2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

55530-57511

View the PDF

CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
55530   1 90 2 0 97927 0
55530   2 90 2 0 96524 0
55530   3 90 2 0 90718 0
55530   4 90 2 0 89613 0
55535   1 90 2 0 95879 0
55535   2 90 2 0 94667 0
55535   3 90 2 0 97385 0
55535   4 90 2 0 88619 0
55540   1 90 2 0 111517 0
55540   2 90 2 0 138991 0
55540   3 90 2 0 132259 0
55540   4 90 2 0 134656 0
55550   1 90 2 0 80779 0
55550   2 90 2 0 73114 0
55550   3 90 2 0 73114 0
55550   4 90 2 0 73114 0
55559     YYY 2 0 0 0
55600   1 90 2 0 95028 0
55600   2 90 2 0 93736 0
55600   3 90 2 0 88410 0
55600   4 90 2 0 87376 0
55605   1 90 2 0 119301 0
55605   2 90 2 0 117759 0
55605   3 90 2 0 111374 0
55605   4 90 2 0 110059 0
55650   1 90 2 0 166241 0
55650   2 90 2 0 164187 0
55650   3 90 2 0 183879 0
55650   4 90 2 0 153858 0
55680   1 90 2 0 83100 0
55680   2 90 2 0 82024 0
55680   3 90 2 0 77568 0
55680   4 90 2 0 76612 0
55700   1 0 2 0 38245 0
55700   2 0 2 0 37401 0
55700   3 0 2 0 30921 0
55700   4 0 2 0 30785 0
55705   1 10 2 0 91557 0
55705   2 10 2 0 91183 0
55705   3 10 2 0 82194 0
55705   4 10 2 0 83208 0
55706   1 10 2 0 58412 0
55706   2 10 2 0 53106 0
55706   3 10 2 0 53106 0
55706   4 10 2 0 53106 0
55720   1 90 2 0 98199 0
55720   2 90 2 0 97101 0
55720   3 90 2 0 92565 0
55720   4 90 2 0 91530 0
55725   1 90 2 0 119750 0
55725   2 90 2 0 118245 0
55725   3 90 2 0 112021 0
55725   4 90 2 0 129901 0
55801   1 90 2 0 264108 0
55801   2 90 2 0 260557 0
55801   3 90 2 0 245876 0
55801   4 90 2 0 242951 0
55810   1 90 2 0 353676 0
55810   2 90 2 0 354341 0
55810   3 90 2 0 346237 0
55810   4 90 2 0 325732 0
55812   1 90 2 0 391753 0
55812   2 90 2 0 386736 0
55812   3 90 2 0 365992 0
55812   4 90 2 0 361710 0
55815   1 90 2 0 485455 0
55815   2 90 2 0 479040 0
55815   3 90 2 0 452382 0
55815   4 90 2 0 446887 0
55821   1 90 2 0 242325 0
55821   2 90 2 0 238947 0
55821   3 90 2 0 224896 0
55821   4 90 2 0 226616 0
55831   1 90 2 0 262854 0
55831   2 90 2 0 259207 0
55831   3 90 2 0 244067 0
55831   4 90 2 0 241053 0
55840   1 90 2 0 340750 0
55840   2 90 2 0 336382 0
55840   3 90 2 0 318273 0
55840   4 90 2 0 314465 0
55842   1 90 2 0 388729 0
55842   2 90 2 0 386638 0
55842   3 90 2 0 377987 0
55842   4 90 2 0 376200 0
55845   1 90 2 0 470155 0
55845   2 90 2 0 463810 0
55845   3 90 2 0 443084 0
55845   4 90 2 0 440448 0
55860   1 90 2 0 182206 0
55860   2 90 2 0 180110 0
55860   3 90 2 0 171454 0
55860   4 90 2 0 169495 0
55862   1 90 2 0 258985 0
55862   2 90 2 0 255737 0
55862   3 90 2 0 242323 0
55862   4 90 2 0 239477 0
55865   1 90 2 0 419870 0
55865   2 90 2 0 416433 0
55865   3 90 2 0 390734 0
55865   4 90 2 0 385837 0
55866   1 90 2 0 292013 0
55866   2 90 2 0 267759 0
55866   3 90 2 0 267759 0
55866   4 90 2 0 267759 0
55870     0 2 0 0 0
55873   1 90 2 0 210706 0
55873   2 90 2 0 191146 0
55873   3 90 2 0 191146 0
55873   4 90 2 0 191146 0
55874   1 0 2 0 460683 20858
55874   2 0 2 0 402446 19134
55874   3 0 2 0 402446 19134
55874   4 0 2 0 402446 19134
55875   1 90 2 0 109282 0
55875   2 90 2 0 98135 0
55875   3 90 2 0 98135 0
55875   4 90 2 0 98135 0
55876   1 0 2 0 22590 16614
55876   2 0 2 0 19329 14445
55876   3 0 2 0 19329 14445
55876   4 0 2 0 19329 14445
55899     YYY 2 0 0 0
55920   1 0 2 0 64276 0
55920   2 0 2 0 58654 0
55920   3 0 2 0 58654 0
55920   4 0 2 0 58654 0
56405   1 10 2 0 24231 0
56405   2 10 2 0 24872 0
56405   3 10 2 0 24575 0
56405   4 10 2 0 24412 0
56420   1 10 2 0 23450 0
56420   2 10 2 0 22923 0
56420   3 10 2 0 22722 0
56420   4 10 2 0 21556 0
56440   1 10 2 0 52639 0
56440   2 10 2 0 51727 0
56440   3 10 2 0 47950 0
56440   4 10 2 0 47390 0
56441   1 10 2 0 34049 0
56441   2 10 2 0 33494 0
56441   3 10 2 0 31216 0
56441   4 10 2 0 30851 0
56442   1 0 2 0 6916 0
56442   2 0 2 0 6042 0
56442   3 0 2 0 6042 0
56442   4 0 2 0 6042 0
56501   1 10 2 0 25206 22023
56501   2 10 2 0 25469 22328
56501   3 10 2 0 20254 17736
56501   4 10 2 0 21678 19040
56515   1 10 2 0 79487 0
56515   2 10 2 0 78450 0
56515   3 10 2 0 77292 0
56515   4 10 2 0 59193 0
56605   1 0 2 0 23726 0
56605   2 0 2 0 24330 0
56605   3 0 2 0 19960 0
56605   4 0 2 0 19121 0
56606   1 0 0 0 7549 0
56606   2 0 0 0 7417 0
56606   3 0 0 0 6878 0
56606   4 0 0 0 6793 0
56620   1 90 2 0 130291 0
56620   2 90 2 0 125940 0
56620   3 90 2 0 119227 0
56620   4 90 2 0 119844 0
56625   1 90 2 0 179400 0
56625   2 90 2 0 167639 0
56625   3 90 2 0 153644 0
56625   4 90 2 0 151816 0
56630   1 90 2 0 352224 0
56630   2 90 2 0 351019 0
56630   3 90 2 0 341965 0
56630   4 90 2 0 226289 0
56631   1 90 2 0 348819 0
56631   2 90 2 0 341735 0
56631   3 90 2 0 312513 0
56631   4 90 2 0 308784 0
56632   1 90 2 0 379696 0
56632   2 90 2 0 372330 0
56632   3 90 2 0 341954 0
56632   4 90 2 0 337855 0
56633   1 90 2 0 363926 0
56633   2 90 2 0 362630 0
56633   3 90 2 0 353183 0
56633   4 90 2 0 252346 0
56634   1 90 2 0 378104 0
56634   2 90 2 0 370763 0
56634   3 90 2 0 340447 0
56634   4 90 2 0 336369 0
56637   1 90 2 0 397182 0
56637   2 90 2 0 389712 0
56637   3 90 2 0 358896 0
56637   4 90 2 0 354633 0
56640   1 90 2 0 395176 0
56640   2 90 2 0 387933 0
56640   3 90 2 0 358071 0
56640   4 90 2 0 353896 0
56700   1 10 2 0 40374 0
56700   2 10 2 0 39734 0
56700   3 10 2 0 37087 0
56700   4 10 2 0 36664 0
56740   1 10 2 0 61894 0
56740   2 10 2 0 62658 0
56740   3 10 2 0 56726 0
56740   4 10 2 0 57709 0
56800   1 10 2 0 63658 0
56800   2 10 2 0 72451 0
56800   3 10 2 0 70113 0
56800   4 10 2 0 57665 0
56805   1 90 2 0 248232 0
56805   2 90 2 0 244899 0
56805   3 90 2 0 231106 0
56805   4 90 2 0 228363 0
56810   1 10 2 0 70532 0
56810   2 10 2 0 68874 0
56810   3 10 2 0 66652 0
56810   4 10 2 0 67494 0
56820   1 10 2 0 21884 15060
56820   2 10 2 0 19472 13666
56820   3 10 2 0 19472 13666
56820   4 10 2 0 19472 13666
56821   1 0 2 0 28323 20740
56821   2 0 2 0 25279 18830
56821   3 0 2 0 25279 18830
56821   4 0 2 0 25279 18830
57000   1 10 2 0 53883 0
57000   2 10 2 0 49957 0
57000   3 10 2 0 27108 0
57000   4 10 2 0 42299 0
57010   1 90 2 0 73818 0
57010   2 90 2 0 73987 0
57010   3 90 2 0 69539 0
57010   4 90 2 0 68783 0
57020   1 0 2 0 20034 0
57020   2 0 2 0 19753 0
57020   3 0 2 0 18630 0
57020   4 0 2 0 18425 0
57022   1 10 2 0 31294 0
57022   2 10 2 0 28354 0
57022   3 10 2 0 28354 0
57022   4 10 2 0 28354 0
57023   1 10 2 0 31294 0
57023   2 10 2 0 28354 0
57023   3 10 2 0 28354 0
57023   4 10 2 0 28354 0
57061   1 10 2 0 25855 0
57061   2 10 2 0 25090 0
57061   3 10 2 0 25197 0
57061   4 10 2 0 24198 0
57065   1 10 2 0 84124 0
57065   2 10 2 0 83627 0
57065   3 10 2 0 81587 0
57065   4 10 2 0 81322 0
57100   1 0 2 0 24628 20304
57100   2 0 2 0 24586 20299
57100   3 0 2 0 24433 20132
57100   4 0 2 0 23727 19520
57105   1 10 2 0 32188 0
57105   2 10 2 0 31667 0
57105   3 10 2 0 30304 0
57105   4 10 2 0 30612 0
57106   1 90 2 0 69938 0
57106   2 90 2 0 62412 0
57106   3 90 2 0 62412 0
57106   4 90 2 0 62412 0
57107   1 90 2 0 233218 231878
57107   2 90 2 0 214935 213787
57107   3 90 2 0 214935 213787
57107   4 90 2 0 214935 213787
57109   1 90 2 0 287304 284024
57109   2 90 2 0 258416 255613
57109   3 90 2 0 258416 255613
57109   4 90 2 0 258416 255613
57110   1 90 2 0 181353 0
57110   2 90 2 0 180022 0
57110   3 90 2 0 174538 0
57110   4 90 2 0 173667 0
57111   1 90 2 0 284546 289689
57111   2 90 2 0 256057 260455
57111   3 90 2 0 256057 260455
57111   4 90 2 0 256057 260455
57112   1 90 2 0 302811 302512
57112   2 90 2 0 273228 272974
57112   3 90 2 0 273228 272974
57112   4 90 2 0 273228 272974
57120   1 90 2 0 135641 0
57120   2 90 2 0 133137 0
57120   3 90 2 0 142358 0
57120   4 90 2 0 121349 0
57130   1 10 2 0 49678 0
57130   2 10 2 0 50439 0
57130   3 10 2 0 44952 0
57130   4 10 2 0 44420 0
57135   1 10 2 0 44383 0
57135   2 10 2 0 42828 0
57135   3 10 2 0 39979 0
57135   4 10 2 0 39519 0
57150   1 0 2 0 10052 9259
57150   2 0 2 0 9941 9164
57150   3 0 2 0 9516 8776
57150   4 0 2 0 9429 8696
57155   1 90 2 0 71677 0
57155   2 90 2 0 63983 0
57155   3 90 2 0 63983 0
57155   4 90 2 0 63983 0
57156   1 0 2 0 21720 14810
57156   2 0 2 0 19837 13732
57156   3 0 2 0 19837 13732
57156   4 0 2 0 19837 13732
57160   1 0 2 0 9509 8561
57160   2 0 2 0 9431 8462
57160   3 0 2 0 8780 7893
57160   4 0 2 0 8918 8038
57170     0 2 0 0 0
57180   1 10 2 0 18220 0
57180   2 10 2 0 18089 0
57180   3 10 2 0 17525 0
57180   4 10 2 0 17412 0
57200   1 90 2 0 61864 0
57200   2 90 2 0 60819 0
57200   3 90 2 0 57357 0
57200   4 90 2 0 57710 0
57210   1 90 2 0 81726 0
57210   2 90 2 0 78599 0
57210   3 90 2 0 75017 0
57210   4 90 2 0 75808 0
57220   1 90 2 0 82322 0
57220   2 90 2 0 79234 0
57220   3 90 2 0 82579 0
57220   4 90 2 0 72465 0
57230   1 90 2 0 83714 0
57230   2 90 2 0 82439 0
57230   3 90 2 0 82683 0
57230   4 90 2 0 76303 0
57240   1 90 2 0 126255 0
57240   2 90 2 0 123719 0
57240   3 90 2 0 113265 0
57240   4 90 2 0 111914 0
57250   1 90 2 0 132452 0
57250   2 90 2 0 121463 0
57250   3 90 2 0 110737 0
57250   4 90 2 0 109423 0
57260   1 90 2 0 161722 0
57260   2 90 2 0 161641 0
57260   3 90 2 0 145970 0
57260   4 90 2 0 152532 0
57265   1 90 2 0 169182 0
57265   2 90 2 0 165825 0
57265   3 90 2 0 151971 0
57265   4 90 2 0 150164 0
57267   1 ZZZ 0 0 49213 0
57267   2 ZZZ 0 0 44143 0
57267   3 ZZZ 0 0 44143 0
57267   4 ZZZ 0 0 44143 0
57268   1 90 2 0 130832 0
57268   2 90 2 0 128356 0
57268   3 90 2 0 118147 0
57268   4 90 2 0 118705 0
57270   1 90 2 0 138771 0
57270   2 90 2 0 136307 0
57270   3 90 2 0 129166 0
57270   4 90 2 0 130799 0
57280   1 90 2 0 166691 0
57280   2 90 2 0 163621 0
57280   3 90 2 0 150959 0
57280   4 90 2 0 149193 0
57282   1 90 2 0 166452 0
57282   2 90 2 0 163334 0
57282   3 90 2 0 150492 0
57282   4 90 2 0 148718 0
57283   1 90 2 0 116233 0
57283   2 90 2 0 104686 0
57283   3 90 2 0 104686 0
57283   4 90 2 0 104686 0
57284   1 90 2 0 200629 0
57284   2 90 2 0 193334 0
57284   3 90 2 0 182789 0
57284   4 90 2 0 180190 0
57285   1 90 2 0 92505 0
57285   2 90 2 0 84409 0
57285   3 90 2 0 84409 0
57285   4 90 2 0 84409 0
57287   1 90 2 0 133878 0
57287   2 90 2 0 120974 0
57287   3 90 2 0 120974 0
57287   4 90 2 0 120974 0
57288   1 90 2 0 204025 0
57288   2 90 2 0 199710 0
57288   3 90 2 0 192480 0
57288   4 90 2 0 192974 0
57289   1 90 2 0 139604 0
57289   2 90 2 0 137323 0
57289   3 90 2 0 127857 0
57289   4 90 2 0 126257 0
57291   1 90 2 0 123722 0
57291   2 90 2 0 121659 0
57291   3 90 2 0 113172 0
57291   4 90 2 0 111899 0
57292   1 90 2 0 177740 0
57292   2 90 2 0 175119 0
57292   3 90 2 0 164346 0
57292   4 90 2 0 162546 0
57295   1 90 2 0 77237 0
57295   2 90 2 0 68554 0
57295   3 90 2 0 68554 0
57295   4 90 2 0 68554 0
57296   1 90 2 0 132611 0
57296   2 90 2 0 118290 0
57296   3 90 2 0 118290 0
57296   4 90 2 0 118290 0
57300   1 90 2 0 152551 0
57300   2 90 2 0 146843 0
57300   3 90 2 0 140086 0
57300   4 90 2 0 142951 0
57305   1 90 2 0 157623 0
57305   2 90 2 0 206357 0
57305   3 90 2 0 143723 0
57305   4 90 2 0 197111 0
57307   1 90 2 0 153240 0
57307   2 90 2 0 150885 0
57307   3 90 2 0 141178 0
57307   4 90 2 0 224804 0
57308   1 90 2 0 143966 0
57308   2 90 2 0 126548 0
57308   3 90 2 0 126548 0
57308   4 90 2 0 126548 0
57310   1 90 2 0 164512 0
57310   2 90 2 0 93236 0
57310   3 90 2 0 88158 0
57310   4 90 2 0 87126 0
57311   1 90 2 0 113608 0
57311   2 90 2 0 112258 0
57311   3 90 2 0 106670 0
57311   4 90 2 0 105382 0
57320   1 90 2 0 191819 0
57320   2 90 2 0 185683 0
57320   3 90 2 0 145235 0
57320   4 90 2 0 177150 0
57330   1 90 2 0 179349 0
57330   2 90 2 0 177110 0
57330   3 90 2 0 167830 0
57330   4 90 2 0 165843 0
57335   1 90 2 0 146050 0
57335   2 90 2 0 144085 0
57335   3 90 2 0 135960 0
57335   4 90 2 0 134354 0
57400   1 0 2 0 11172 0
57400   2 0 2 0 12364 0
57400   3 0 2 0 12132 0
57400   4 0 2 0 12087 0
57410   1 0 2 0 8672 0
57410   2 0 2 0 7781 0
57410   3 0 2 0 9934 0
57410   4 0 2 0 7596 0
57415   1 10 2 0 11350 0
57415   2 10 2 0 9102 0
57415   3 10 2 0 11225 0
57415   4 10 2 0 8870 0
57420   1 10 2 0 22805 15981
57420   2 10 2 0 20330 14525
57420   3 10 2 0 20330 14525
57420   4 10 2 0 20330 14525
57421   1 0 2 0 29706 22122
57421   2 0 2 0 26569 20117
57421   3 0 2 0 26569 20117
57421   4 0 2 0 26569 20117
57423   1 90 2 0 130939 0
57423   2 90 2 0 118011 0
57423   3 90 2 0 118011 0
57423   4 90 2 0 118011 0
57425   1 90 2 0 161965 0
57425   2 90 2 0 146203 0
57425   3 90 2 0 146203 0
57425   4 90 2 0 146203 0
57426   1 90 2 0 126744 0
57426   2 90 2 0 114118 0
57426   3 90 2 0 114118 0
57426   4 90 2 0 114118 0
57452   1 0 2 0 15687 12919
57452   2 0 2 0 15432 12705
57452   3 0 2 0 11163 9148
57452   4 0 2 0 14242 11715
57454   1 0 3 0 24248 19146
57454   2 0 3 0 23814 18771
57454   3 0 3 0 22018 17262
57454   4 0 3 0 21768 17089
57455   1 0 3 0 27384 20146
57455   2 0 3 0 24437 18279
57455   3 0 3 0 24437 18279
57455   4 0 3 0 24437 18279
57456   1 0 3 0 25931 18902
57456   2 0 3 0 23094 17110
57456   3 0 3 0 23094 17110
57456   4 0 3 0 23094 17110
57460   1 0 3 0 47016 0
57460   2 0 3 0 46225 0
57460   3 0 3 0 42953 0
57460   4 0 3 0 42470 0
57461   1 0 3 0 61388 35053
57461   2 0 3 0 54045 31642
57461   3 0 3 0 54045 31642
57461   4 0 3 0 54045 31642
57500   1 0 2 0 21232 17649
57500   2 0 2 0 17875 14858
57500   3 0 2 0 15313 12754
57500   4 0 2 0 17824 14847
57505   1 10 2 0 13448 11227
57505   2 10 2 0 13310 11120
57505   3 10 2 0 12739 10607
57505   4 10 2 0 14812 12364
57510   1 10 2 0 17530 15690
57510   2 10 2 0 17455 15618
57510   3 10 2 0 16446 14743
57510   4 10 2 0 17261 15520
57511   1 10 2 0 25019 21422
57511   2 10 2 0 24675 21124
57511   3 10 2 0 23274 19919
57511   4 10 2 0 24450 20912