2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

47135-49423

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
47135   1 90 2 0 1905304 0
47135   2 90 2 0 1905304 0
47135   3 90 2 0 1905304 0
47135   4 90 2 0 1905304 0
47140   1 90 2 0 550064 0
47140   2 90 2 0 500547 0
47140   3 90 2 0 500547 0
47140   4 90 2 0 500547 0
47141   1 90 2 0 661943 0
47141   2 90 2 0 605875 0
47141   3 90 2 0 605875 0
47141   4 90 2 0 605875 0
47142   1 90 2 0 727648 0
47142   2 90 2 0 667862 0
47142   3 90 2 0 667862 0
47142   4 90 2 0 667862 0
47143     XXX 2 0 0 0
47144     90 2 0 0 0
47145     90 2 0 0 0
47146   1 XXX 2 0 58371 0
47146   2 XXX 2 0 52397 0
47146   3 XXX 2 0 52397 0
47146   4 XXX 2 0 52397 0
47147   1 XXX 2 0 68105 0
47147   2 XXX 2 0 61128 0
47147   3 XXX 2 0 61128 0
47147   4 XXX 2 0 61128 0
47300   1 90 2 0 159595 0
47300   2 90 2 0 187524 0
47300   3 90 2 0 177736 0
47300   4 90 2 0 143785 0
47350   1 90 2 0 177974 0
47350   2 90 2 0 175212 0
47350   3 90 2 0 163808 0
47350   4 90 2 0 161964 0
47360   1 90 2 0 250406 0
47360   2 90 2 0 246422 0
47360   3 90 2 0 230006 0
47360   4 90 2 0 227387 0
47361   1 90 2 0 431366 0
47361   2 90 2 0 412645 0
47361   3 90 2 0 389599 0
47361   4 90 2 0 384208 0
47362   1 90 2 0 154099 0
47362   2 90 2 0 147400 0
47362   3 90 2 0 139169 0
47362   4 90 2 0 137240 0
47370   1 90 2 0 174043 0
47370   2 90 2 0 159298 0
47370   3 90 2 0 159298 0
47370   4 90 2 0 159298 0
47371   1 90 2 0 164197 0
47371   2 90 2 0 150120 0
47371   3 90 2 0 150120 0
47371   4 90 2 0 150120 0
47379     YYY 2 0 0 0
47380   1 90 2 0 204032 0
47380   2 90 2 0 187257 0
47380   3 90 2 0 187257 0
47380   4 90 2 0 187257 0
47381   1 90 2 0 201719 0
47381   2 90 2 0 185095 0
47381   3 90 2 0 185095 0
47381   4 90 2 0 185095 0
47382   1 10 2 0 122551 0
47382   2 10 2 0 110980 0
47382   3 10 2 0 110980 0
47382   4 10 2 0 110980 0
47383   1 10 2 0 1023284 66890
47383   2 10 2 0 879029 61651
47383   3 10 2 0 879029 61651
47383   4 10 2 0 879029 61651
47399     YYY 2 0 0 0
47400   1 90 2 0 202366 0
47400   2 90 2 0 196004 0
47400   3 90 2 0 233612 0
47400   4 90 2 0 231055 0
47420   1 90 2 0 235508 0
47420   2 90 2 0 231853 0
47420   3 90 2 0 216826 0
47420   4 90 2 0 214406 0
47425   1 90 2 0 255914 0
47425   2 90 2 0 251614 0
47425   3 90 2 0 233893 0
47425   4 90 2 0 231214 0
47460   1 90 2 0 259175 0
47460   2 90 2 0 255334 0
47460   3 90 2 0 249935 0
47460   4 90 2 0 248696 0
47480   1 90 2 0 167122 0
47480   2 90 2 0 159426 0
47480   3 90 2 0 154049 0
47480   4 90 2 0 150860 0
47490   1 90 2 0 79589 0
47490   2 90 2 0 73816 0
47490   3 90 2 0 73320 0
47490   4 90 2 0 74801 0
47531   1 0 2 0 48411 12431
47531   2 0 2 0 42278 11529
47531   3 0 2 0 42278 11529
47531   4 0 2 0 42278 11529
47532   1 0 2 0 106526 28026
47532   2 0 2 0 93164 26073
47532   3 0 2 0 93164 26073
47532   4 0 2 0 93164 26073
47533   1 0 2 0 174051 39762
47533   2 0 2 0 151712 36943
47533   3 0 2 0 151712 36943
47533   4 0 2 0 151712 36943
47534   1 0 2 0 214381 52728
47534   2 0 2 0 187184 49027
47534   3 0 2 0 187184 49027
47534   4 0 2 0 187184 49027
47535   1 0 2 0 144015 30411
47535   2 0 2 0 125282 28191
47535   3 0 2 0 125282 28191
47535   4 0 2 0 125282 28191
47536   1 0 2 0 106268 19107
47536   2 0 2 0 92273 17782
47536   3 0 2 0 92273 17782
47536   4 0 2 0 92273 17782
47537   1 0 2 0 52508 12982
47537   2 0 2 0 45770 11989
47537   3 0 2 0 45770 11989
47537   4 0 2 0 45770 11989
47538   1 0 2 0 588400 42584
47538   2 0 2 0 506208 39729
47538   3 0 2 0 506208 39729
47538   4 0 2 0 506208 39729
47539   1 0 2 0 642615 57549
47539   2 0 2 0 553756 53731
47539   3 0 2 0 553756 53731
47539   4 0 2 0 553756 53731
47540   1 0 2 0 667807 68690
47540   2 0 2 0 576172 64138
47540   3 0 2 0 576172 64138
47540   4 0 2 0 576172 64138
47541   1 0 2 0 153563 36688
47541   2 0 2 0 134041 34155
47541   3 0 2 0 134041 34155
47541   4 0 2 0 134041 34155
47542   1 ZZZ 0 0 67463 17618
47542   2 ZZZ 0 0 58774 16173
47542   3 ZZZ 0 0 58774 16173
47542   4 ZZZ 0 0 58774 16173
47543   1 ZZZ 0 0 173367 22171
47543   2 ZZZ 0 0 149535 20317
47543   3 ZZZ 0 0 149535 20317
47543   4 ZZZ 0 0 149535 20317
47544   1 ZZZ 0 0 106136 28005
47544   2 ZZZ 0 0 92808 26034
47544   3 ZZZ 0 0 92808 26034
47544   4 ZZZ 0 0 92808 26034
47550   1 0 0 0 43222 0
47550   2 0 0 0 42580 0
47550   3 0 0 0 39930 0
47550   4 0 0 0 39502 0
47552   1 0 2 0 65359 0
47552   2 0 2 0 64714 0
47552   3 0 2 0 62081 0
47552   4 0 2 0 63810 0
47553   1 0 3 0 86061 0
47553   2 0 3 0 86668 0
47553   3 0 3 0 81609 0
47553   4 0 3 0 80688 0
47554   1 0 3 0 118568 0
47554   2 0 3 0 117067 0
47554   3 0 3 0 110864 0
47554   4 0 3 0 109660 0
47555   1 0 3 0 83951 0
47555   2 0 3 0 83450 0
47555   3 0 3 0 79756 0
47555   4 0 3 0 78897 0
47556   1 0 3 0 91336 0
47556   2 0 3 0 90739 0
47556   3 0 3 0 88301 0
47556   4 0 3 0 86577 0
47562   1 90 2 0 139588 0
47562   2 90 2 0 125089 0
47562   3 90 2 0 125089 0
47562   4 90 2 0 125089 0
47563   1 90 2 0 150152 0
47563   2 90 2 0 134564 0
47563   3 90 2 0 134564 0
47563   4 90 2 0 134564 0
47564   1 90 2 0 178218 0
47564   2 90 2 0 159817 0
47564   3 90 2 0 159817 0
47564   4 90 2 0 159817 0
47570   1 90 2 0 160444 0
47570   2 90 2 0 143597 0
47570   3 90 2 0 143597 0
47570   4 90 2 0 143597 0
47579     YYY 2 0 0 0
47600   1 90 2 0 177669 0
47600   2 90 2 0 175112 0
47600   3 90 2 0 163200 0
47600   4 90 2 0 160918 0
47605   1 90 2 0 190019 0
47605   2 90 2 0 187393 0
47605   3 90 2 0 174144 0
47605   4 90 2 0 170836 0
47610   1 90 2 0 221053 0
47610   2 90 2 0 217984 0
47610   3 90 2 0 204413 0
47610   4 90 2 0 199846 0
47612   1 90 2 0 306825 0
47612   2 90 2 0 307407 0
47612   3 90 2 0 295724 0
47612   4 90 2 0 291580 0
47620   1 90 2 0 259200 0
47620   2 90 2 0 254981 0
47620   3 90 2 0 242103 0
47620   4 90 2 0 240167 0
47700   1 90 2 0 225600 0
47700   2 90 2 0 228897 0
47700   3 90 2 0 223121 0
47700   4 90 2 0 227457 0
47701   1 90 2 0 318863 0
47701   2 90 2 0 314867 0
47701   3 90 2 0 298513 0
47701   4 90 2 0 295430 0
47711   1 90 2 0 289848 0
47711   2 90 2 0 285318 0
47711   3 90 2 0 266661 0
47711   4 90 2 0 263671 0
47712   1 90 2 0 289848 0
47712   2 90 2 0 285318 0
47712   3 90 2 0 266661 0
47712   4 90 2 0 263671 0
47715   1 90 2 0 214347 0
47715   2 90 2 0 211136 0
47715   3 90 2 0 197910 0
47715   4 90 2 0 195719 0
47720   1 90 2 0 221937 0
47720   2 90 2 0 220509 0
47720   3 90 2 0 193170 0
47720   4 90 2 0 183633 0
47721   1 90 2 0 250567 0
47721   2 90 2 0 246298 0
47721   3 90 2 0 228707 0
47721   4 90 2 0 226098 0
47740   1 90 2 0 255733 0
47740   2 90 2 0 254140 0
47740   3 90 2 0 247567 0
47740   4 90 2 0 246556 0
47741   1 90 2 0 354766 0
47741   2 90 2 0 348365 0
47741   3 90 2 0 332046 0
47741   4 90 2 0 329656 0
47760   1 90 2 0 299607 0
47760   2 90 2 0 294991 0
47760   3 90 2 0 275984 0
47760   4 90 2 0 272937 0
47765   1 90 2 0 333146 0
47765   2 90 2 0 337287 0
47765   3 90 2 0 319166 0
47765   4 90 2 0 292504 0
47780   1 90 2 0 318574 0
47780   2 90 2 0 313581 0
47780   3 90 2 0 293053 0
47780   4 90 2 0 289770 0
47785   1 90 2 0 318574 0
47785   2 90 2 0 313581 0
47785   3 90 2 0 293053 0
47785   4 90 2 0 289770 0
47800   1 90 2 0 293229 0
47800   2 90 2 0 288635 0
47800   3 90 2 0 274207 0
47800   4 90 2 0 266597 0
47801   1 90 2 0 152324 0
47801   2 90 2 0 150410 0
47801   3 90 2 0 142518 0
47801   4 90 2 0 140939 0
47802   1 90 2 0 244984 0
47802   2 90 2 0 244334 0
47802   3 90 2 0 226799 0
47802   4 90 2 0 224229 0
47900   1 90 2 0 293229 0
47900   2 90 2 0 288635 0
47900   3 90 2 0 274207 0
47900   4 90 2 0 266597 0
47999     YYY 2 0 0 0
48000   1 90 2 0 188707 0
48000   2 90 2 0 185974 0
48000   3 90 2 0 174733 0
48000   4 90 2 0 172809 0
48001   1 90 2 0 224685 0
48001   2 90 2 0 221265 0
48001   3 90 2 0 207196 0
48001   4 90 2 0 204947 0
48020   1 90 2 0 187540 0
48020   2 90 2 0 184683 0
48020   3 90 2 0 172958 0
48020   4 90 2 0 171078 0
48100   1 90 2 0 130441 0
48100   2 90 2 0 127502 0
48100   3 90 2 0 120303 0
48100   4 90 2 0 123314 0
48102   1 10 2 0 57189 0
48102   2 10 2 0 56519 0
48102   3 10 2 0 55833 0
48102   4 10 2 0 53143 0
48105   1 90 2 0 377396 0
48105   2 90 2 0 337020 0
48105   3 90 2 0 337020 0
48105   4 90 2 0 337020 0
48120   1 90 2 0 246168 0
48120   2 90 2 0 238775 0
48120   3 90 2 0 198646 0
48120   4 90 2 0 233218 0
48140   1 90 2 0 311173 0
48140   2 90 2 0 302711 0
48140   3 90 2 0 289430 0
48140   4 90 2 0 294035 0
48145   1 90 2 0 335336 0
48145   2 90 2 0 329723 0
48145   3 90 2 0 309538 0
48145   4 90 2 0 303044 0
48146   1 90 2 0 323205 0
48146   2 90 2 0 343479 0
48146   3 90 2 0 324161 0
48146   4 90 2 0 320327 0
48148   1 90 2 0 213293 0
48148   2 90 2 0 210109 0
48148   3 90 2 0 197009 0
48148   4 90 2 0 194831 0
48150   1 90 2 0 543364 0
48150   2 90 2 0 527950 0
48150   3 90 2 0 505042 0
48150   4 90 2 0 512196 0
48152   1 90 2 0 534470 0
48152   2 90 2 0 519114 0
48152   3 90 2 0 496415 0
48152   4 90 2 0 503651 0
48153   1 90 2 0 543364 0
48153   2 90 2 0 527950 0
48153   3 90 2 0 505042 0
48153   4 90 2 0 512196 0
48154   1 90 2 0 534470 0
48154   2 90 2 0 519114 0
48154   3 90 2 0 496415 0
48154   4 90 2 0 503651 0
48155   1 90 2 0 444674 0
48155   2 90 2 0 450688 0
48155   3 90 2 0 432357 0
48155   4 90 2 0 351304 0
48400   1 ZZZ 0 0 28257 0
48400   2 ZZZ 0 0 27830 0
48400   3 ZZZ 0 0 26055 0
48400   4 ZZZ 0 0 25773 0
48500   1 90 2 0 195471 0
48500   2 90 2 0 203707 0
48500   3 90 2 0 179702 0
48500   4 90 2 0 177659 0
48510   1 90 2 0 168325 0
48510   2 90 2 0 149652 0
48510   3 90 2 0 149652 0
48510   4 90 2 0 149652 0
48520   1 90 2 0 245375 0
48520   2 90 2 0 238008 0
48520   3 90 2 0 228101 0
48520   4 90 2 0 213110 0
48540   1 90 2 0 279060 0
48540   2 90 2 0 270236 0
48540   3 90 2 0 258391 0
48540   4 90 2 0 248249 0
48545   1 90 2 0 211941 0
48545   2 90 2 0 208705 0
48545   3 90 2 0 195410 0
48545   4 90 2 0 193286 0
48547   1 90 2 0 306361 0
48547   2 90 2 0 301685 0
48547   3 90 2 0 282494 0
48547   4 90 2 0 279423 0
48548   1 90 2 0 220287 0
48548   2 90 2 0 196139 0
48548   3 90 2 0 196139 0
48548   4 90 2 0 196139 0
48551     XXX 2 0 0 0
48552   1 XXX 2 0 39351 0
48552   2 XXX 2 0 36093 0
48552   3 XXX 2 0 36093 0
48552   4 XXX 2 0 36093 0
48556     90 2 0 0 0
48999     YYY 2 0 0 0
49000   1 90 2 0 151727 0
49000   2 90 2 0 149227 0
49000   3 90 2 0 138931 0
49000   4 90 2 0 137348 0
49002   1 90 2 0 146323 0
49002   2 90 2 0 144066 0
49002   3 90 2 0 134787 0
49002   4 90 2 0 133271 0
49010   1 90 2 0 170360 0
49010   2 90 2 0 167827 0
49010   3 90 2 0 157392 0
49010   4 90 2 0 155626 0
49020   1 90 2 0 171060 0
49020   2 90 2 0 159858 0
49020   3 90 2 0 155545 0
49020   4 90 2 0 155545 0
49040   1 90 2 0 136933 0
49040   2 90 2 0 120963 0
49040   3 90 2 0 120963 0
49040   4 90 2 0 120963 0
49060   1 90 2 0 138436 0
49060   2 90 2 0 124413 0
49060   3 90 2 0 124413 0
49060   4 90 2 0 124413 0
49062   1 90 2 0 155094 0
49062   2 90 2 0 138990 0
49062   3 90 2 0 138990 0
49062   4 90 2 0 138990 0
49082   1 0 2 0 22683 9662
49082   2 0 2 0 20112 8887
49082   3 0 2 0 20112 8887
49082   4 0 2 0 20112 8887
49083   1 0 2 0 42775 14903
49083   2 0 2 0 37772 13744
49083   3 0 2 0 37772 13744
49083   4 0 2 0 37772 13744
49084   1 0 2 0 13634 0
49084   2 0 2 0 12649 0
49084   3 0 2 0 12649 0
49084   4 0 2 0 12649 0
49180   1 0 2 0 43918 0
49180   2 0 2 0 53278 0
49180   3 0 2 0 56344 0
49180   4 0 2 0 57568 0
49185   1 0 0 0 129758 15969
49185   2 0 0 0 112070 14823
49185   3 0 0 0 112070 14823
49185   4 0 0 0 112070 14823
49203   1 90 2 0 162400 0
49203   2 90 2 0 146120 0
49203   3 90 2 0 146120 0
49203   4 90 2 0 146120 0
49204   1 90 2 0 206926 0
49204   2 90 2 0 186503 0
49204   3 90 2 0 186503 0
49204   4 90 2 0 186503 0
49205   1 90 2 0 236724 0
49205   2 90 2 0 213487 0
49205   3 90 2 0 213487 0
49205   4 90 2 0 213487 0
49215   1 90 2 0 270545 0
49215   2 90 2 0 220110 0
49215   3 90 2 0 211883 0
49215   4 90 2 0 250152 0
49220   1 90 2 0 338236 0
49220   2 90 2 0 335325 0
49220   3 90 2 0 328815 0
49220   4 90 2 0 327608 0
49250   1 90 2 0 129855 0
49250   2 90 2 0 129115 0
49250   3 90 2 0 126083 0
49250   4 90 2 0 125594 0
49255   1 90 2 0 129976 0
49255   2 90 2 0 119619 0
49255   3 90 2 0 102940 0
49255   4 90 2 0 110707 0
49320   1 10 2 0 69404 0
49320   2 10 2 0 62066 0
49320   3 10 2 0 62066 0
49320   4 10 2 0 62066 0
49321   1 10 3 0 73972 0
49321   2 10 3 0 66152 0
49321   3 10 3 0 66152 0
49321   4 10 3 0 66152 0
49322   1 10 3 0 76780 0
49322   2 10 3 0 68790 0
49322   3 10 3 0 68790 0
49322   4 10 3 0 68790 0
49323   1 90 3 0 118704 0
49323   2 90 3 0 106486 0
49323   3 90 3 0 106486 0
49323   4 90 3 0 106486 0
49324   1 10 3 0 52541 0
49324   2 10 3 0 46560 0
49324   3 10 3 0 46560 0
49324   4 10 3 0 46560 0
49325   1 10 3 0 56703 0
49325   2 10 3 0 50128 0
49325   3 10 3 0 50128 0
49325   4 10 3 0 50128 0
49326   1 ZZZ 0 0 25770 0
49326   2 ZZZ 0 0 23030 0
49326   3 ZZZ 0 0 23030 0
49326   4 ZZZ 0 0 23030 0
49327   1 ZZZ 0 0 19760 0
49327   2 ZZZ 0 0 17862 0
49327   3 ZZZ 0 0 17862 0
49327   4 ZZZ 0 0 17862 0
49329     YYY 2 0 0 0
49400   1 0 2 0 27529 0
49400   2 0 2 0 27155 0
49400   3 0 2 0 25624 0
49400   4 0 2 0 25330 0
49402   1 90 2 0 112884 0
49402   2 90 2 0 100366 0
49402   3 90 2 0 100366 0
49402   4 90 2 0 100366 0
49405   1 0 2 0 117715 28940
49405   2 0 2 0 103124 26923
49405   3 0 2 0 103124 26923
49405   4 0 2 0 103124 26923
49406   1 0 2 0 117666 28986
49406   2 0 2 0 103081 26965
49406   3 0 2 0 103081 26965
49406   4 0 2 0 103081 26965
49407   1 0 2 0 99365 30886
49407   2 0 2 0 87489 28709
49407   3 0 2 0 87489 28709
49407   4 0 2 0 87489 28709
49411   1 0 2 0 74918 28881
49411   2 0 2 0 65394 26577
49411   3 0 2 0 65394 26577
49411   4 0 2 0 65394 26577
49412   1 ZZZ 0 0 12339 0
49412   2 ZZZ 0 0 11159 0
49412   3 ZZZ 0 0 11159 0
49412   4 ZZZ 0 0 11159 0
49418   1 0 2 0 222442 34560
49418   2 0 2 0 197622 31576
49418   3 0 2 0 197622 31576
49418   4 0 2 0 197622 31576
49419   1 0 2 0 74119 0
49419   2 0 2 0 66548 0
49419   3 0 2 0 66548 0
49419   4 0 2 0 66548 0
49421   1 90 2 0 86893 0
49421   2 90 2 0 86239 0
49421   3 90 2 0 79454 0
49421   4 90 2 0 78538 0
49422   1 10 2 0 86893 0
49422   2 10 2 0 86239 0
49422   3 10 2 0 79454 0
49422   4 10 2 0 78538 0
49423   1 0 2 0 20724 0
49423   2 0 2 0 18451 0
49423   3 0 2 0 18451 0
49423   4 0 2 0 18451 0