 33406 0
65800   2 0 2 0 33241 0
65800   3 0 2 0 30055 0
65800   4 0 2 0 32967 0
65810   1 90 2 0 83451 0
65810   2 90 2 0 81286 0
65810   3 90 2 0 82919 0
65810   4 90 2 0 78371 0
65815   1 90 2 0 81313 0
65815   2 90 2 0 79202 0
65815   3 90 2 0 76331 0
65815   4 90 2 0 75373 0
65820   1 90 2 0 146051 0
65820   2 90 2 0 144844 0
65820   3 90 2 0 141836 0
65820   4 90 2 0 140000 0
65850   1 90 2 0 210862 0
65850   2 90 2 0 205082 0
65850   3 90 2 0 191943 0
65850   4 90 2 0 197713 0
65855   1 90 2 0 152952 0
65855   2 90 2 0 150062 0
65855   3 90 2 0 141047 0
65855   4 90 2 0 138075 0
65860   1 90 2 0 83976 0
65860   2 90 2 0 99619 0
65860   3 90 2 0 77950 0
65860   4 90 2 0 76902 0
65865   1 90 2 0 110173 0
65865   2 90 2 0 94589 0
65865   3 90 2 0 102884 0
65865   4 90 2 0 90694 0
65870   1 90 2 0 113081 0
65870   2 90 2 0 108655 0
65870   3 90 2 0 97399 0
65870   4 90 2 0 96170 0
65875   1 90 2 0 146052 0
65875   2 90 2 0 144923 0
65875   3 90 2 0 143226 0
65875   4 90 2 0 101402 0
65880   1 90 2 0 119284 0
65880   2 90 2 0 117863 0
65880   3 90 2 0 111941 0
65880   4 90 2 0 110523 0
65900   1 90 2 0 217597 0
65900   2 90 2 0 164876 0
65900   3 90 2 0 217098 0
65900   4 90 2 0 153771 0
65920   1 90 2 0 174521 0
65920   2 90 2 0 172580 0
65920   3 90 2 0 170967 0
65920   4 90 2 0 171193 0
65930   1 90 2 0 124589 0
65930   2 90 2 0 124318 0
65930   3 90 2 0 121653 0
65930   4 90 2 0 120100 0
66020   1 10 2 0 36006 0
66020   2 10 2 0 35811 0
66020   3 10 2 0 34595 0
66020   4 10 2 0 34833 0
66030   1 10 2 0 20894 0
66030   2 10 2 0 19836 0
66030   3 10 2 0 14357 0
66030   4 10 2 0 20227 0
66130   1 90 2 0 138504 0
66130   2 90 2 0 137981 0
66130   3 90 2 0 105787 0
66130   4 90 2 0 135255 0
66150   1 90 2 0 172218 0
66150   2 90 2 0 156083 0
66150   3 90 2 0 160404 0
66150   4 90 2 0 171078 0