2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

30630-31635

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
30630   1 90 2 0 119834 0
30630   2 90 2 0 129272 0
30630   3 90 2 0 111170 0
30630   4 90 2 0 125280 0
30801   1 10 2 0 11707 0
30801   2 10 2 0 11962 0
30801   3 10 2 0 11080 0
30801   4 10 2 0 12207 0
30802   1 10 2 0 24554 0
30802   2 10 2 0 24228 0
30802   3 10 2 0 23669 0
30802   4 10 2 0 23498 0
30901   1 0 2 0 13245 11318
30901   2 0 2 0 13427 11505
30901   3 0 2 0 14467 12402
30901   4 0 2 0 12760 10964
30903   1 0 2 0 21272 0
30903   2 0 2 0 21031 0
30903   3 0 2 0 20027 0
30903   4 0 2 0 20465 0
30905   1 0 2 0 33974 0
30905   2 0 2 0 34939 0
30905   3 0 2 0 35397 0
30905   4 0 2 0 31270 0
30906   1 0 2 0 31282 0
30906   2 0 2 0 37351 0
30906   3 0 2 0 32781 0
30906   4 0 2 0 37622 0
30915   1 90 2 0 107381 0
30915   2 90 2 0 104073 0
30915   3 90 2 0 98434 0
30915   4 90 2 0 100992 0
30920   1 90 2 0 173664 0
30920   2 90 2 0 170858 0
30920   3 90 2 0 159224 0
30920   4 90 2 0 169561 0
30930   1 10 2 0 17257 0
30930   2 10 2 0 17048 0
30930   3 10 2 0 16611 0
30930   4 10 2 0 17231 0
30999     YYY 2 0 0 0
31000   1 10 2 0 12490 10812
31000   2 10 2 0 12633 10932
31000   3 10 2 0 12269 10631
31000   4 10 2 0 12238 10635
31002   1 10 2 0 20304 0
31002   2 10 2 0 16683 0
31002   3 10 2 0 19336 0
31002   4 10 2 0 19138 0
31020   1 90 2 0 52576 0
31020   2 90 2 0 49284 0
31020   3 90 2 0 49514 0
31020   4 90 2 0 47729 0
31030   1 90 2 0 131714 0
31030   2 90 2 0 128282 0
31030   3 90 2 0 120895 0
31030   4 90 2 0 121124 0
31032   1 90 2 0 150692 0
31032   2 90 2 0 142253 0
31032   3 90 2 0 137891 0
31032   4 90 2 0 136901 0
31040   1 90 2 0 180246 0
31040   2 90 2 0 172801 0
31040   3 90 2 0 142518 0
31040   4 90 2 0 140786 0
31050   1 90 2 0 131405 0
31050   2 90 2 0 130780 0
31050   3 90 2 0 128162 0
31050   4 90 2 0 127665 0
31051   1 90 2 0 146506 0
31051   2 90 2 0 145660 0
31051   3 90 2 0 127285 0
31051   4 90 2 0 125689 0
31070   1 90 2 0 77242 0
31070   2 90 2 0 71830 0
31070   3 90 2 0 69066 0
31070   4 90 2 0 73307 0
31075   1 90 2 0 175702 0
31075   2 90 2 0 173107 0
31075   3 90 2 0 162318 0
31075   4 90 2 0 160267 0
31080   1 90 2 0 183152 0
31080   2 90 2 0 180569 0
31080   3 90 2 0 169886 0
31080   4 90 2 0 167851 0
31081   1 90 2 0 204950 0
31081   2 90 2 0 202024 0
31081   3 90 2 0 189913 0
31081   4 90 2 0 187636 0
31084   1 90 2 0 253438 0
31084   2 90 2 0 249687 0
31084   3 90 2 0 237733 0
31084   4 90 2 0 231172 0
31085   1 90 2 0 317476 0
31085   2 90 2 0 311877 0
31085   3 90 2 0 311821 0
31085   4 90 2 0 244611 0
31086   1 90 2 0 230438 0
31086   2 90 2 0 205291 0
31086   3 90 2 0 193466 0
31086   4 90 2 0 191115 0
31087   1 90 2 0 207765 0
31087   2 90 2 0 204792 0
31087   3 90 2 0 192486 0
31087   4 90 2 0 190180 0
31090   1 90 2 0 241438 0
31090   2 90 2 0 237218 0
31090   3 90 2 0 240793 0
31090   4 90 2 0 243180 0
31200   1 90 2 0 91606 0
31200   2 90 2 0 91724 0
31200   3 90 2 0 88033 0
31200   4 90 2 0 87457 0
31201   1 90 2 0 135993 0
31201   2 90 2 0 134137 0
31201   3 90 2 0 127285 0
31201   4 90 2 0 126405 0
31205   1 90 2 0 172394 0
31205   2 90 2 0 171509 0
31205   3 90 2 0 167839 0
31205   4 90 2 0 167076 0
31225   1 90 2 0 354283 0
31225   2 90 2 0 340373 0
31225   3 90 2 0 329649 0
31225   4 90 2 0 333744 0
31230   1 90 2 0 394188 0
31230   2 90 2 0 388457 0
31230   3 90 2 0 364686 0
31230   4 90 2 0 360199 0
31231   1 0 2 0 15758 0
31231   2 0 2 0 15521 0
31231   3 0 2 0 14543 0
31231   4 0 2 0 14357 0
31233   1 0 2 0 45898 0
31233   2 0 2 0 45423 0
31233   3 0 2 0 43435 0
31233   4 0 2 0 43006 0
31235   1 0 2 0 57751 0
31235   2 0 2 0 56879 0
31235   3 0 2 0 53266 0
31235   4 0 2 0 52590 0
31237   1 0 2 0 40014 0
31237   2 0 2 0 41591 0
31237   3 0 2 0 39642 0
31237   4 0 2 0 35596 0
31238   1 0 2 0 68812 0
31238   2 0 2 0 43767 0
31238   3 0 2 0 42652 0
31238   4 0 2 0 40069 0
31239   1 10 2 0 216649 0
31239   2 10 2 0 199968 0
31239   3 10 2 0 184098 0
31239   4 10 2 0 172767 0
31240   1 0 2 0 64642 0
31240   2 0 2 0 64145 0
31240   3 0 2 0 63390 0
31240   4 0 2 0 62317 0
31241   1 0 2 0 55875 0
31241   2 0 2 0 51091 0
31241   3 0 2 0 51091 0
31241   4 0 2 0 51091 0
31253   1 0 2 0 62535 0
31253   2 0 2 0 57244 0
31253   3 0 2 0 57244 0
31253   4 0 2 0 57244 0
31254   1 0 2 0 98387 0
31254   2 0 2 0 98312 0
31254   3 0 2 0 90880 0
31254   4 0 2 0 89731 0
31255   1 0 2 0 205356 0
31255   2 0 2 0 203986 0
31255   3 0 2 0 198023 0
31255   4 0 2 0 199208 0
31256   1 0 2 0 64993 0
31256   2 0 2 0 64042 0
31256   3 0 2 0 60082 0
31256   4 0 2 0 59330 0
31257   1 0 2 0 55645 0
31257   2 0 2 0 50945 0
31257   3 0 2 0 50945 0
31257   4 0 2 0 50945 0
31259   1 0 2 0 59007 0
31259   2 0 2 0 54013 0
31259   3 0 2 0 54013 0
31259   4 0 2 0 54013 0
31267   1 0 2 0 89906 0
31267   2 0 2 0 88309 0
31267   3 0 2 0 81669 0
31267   4 0 2 0 80601 0
31276   1 0 2 0 138865 0
31276   2 0 2 0 135220 0
31276   3 0 2 0 127269 0
31276   4 0 2 0 125517 0
31287   1 0 2 0 108665 0
31287   2 0 2 0 108122 0
31287   3 0 2 0 105327 0
31287   4 0 2 0 84010 0
31288   1 0 2 0 103225 0
31288   2 0 2 0 101699 0
31288   3 0 2 0 96638 0
31288   4 0 2 0 96795 0
31290   1 10 2 0 392331 0
31290   2 10 2 0 376358 0
31290   3 10 2 0 367690 0
31290   4 10 2 0 247109 0
31291   1 10 2 0 396841 0
31291   2 10 2 0 380797 0
31291   3 10 2 0 371866 0
31291   4 10 2 0 259588 0
31292   1 10 2 0 306777 0
31292   2 10 2 0 294379 0
31292   3 10 2 0 287469 0
31292   4 10 2 0 200716 0
31293   1 10 2 0 335408 0
31293   2 10 2 0 321849 0
31293   3 10 2 0 314294 0
31293   4 10 2 0 219555 0
31294   1 10 2 0 383436 0
31294   2 10 2 0 367932 0
31294   3 10 2 0 359284 0
31294   4 10 2 0 250960 0
31295   1 0 2 0 297386 25652
31295   2 0 2 0 263563 23416
31295   3 0 2 0 263563 23416
31295   4 0 2 0 263563 23416
31296   1 0 2 0 556776 30606
31296   2 0 2 0 492976 27969
31296   3 0 2 0 492976 27969
31296   4 0 2 0 492976 27969
31297   1 0 2 0 551566 25100
31297   2 0 2 0 488189 22913
31297   3 0 2 0 488189 22913
31297   4 0 2 0 488189 22913
31298   1 0 2 0 479731 31867
31298   2 0 2 0 419468 29151
31298   3 0 2 0 419468 29151
31298   4 0 2 0 419468 29151
31299     YYY 2 0 0 0
31300   1 90 2 0 241818 0
31300   2 90 2 0 235276 0
31300   3 90 2 0 225750 0
31300   4 90 2 0 229181 0
31360   1 90 2 0 340267 0
31360   2 90 2 0 336210 0
31360   3 90 2 0 319771 0
31360   4 90 2 0 316485 0
31365   1 90 2 0 479439 0
31365   2 90 2 0 474925 0
31365   3 90 2 0 447091 0
31365   4 90 2 0 453689 0
31367   1 90 2 0 330569 0
31367   2 90 2 0 325994 0
31367   3 90 2 0 307032 0
31367   4 90 2 0 303306 0
31368   1 90 2 0 481989 0
31368   2 90 2 0 467132 0
31368   3 90 2 0 430858 0
31368   4 90 2 0 425505 0
31370   1 90 2 0 326219 0
31370   2 90 2 0 359138 0
31370   3 90 2 0 302822 0
31370   4 90 2 0 299141 0
31375   1 90 2 0 302291 0
31375   2 90 2 0 298292 0
31375   3 90 2 0 281742 0
31375   4 90 2 0 278373 0
31380   1 90 2 0 326972 0
31380   2 90 2 0 322417 0
31380   3 90 2 0 303525 0
31380   4 90 2 0 300907 0
31382   1 90 2 0 315483 0
31382   2 90 2 0 311153 0
31382   3 90 2 0 293196 0
31382   4 90 2 0 289665 0
31390   1 90 2 0 510133 0
31390   2 90 2 0 513056 0
31390   3 90 2 0 454853 0
31390   4 90 2 0 449066 0
31395   1 90 2 0 572242 0
31395   2 90 2 0 575153 0
31395   3 90 2 0 524840 0
31395   4 90 2 0 518245 0
31400   1 90 2 0 224536 0
31400   2 90 2 0 223638 0
31400   3 90 2 0 219895 0
31400   4 90 2 0 219174 0
31420   1 90 2 0 175449 0
31420   2 90 2 0 153772 0
31420   3 90 2 0 144997 0
31420   4 90 2 0 143240 0
31500   1 0 0 0 29165 0
31500   2 0 0 0 28818 0
31500   3 0 0 0 27393 0
31500   4 0 0 0 27086 0
31502   1 0 2 0 11354 0
31502   2 0 2 0 11194 0
31502   3 0 2 0 10532 0
31502   4 0 2 0 10402 0
31505   1 0 2 0 8840 7143
31505   2 0 2 0 8714 7049
31505   3 0 2 0 8293 6706
31505   4 0 2 0 7980 6452
31510   1 0 3 0 21814 0
31510   2 0 3 0 21595 0
31510   3 0 3 0 20691 0
31510   4 0 3 0 20470 0
31511   1 0 3 0 30612 0
31511   2 0 3 0 32305 0
31511   3 0 3 0 34645 0
31511   4 0 3 0 25783 0
31512   1 0 3 0 49231 0
31512   2 0 3 0 47076 0
31512   3 0 3 0 47324 0
31512   4 0 3 0 32312 0
31513   1 0 3 0 48959 0
31513   2 0 3 0 52975 0
31513   3 0 3 0 44865 0
31513   4 0 3 0 55026 0
31515   1 0 2 0 26554 0
31515   2 0 2 0 26222 0
31515   3 0 2 0 24802 0
31515   4 0 2 0 24520 0
31520   1 0 2 0 37866 0
31520   2 0 2 0 37392 0
31520   3 0 2 0 35441 0
31520   4 0 2 0 35024 0
31525   1 0 2 0 45083 0
31525   2 0 2 0 43197 0
31525   3 0 2 0 40781 0
31525   4 0 2 0 40291 0
31526   1 0 2 0 54482 0
31526   2 0 2 0 53645 0
31526   3 0 2 0 50170 0
31526   4 0 2 0 46968 0
31527   1 0 3 0 56809 0
31527   2 0 3 0 56040 0
31527   3 0 3 0 52867 0
31527   4 0 3 0 52222 0
31528   1 0 3 0 52924 0
31528   2 0 3 0 45745 0
31528   3 0 3 0 50357 0
31528   4 0 3 0 42373 0
31529   1 0 3 0 46708 0
31529   2 0 3 0 46075 0
31529   3 0 3 0 46720 0
31529   4 0 3 0 42925 0
31530   1 0 3 0 64401 0
31530   2 0 3 0 63477 0
31530   3 0 3 0 59642 0
31530   4 0 3 0 58905 0
31531   1 0 3 0 77125 0
31531   2 0 3 0 76356 0
31531   3 0 3 0 76122 0
31531   4 0 3 0 75159 0
31535   1 0 3 0 67525 0
31535   2 0 3 0 67489 0
31535   3 0 3 0 61226 0
31535   4 0 3 0 64030 0
31536   1 0 3 0 76633 0
31536   2 0 3 0 75376 0
31536   3 0 3 0 70167 0
31536   4 0 3 0 69266 0
31540   1 0 3 0 87682 0
31540   2 0 3 0 86327 0
31540   3 0 3 0 80701 0
31540   4 0 3 0 79685 0
31541   1 0 3 0 95259 0
31541   2 0 3 0 94308 0
31541   3 0 3 0 83450 0
31541   4 0 3 0 82363 0
31545   1 0 3 0 65898 0
31545   2 0 3 0 59939 0
31545   3 0 3 0 59939 0
31545   4 0 3 0 59939 0
31546   1 0 3 0 100928 0
31546   2 0 3 0 91415 0
31546   3 0 3 0 91415 0
31546   4 0 3 0 91415 0
31551   1 90 2 0 181569 0
31551   2 90 2 0 165720 0
31551   3 90 2 0 165720 0
31551   4 90 2 0 165720 0
31552   1 90 2 0 183707 0
31552   2 90 2 0 167147 0
31552   3 90 2 0 167147 0
31552   4 90 2 0 167147 0
31553   1 90 2 0 200345 0
31553   2 90 2 0 182133 0
31553   3 90 2 0 182133 0
31553   4 90 2 0 182133 0
31554   1 90 2 0 211093 0
31554   2 90 2 0 191409 0
31554   3 90 2 0 191409 0
31554   4 90 2 0 191409 0
31560   1 0 3 0 165383 0
31560   2 0 3 0 164846 0
31560   3 0 3 0 145538 0
31560   4 0 3 0 162135 0
31561   1 0 3 0 129595 0
31561   2 0 3 0 179909 0
31561   3 0 3 0 118226 0
31561   4 0 3 0 175348 0
31570   1 0 3 0 87359 0
31570   2 0 3 0 94547 0
31570   3 0 3 0 80508 0
31570   4 0 3 0 77281 0
31571   1 0 3 0 88447 0
31571   2 0 3 0 97235 0
31571   3 0 3 0 79513 0
31571   4 0 3 0 83046 0
31572   1 0 3 0 63584 23216
31572   2 0 3 0 56127 21285
31572   3 0 3 0 56127 21285
31572   4 0 3 0 56127 21285
31573   1 0 3 0 33754 19169
31573   2 0 3 0 30139 17550
31573   3 0 3 0 30139 17550
31573   4 0 3 0 30139 17550
31574   1 0 3 0 131423 19169
31574   2 0 3 0 114436 17550
31574   3 0 3 0 114436 17550
31574   4 0 3 0 114436 17550
31575   1 0 2 0 29815 21828
31575   2 0 2 0 28459 20832
31575   3 0 2 0 22716 16553
31575   4 0 2 0 22424 16371
31576   1 0 3 0 59735 0
31576   2 0 3 0 57725 0
31576   3 0 3 0 46806 0
31576   4 0 3 0 57987 0
31577   1 0 3 0 54188 0
31577   2 0 3 0 71595 0
31577   3 0 3 0 74203 0
31577   4 0 3 0 69980 0
31578   1 0 3 0 71655 0
31578   2 0 3 0 64549 0
31578   3 0 3 0 60197 0
31578   4 0 3 0 59427 0
31579   1 0 3 0 42237 0
31579   2 0 3 0 40226 0
31579   3 0 3 0 34830 0
31579   4 0 3 0 38631 0
31580   1 90 2 0 235747 0
31580   2 90 2 0 232114 0
31580   3 90 2 0 217024 0
31580   4 90 2 0 198219 0
31584   1 90 2 0 281443 0
31584   2 90 2 0 277885 0
31584   3 90 2 0 263183 0
31584   4 90 2 0 260091 0
31587   1 90 2 0 138767 0
31587   2 90 2 0 136840 0
31587   3 90 2 0 128881 0
31587   4 90 2 0 127318 0
31590   1 90 2 0 138767 0
31590   2 90 2 0 136840 0
31590   3 90 2 0 128881 0
31590   4 90 2 0 127318 0
31591   1 90 2 0 133306 0
31591   2 90 2 0 120722 0
31591   3 90 2 0 120722 0
31591   4 90 2 0 120722 0
31592   1 90 2 0 215316 0
31592   2 90 2 0 196313 0
31592   3 90 2 0 196313 0
31592   4 90 2 0 196313 0
31595   1 90 2 0 131595 0
31595   2 90 2 0 129786 0
31595   3 90 2 0 122255 0
31595   4 90 2 0 120780 0
31599     YYY 2 0 0 0
31600   1 0 2 0 73214 0
31600   2 0 2 0 71988 0
31600   3 0 2 0 66904 0
31600   4 0 2 0 70667 0
31601   1 0 2 0 88820 0
31601   2 0 2 0 89580 0
31601   3 0 2 0 81680 0
31601   4 0 2 0 80675 0
31603   1 0 2 0 79534 0
31603   2 0 2 0 78249 0
31603   3 0 2 0 72928 0
31603   4 0 2 0 72052 0
31605   1 0 2 0 72298 0
31605   2 0 2 0 73157 0
31605   3 0 2 0 66604 0
31605   4 0 2 0 65777 0
31610   1 90 2 0 134901 0
31610   2 90 2 0 132930 0
31610   3 90 2 0 124755 0
31610   4 90 2 0 123275 0
31611   1 90 2 0 126572 0
31611   2 90 2 0 234476 0
31611   3 90 2 0 115607 0
31611   4 90 2 0 114117 0
31612   1 0 2 0 18003 0
31612   2 0 2 0 17842 0
31612   3 0 2 0 17173 0
31612   4 0 2 0 16988 0
31613   1 90 2 0 61399 0
31613   2 90 2 0 60459 0
31613   3 90 2 0 59873 0
31613   4 90 2 0 59614 0
31614   1 90 2 0 123570 0
31614   2 90 2 0 122852 0
31614   3 90 2 0 119849 0
31614   4 90 2 0 119283 0
31615   1 0 2 0 39740 0
31615   2 0 2 0 41234 0
31615   3 0 2 0 37878 0
31615   4 0 2 0 37455 0
31622   1 0 2 0 54511 0
31622   2 0 2 0 53719 0
31622   3 0 2 0 50439 0
31622   4 0 2 0 49796 0
31623   1 0 3 0 48567 33060
31623   2 0 3 0 43173 29922
31623   3 0 3 0 43173 29922
31623   4 0 3 0 43173 29922
31624   1 0 3 0 48996 33419
31624   2 0 3 0 43574 30256
31624   3 0 3 0 43574 30256
31624   4 0 3 0 43574 30256
31625   1 0 3 0 61201 0
31625   2 0 3 0 60354 0
31625   3 0 3 0 56819 0
31625   4 0 3 0 56110 0
31626   1 0 2 0 62396 30565
31626   2 0 2 0 55107 28269
31626   3 0 2 0 55107 28269
31626   4 0 2 0 55107 28269
31627   1 ZZZ 0 0 174566 14881
31627   2 ZZZ 0 0 148389 13742
31627   3 ZZZ 0 0 148389 13742
31627   4 ZZZ 0 0 148389 13742
31628   1 0 3 0 73317 0
31628   2 0 3 0 72306 0
31628   3 0 3 0 68133 0
31628   4 0 3 0 67253 0
31629   1 0 3 0 64923 0
31629   2 0 3 0 64037 0
31629   3 0 3 0 63552 0
31629   4 0 3 0 63500 0
31630   1 0 3 0 76027 0
31630   2 0 3 0 77226 0
31630   3 0 3 0 71685 0
31630   4 0 3 0 64027 0
31631   1 0 3 0 72947 0
31631   2 0 3 0 71698 0
31631   3 0 3 0 66366 0
31631   4 0 3 0 69427 0
31632   1 ZZZ 0 0 13302 10290
31632   2 ZZZ 0 0 11724 9161
31632   3 ZZZ 0 0 11724 9161
31632   4 ZZZ 0 0 11724 9161
31633   1 ZZZ 0 0 16186 12696
31633   2 ZZZ 0 0 14418 11448
31633   3 ZZZ 0 0 14418 11448
31633   4 ZZZ 0 0 14418 11448
31634   1 0 3 0 263424 29763
31634   2 0 3 0 234195 27695
31634   3 0 3 0 234195 27695
31634   4 0 3 0 234195 27695
31635   1 0 3 0 80212 0
31635   2 0 3 0 78271 0
31635   3 0 3 0 77672 0
31635   4 0 3 0 74440 0