2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

57513-59100

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
57513   1 10 2 0 41034 0
57513   2 10 2 0 39338 0
57513   3 10 2 0 36436 0
57513   4 10 2 0 38396 0
57520   1 90 2 0 81444 0
57520   2 90 2 0 81972 0
57520   3 90 2 0 62046 0
57520   4 90 2 0 61461 0
57522   1 90 2 0 81444 0
57522   2 90 2 0 81972 0
57522   3 90 2 0 62046 0
57522   4 90 2 0 61461 0
57530   1 90 2 0 78060 0
57530   2 90 2 0 86878 0
57530   3 90 2 0 71185 0
57530   4 90 2 0 78740 0
57531   1 90 2 0 340686 0
57531   2 90 2 0 296685 0
57531   3 90 2 0 296685 0
57531   4 90 2 0 296685 0
57540   1 90 2 0 133716 0
57540   2 90 2 0 125002 0
57540   3 90 2 0 114920 0
57540   4 90 2 0 113566 0
57545   1 90 2 0 108121 0
57545   2 90 2 0 152944 0
57545   3 90 2 0 127750 0
57545   4 90 2 0 97859 0
57550   1 90 2 0 118632 0
57550   2 90 2 0 121776 0
57550   3 90 2 0 120343 0
57550   4 90 2 0 104950 0
57555   1 90 2 0 182338 0
57555   2 90 2 0 178812 0
57555   3 90 2 0 164259 0
57555   4 90 2 0 162299 0
57556   1 90 2 0 168673 0
57556   2 90 2 0 153544 0
57556   3 90 2 0 144620 0
57556   4 90 2 0 150464 0
57558   1 10 2 0 18238 16342
57558   2 10 2 0 15876 14328
57558   3 10 2 0 15876 14328
57558   4 10 2 0 15876 14328
57700   1 90 2 0 52551 0
57700   2 90 2 0 66196 0
57700   3 90 2 0 48755 0
57700   4 90 2 0 48186 0
57720   1 90 2 0 62593 0
57720   2 90 2 0 65005 0
57720   3 90 2 0 57650 0
57720   4 90 2 0 56994 0
57800   1 0 2 0 11903 0
57800   2 0 2 0 11897 0
57800   3 0 2 0 11334 0
57800   4 0 2 0 10847 0
58100   1 0 2 0 20111 15881
58100   2 0 2 0 17597 13877
58100   3 0 2 0 14366 11264
58100   4 0 2 0 17643 13885
58110   1 ZZZ 0 0 8516 7028
58110   2 ZZZ 0 0 7531 6313
58110   3 ZZZ 0 0 7531 6313
58110   4 ZZZ 0 0 7531 6313
58120   1 10 2 0 54329 0
58120   2 10 2 0 52909 0
58120   3 10 2 0 48781 0
58120   4 10 2 0 47648 0
58140   1 90 2 0 156950 0
58140   2 90 2 0 154067 0
58140   3 90 2 0 142172 0
58140   4 90 2 0 140492 0
58145   1 90 2 0 151930 0
58145   2 90 2 0 149076 0
58145   3 90 2 0 138064 0
58145   4 90 2 0 136404 0
58146   1 90 2 0 198801 0
58146   2 90 2 0 179420 0
58146   3 90 2 0 179420 0
58146   4 90 2 0 179420 0
58150   1 90 2 0 217831 0
58150   2 90 2 0 214203 0
58150   3 90 2 0 199260 0
58150   4 90 2 0 197007 0
58152   1 90 2 0 231226 0
58152   2 90 2 0 201576 0
58152   3 90 2 0 201576 0
58152   4 90 2 0 201576 0
58180   1 90 2 0 218957 0
58180   2 90 2 0 217495 0
58180   3 90 2 0 211471 0
58180   4 90 2 0 210636 0
58200   1 90 2 0 321833 0
58200   2 90 2 0 306417 0
58200   3 90 2 0 270537 0
58200   4 90 2 0 288569 0
58210   1 90 2 0 403251 0
58210   2 90 2 0 396509 0
58210   3 90 2 0 368756 0
58210   4 90 2 0 364579 0
58240   1 90 2 0 566288 0
58240   2 90 2 0 555983 0
58240   3 90 2 0 532368 0
58240   4 90 2 0 507499 0
58260   1 90 2 0 202558 0
58260   2 90 2 0 199041 0
58260   3 90 2 0 184544 0
58260   4 90 2 0 182440 0
58262   1 90 2 0 216698 0
58262   2 90 2 0 213095 0
58262   3 90 2 0 198268 0
58262   4 90 2 0 196032 0
58263   1 90 2 0 236692 0
58263   2 90 2 0 232791 0
58263   3 90 2 0 216720 0
58263   4 90 2 0 214273 0
58267   1 90 2 0 247427 0
58267   2 90 2 0 243182 0
58267   3 90 2 0 225667 0
58267   4 90 2 0 223078 0
58270   1 90 2 0 222553 0
58270   2 90 2 0 218737 0
58270   3 90 2 0 203001 0
58270   4 90 2 0 200677 0
58275   1 90 2 0 241700 0
58275   2 90 2 0 237634 0
58275   3 90 2 0 230398 0
58275   4 90 2 0 231774 0
58280   1 90 2 0 240106 0
58280   2 90 2 0 236092 0
58280   3 90 2 0 219586 0
58280   4 90 2 0 217106 0
58285   1 90 2 0 280706 0
58285   2 90 2 0 276051 0
58285   3 90 2 0 256907 0
58285   4 90 2 0 254048 0
58290   1 90 2 0 198267 0
58290   2 90 2 0 179586 0
58290   3 90 2 0 179586 0
58290   4 90 2 0 179586 0
58291   1 90 2 0 218208 0
58291   2 90 2 0 197376 0
58291   3 90 2 0 197376 0
58291   4 90 2 0 197376 0
58292   1 90 2 0 231213 0
58292   2 90 2 0 209059 0
58292   3 90 2 0 209059 0
58292   4 90 2 0 209059 0
58293   1 90 2 0 239944 0
58293   2 90 2 0 217326 0
58293   3 90 2 0 217326 0
58293   4 90 2 0 217326 0
58294   1 90 2 0 212814 0
58294   2 90 2 0 192543 0
58294   3 90 2 0 192543 0
58294   4 90 2 0 192543 0
58301     0 2 0 0 0
58321     0 2 0 0 0
58322     0 2 0 0 0
58323     0 2 0 0 0
58340   1 0 2 0 11737 0
58340   2 0 2 0 10476 0
58340   3 0 2 0 10476 0
58340   4 0 2 0 10476 0
58345   1 10 2 0 73779 0
58345   2 10 2 0 72790 0
58345   3 10 2 0 68698 0
58345   4 10 2 0 67890 0
58346   1 90 2 0 76415 0
58346   2 90 2 0 68241 0
58346   3 90 2 0 68241 0
58346   4 90 2 0 68241 0
58350   1 10 2 0 16028 0
58350   2 10 2 0 15753 0
58350   3 10 2 0 14638 0
58350   4 10 2 0 14470 0
58353   1 10 2 0 42994 0
58353   2 10 2 0 38991 0
58353   3 10 2 0 38991 0
58353   4 10 2 0 38991 0
58356   1 10 2 0 92781 64576
58356   2 10 2 0 81453 57926
58356   3 10 2 0 81453 57926
58356   4 10 2 0 81453 57926
58400   1 90 2 0 110537 0
58400   2 90 2 0 123908 0
58400   3 90 2 0 100414 0
58400   4 90 2 0 99235 0
58410   1 90 2 0 115060 0
58410   2 90 2 0 113331 0
58410   3 90 2 0 106201 0
58410   4 90 2 0 104956 0
58520   1 90 2 0 102416 0
58520   2 90 2 0 143076 0
58520   3 90 2 0 93716 0
58520   4 90 2 0 92676 0
58540   1 90 2 0 142943 0
58540   2 90 2 0 140518 0
58540   3 90 2 0 130539 0
58540   4 90 2 0 129082 0
58541   1 90 3 0 119766 0
58541   2 90 3 0 106322 0
58541   3 90 3 0 106322 0
58541   4 90 3 0 106322 0
58542   1 90 2 0 132045 0
58542   2 90 2 0 117792 0
58542   3 90 2 0 117792 0
58542   4 90 2 0 117792 0
58543   1 90 2 0 134273 0
58543   2 90 2 0 119784 0
58543   3 90 2 0 119784 0
58543   4 90 2 0 119784 0
58544   1 90 2 0 145318 0
58544   2 90 2 0 129705 0
58544   3 90 2 0 129705 0
58544   4 90 2 0 129705 0
58545   1 90 2 0 160717 0
58545   2 90 2 0 143748 0
58545   3 90 2 0 143748 0
58545   4 90 2 0 143748 0
58546   1 90 2 0 201471 0
58546   2 90 2 0 181715 0
58546   3 90 2 0 181715 0
58546   4 90 2 0 181715 0
58548   1 90 2 0 254779 0
58548   2 90 2 0 226632 0
58548   3 90 2 0 226632 0
58548   4 90 2 0 226632 0
58550   1 10 3 0 172732 0
58550   2 10 3 0 155812 0
58550   3 10 3 0 155812 0
58550   4 10 3 0 155812 0
58552   1 10 3 0 156601 0
58552   2 10 3 0 139969 0
58552   3 10 3 0 139969 0
58552   4 10 3 0 139969 0
58553   1 90 2 0 199646 0
58553   2 90 2 0 180756 0
58553   3 90 2 0 180756 0
58553   4 90 2 0 180756 0
58554   1 90 2 0 197510 0
58554   2 90 2 0 178939 0
58554   3 90 2 0 178939 0
58554   4 90 2 0 178939 0
58555   1 0 2 0 43512 38827
58555   2 0 2 0 39110 35109
58555   3 0 2 0 39110 35109
58555   4 0 2 0 39110 35109
58558   1 0 3 0 56551 51870
58558   2 0 3 0 51107 47098
58558   3 0 3 0 51107 47098
58558   4 0 3 0 51107 47098
58559   1 0 3 0 72408 72332
58559   2 0 3 0 65448 65383
58559   3 0 3 0 65448 65383
58559   4 0 3 0 65448 65383
58560   1 0 3 0 80016 79939
58560   2 0 3 0 72441 72379
58560   3 0 3 0 72441 72379
58560   4 0 3 0 72441 72379
58561   1 0 3 0 112394 112317
58561   2 0 3 0 101854 101793
58561   3 0 3 0 101854 101793
58561   4 0 3 0 101854 101793
58562   1 0 3 0 56153 0
58562   2 0 3 0 51015 0
58562   3 0 3 0 51015 0
58562   4 0 3 0 51015 0
58563   1 0 3 0 74824 0
58563   2 0 3 0 67513 0
58563   3 0 3 0 67513 0
58563   4 0 3 0 67513 0
58565   1 90 3 0 387624 80262
58565   2 90 3 0 327230 70816
58565   3 90 3 0 327230 70816
58565   4 90 3 0 327230 70816
58570   1 90 2 0 130744 0
58570   2 90 2 0 117383 0
58570   3 90 2 0 117383 0
58570   4 90 2 0 117383 0
58571   1 90 2 0 142440 0
58571   2 90 2 0 128469 0
58571   3 90 2 0 128469 0
58571   4 90 2 0 128469 0
58572   1 90 2 0 162199 0
58572   2 90 2 0 145860 0
58572   3 90 2 0 145860 0
58572   4 90 2 0 145860 0
58573   1 90 2 0 181660 0
58573   2 90 2 0 164340 0
58573   3 90 2 0 164340 0
58573   4 90 2 0 164340 0
58575   1 90 2 0 233597 0
58575   2 90 2 0 213306 0
58575   3 90 2 0 213306 0
58575   4 90 2 0 213306 0
58578     YYY 2 0 0 0
58579     YYY 2 0 0 0
58600   1 90 2 0 113976 0
58600   2 90 2 0 99614 0
58600   3 90 2 0 90739 0
58600   4 90 2 0 89640 0
58605   1 90 2 0 85116 0
58605   2 90 2 0 78062 0
58605   3 90 2 0 75410 0
58605   4 90 2 0 70579 0
58611   1 ZZZ 0 0 108892 0
58611   2 ZZZ 0 0 10476 0
58611   3 ZZZ 0 0 9751 0
58611   4 ZZZ 0 0 108035 0
58615   1 10 2 0 61634 0
58615   2 10 2 0 60802 0
58615   3 10 2 0 57361 0
58615   4 10 2 0 56683 0
58660   1 90 3 0 131903 0
58660   2 90 3 0 118808 0
58660   3 90 3 0 118808 0
58660   4 90 3 0 118808 0
58661   1 10 3 0 133836 0
58661   2 10 3 0 120744 0
58661   3 10 3 0 120744 0
58661   4 10 3 0 120744 0
58662   1 90 3 0 133934 0
58662   2 90 3 0 121218 0
58662   3 90 3 0 121218 0
58662   4 90 3 0 121218 0
58670   1 90 3 0 75042 0
58670   2 90 3 0 67387 0
58670   3 90 3 0 67387 0
58670   4 90 3 0 67387 0
58671   1 90 3 0 77308 0
58671   2 90 3 0 69324 0
58671   3 90 3 0 69324 0
58671   4 90 3 0 69324 0
58672   1 90 3 0 144757 0
58672   2 90 3 0 130888 0
58672   3 90 3 0 130888 0
58672   4 90 3 0 130888 0
58673   1 90 3 0 153982 0
58673   2 90 3 0 139399 0
58673   3 90 3 0 139399 0
58673   4 90 3 0 139399 0
58674   1 90 2 0 103074 0
58674   2 90 2 0 95000 0
58674   3 90 2 0 95000 0
58674   4 90 2 0 95000 0
58679     YYY 2 0 0 0
58700   1 90 2 0 132619 0
58700   2 90 2 0 131380 0
58700   3 90 2 0 109284 0
58700   4 90 2 0 120509 0
58720   1 90 2 0 164198 0
58720   2 90 2 0 136796 0
58720   3 90 2 0 126415 0
58720   4 90 2 0 121973 0
58740   1 90 2 0 230550 0
58740   2 90 2 0 220042 0
58740   3 90 2 0 210656 0
58740   4 90 2 0 220139 0
58750     90 2 0 0 0
58752     90 2 0 0 0
58760     90 2 0 0 0
58770     90 2 0 0 0
58800   1 90 2 0 61468 0
58800   2 90 2 0 60493 0
58800   3 90 2 0 59293 0
58800   4 90 2 0 55823 0
58805   1 90 2 0 117659 0
58805   2 90 2 0 115793 0
58805   3 90 2 0 106184 0
58805   4 90 2 0 104925 0
58820   1 90 2 0 57527 0
58820   2 90 2 0 50981 0
58820   3 90 2 0 50981 0
58820   4 90 2 0 50981 0
58822   1 90 2 0 92835 0
58822   2 90 2 0 91382 0
58822   3 90 2 0 85413 0
58822   4 90 2 0 84476 0
58825   1 90 2 0 93705 0
58825   2 90 2 0 92114 0
58825   3 90 2 0 85587 0
58825   4 90 2 0 84627 0
58900   1 90 2 0 127633 0
58900   2 90 2 0 117729 0
58900   3 90 2 0 120645 0
58900   4 90 2 0 93680 0
58920   1 90 2 0 128842 0
58920   2 90 2 0 126471 0
58920   3 90 2 0 116687 0
58920   4 90 2 0 115311 0
58925   1 90 2 0 127539 0
58925   2 90 2 0 125216 0
58925   3 90 2 0 115625 0
58925   4 90 2 0 118474 0
58940   1 90 2 0 149392 0
58940   2 90 2 0 135049 0
58940   3 90 2 0 118013 0
58940   4 90 2 0 122697 0
58943   1 90 2 0 305286 0
58943   2 90 2 0 279762 0
58943   3 90 2 0 312226 0
58943   4 90 2 0 310996 0
58950   1 90 2 0 287915 0
58950   2 90 2 0 282638 0
58950   3 90 2 0 278993 0
58950   4 90 2 0 277920 0
58951   1 90 2 0 439463 0
58951   2 90 2 0 436663 0
58951   3 90 2 0 425118 0
58951   4 90 2 0 423446 0
58952   1 90 2 0 444996 0
58952   2 90 2 0 442190 0
58952   3 90 2 0 430620 0
58952   4 90 2 0 428926 0
58953   1 90 2 0 343956 0
58953   2 90 2 0 308002 0
58953   3 90 2 0 308002 0
58953   4 90 2 0 308002 0
58954   1 90 2 0 373835 0
58954   2 90 2 0 334866 0
58954   3 90 2 0 334866 0
58954   4 90 2 0 334866 0
58956   1 90 2 0 233161 0
58956   2 90 2 0 204958 0
58956   3 90 2 0 204958 0
58956   4 90 2 0 204958 0
58957   1 90 2 0 205866 0
58957   2 90 2 0 183443 0
58957   3 90 2 0 183443 0
58957   4 90 2 0 183443 0
58958   1 90 2 0 227810 0
58958   2 90 2 0 203129 0
58958   3 90 2 0 203129 0
58958   4 90 2 0 203129 0
58960   1 90 2 0 320296 0
58960   2 90 2 0 318332 0
58960   3 90 2 0 310235 0
58960   4 90 2 0 309188 0
58970     0 2 0 0 0
58974     0 2 0 0 0
58976     0 2 0 0 0
58999     YYY 2 0 0 0
59000   1 0 2 0 20527 0
59000   2 0 2 0 20337 0
59000   3 0 2 0 19540 0
59000   4 0 2 0 19517 0
59001   1 0 2 0 30987 0
59001   2 0 2 0 27992 0
59001   3 0 2 0 27992 0
59001   4 0 2 0 27992 0
59012   1 0 2 0 55348 0
59012   2 0 2 0 54598 0
59012   3 0 2 0 51525 0
59012   4 0 2 0 50911 0
59015   1 0 2 0 29981 0
59015   2 0 2 0 29650 0
59015   3 0 2 0 28278 0
59015   4 0 2 0 27948 0
59020   1 0 2 0 20869 0
59020 26 1 0 2 0 23519 0
59020 TC 1 0 2 0 5548 0
59020   2 0 2 0 20417 0
59020 26 2 0 2 0 15016 0
59020 TC 2 0 2 0 5400 0
59020   3 0 2 0 18562 0
59020 26 3 0 2 0 13768 0
59020 TC 3 0 2 0 4788 0
59020   4 0 2 0 18325 0
59020 26 4 0 2 0 13607 0
59020 TC 4 0 2 0 4722 0
59025   1 0 2 0 9416 0
59025 26 1 0 2 0 7908 0
59025 TC 1 0 2 0 2353 0
59025   2 0 2 0 9353 0
59025 26 2 0 2 0 7830 0
59025 TC 2 0 2 0 2294 0
59025   3 0 2 0 8833 0
59025 26 3 0 2 0 8072 0
59025 TC 3 0 2 0 2040 0
59025   4 0 2 0 8754 0
59025 26 4 0 2 0 7985 0
59025 TC 4 0 2 0 2011 0
59030     0 2 0 0 0
59050   1 XXX 0 0 14461 0
59050   2 XXX 0 0 12597 0
59050   3 XXX 0 0 12597 0
59050   4 XXX 0 0 12597 0
59051   1 XXX 0 0 21832 0
59051   2 XXX 0 0 21531 0
59051   3 XXX 0 0 20281 0
59051   4 XXX 0 0 20060 0
59070   1 0 2 0 71119 52564
59070   2 0 2 0 64060 48275
59070   3 0 2 0 64060 48275
59070   4 0 2 0 64060 48275
59072   1 0 2 0 85057 0
59072   2 0 2 0 77966 0
59072   3 0 2 0 77966 0
59072   4 0 2 0 77966 0
59074   1 0 2 0 67630 52564
59074   2 0 2 0 61088 48275
59074   3 0 2 0 61088 48275
59074   4 0 2 0 61088 48275
59076   1 0 2 0 85057 0
59076   2 0 2 0 77966 0
59076   3 0 2 0 77966 0
59076   4 0 2 0 77966 0
59100   1 90 2 0 97933 0
59100   2 90 2 0 96294 0
59100   3 90 2 0 89527 0
59100   4 90 2 0 88524 0