2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

25110-25920

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
25110   1 90 2 0 61743 0
25110   2 90 2 0 60813 0
25110   3 90 2 0 60282 0
25110   4 90 2 0 53981 0
25111   1 90 2 0 62865 0
25111   2 90 2 0 65469 0
25111   3 90 2 0 60211 0
25111   4 90 2 0 55934 0
25112   1 90 2 0 77107 0
25112   2 90 2 0 75863 0
25112   3 90 2 0 78727 0
25112   4 90 2 0 70765 0
25115   1 90 2 0 108415 0
25115   2 90 2 0 107563 0
25115   3 90 2 0 106611 0
25115   4 90 2 0 101008 0
25116   1 90 2 0 122300 0
25116   2 90 2 0 139013 0
25116   3 90 2 0 108072 0
25116   4 90 2 0 127084 0
25118   1 90 2 0 120150 0
25118   2 90 2 0 118916 0
25118   3 90 2 0 111578 0
25118   4 90 2 0 113662 0
25119   1 90 2 0 127229 0
25119   2 90 2 0 124914 0
25119   3 90 2 0 122083 0
25119   4 90 2 0 113941 0
25120   1 90 2 0 154795 0
25120   2 90 2 0 144410 0
25120   3 90 2 0 107593 0
25120   4 90 2 0 106293 0
25125   1 90 2 0 131094 0
25125   2 90 2 0 143119 0
25125   3 90 2 0 120474 0
25125   4 90 2 0 119030 0
25126   1 90 2 0 132363 0
25126   2 90 2 0 143622 0
25126   3 90 2 0 121382 0
25126   4 90 2 0 119944 0
25130   1 90 2 0 87358 0
25130   2 90 2 0 86021 0
25130   3 90 2 0 80485 0
25130   4 90 2 0 79541 0
25135   1 90 2 0 114376 0
25135   2 90 2 0 112549 0
25135   3 90 2 0 105012 0
25135   4 90 2 0 103791 0
25136   1 90 2 0 99121 0
25136   2 90 2 0 97528 0
25136   3 90 2 0 90955 0
25136   4 90 2 0 89893 0
25145   1 90 2 0 110640 0
25145   2 90 2 0 108990 0
25145   3 90 2 0 102165 0
25145   4 90 2 0 100926 0
25150   1 90 2 0 126337 0
25150   2 90 2 0 124244 0
25150   3 90 2 0 115581 0
25150   4 90 2 0 114197 0
25151   1 90 2 0 119873 0
25151   2 90 2 0 117949 0
25151   3 90 2 0 110039 0
25151   4 90 2 0 108752 0
25170   1 90 2 0 250642 0
25170   2 90 2 0 187871 0
25170   3 90 2 0 175466 0
25170   4 90 2 0 233782 0
25210   1 90 2 0 98567 0
25210   2 90 2 0 95659 0
25210   3 90 2 0 90585 0
25210   4 90 2 0 89514 0
25215   1 90 2 0 154496 0
25215   2 90 2 0 151853 0
25215   3 90 2 0 140912 0
25215   4 90 2 0 139203 0
25230   1 90 2 0 99201 0
25230   2 90 2 0 121025 0
25230   3 90 2 0 94760 0
25230   4 90 2 0 89657 0
25240   1 90 2 0 108987 0
25240   2 90 2 0 108481 0
25240   3 90 2 0 103398 0
25240   4 90 2 0 103832 0
25246   1 0 2 0 16105 0
25246   2 0 2 0 12826 0
25246   3 0 2 0 15276 0
25246   4 0 2 0 15113 0
25248   1 90 2 0 65148 0
25248   2 90 2 0 64322 0
25248   3 90 2 0 60929 0
25248   4 90 2 0 60262 0
25250   1 90 2 0 112779 0
25250   2 90 2 0 110994 0
25250   3 90 2 0 103662 0
25250   4 90 2 0 94351 0
25251   1 90 2 0 164650 0
25251   2 90 2 0 161998 0
25251   3 90 2 0 151047 0
25251   4 90 2 0 149260 0
25259   1 90 2 0 65982 0
25259   2 90 2 0 57546 0
25259   3 90 2 0 57546 0
25259   4 90 2 0 57546 0
25260   1 90 2 0 118572 0
25260   2 90 2 0 128924 0
25260   3 90 2 0 121424 0
25260   4 90 2 0 122285 0
25263   1 90 2 0 124434 0
25263   2 90 2 0 131388 0
25263   3 90 2 0 114412 0
25263   4 90 2 0 127445 0
25265   1 90 2 0 166164 0
25265   2 90 2 0 163499 0
25265   3 90 2 0 152529 0
25265   4 90 2 0 150751 0
25270   1 90 2 0 115358 0
25270   2 90 2 0 82733 0
25270   3 90 2 0 95290 0
25270   4 90 2 0 110441 0
25272   1 90 2 0 93314 0
25272   2 90 2 0 117994 0
25272   3 90 2 0 87066 0
25272   4 90 2 0 86100 0
25274   1 90 2 0 141948 0
25274   2 90 2 0 139748 0
25274   3 90 2 0 130702 0
25274   4 90 2 0 154943 0
25275   1 90 2 0 117139 0
25275   2 90 2 0 103038 0
25275   3 90 2 0 103038 0
25275   4 90 2 0 103038 0
25280   1 90 2 0 102422 0
25280   2 90 2 0 100979 0
25280   3 90 2 0 95014 0
25280   4 90 2 0 93942 0
25290   1 90 2 0 64658 0
25290   2 90 2 0 64511 0
25290   3 90 2 0 64158 0
25290   4 90 2 0 60844 0
25295   1 90 2 0 85522 0
25295   2 90 2 0 84387 0
25295   3 90 2 0 79725 0
25295   4 90 2 0 78849 0
25300   1 90 2 0 149162 0
25300   2 90 2 0 146830 0
25300   3 90 2 0 137206 0
25300   4 90 2 0 135584 0
25301   1 90 2 0 141000 0
25301   2 90 2 0 138757 0
25301   3 90 2 0 128566 0
25301   4 90 2 0 128001 0
25310   1 90 2 0 154049 0
25310   2 90 2 0 151506 0
25310   3 90 2 0 149197 0
25310   4 90 2 0 127459 0
25312   1 90 2 0 158224 0
25312   2 90 2 0 149577 0
25312   3 90 2 0 145399 0
25312   4 90 2 0 143697 0
25315   1 90 2 0 164762 0
25315   2 90 2 0 162166 0
25315   3 90 2 0 151440 0
25315   4 90 2 0 149664 0
25316   1 90 2 0 206325 0
25316   2 90 2 0 203001 0
25316   3 90 2 0 189259 0
25316   4 90 2 0 187021 0
25320   1 90 2 0 169015 0
25320   2 90 2 0 165850 0
25320   3 90 2 0 154907 0
25320   4 90 2 0 153067 0
25332   1 90 2 0 196925 0
25332   2 90 2 0 171227 0
25332   3 90 2 0 180849 0
25332   4 90 2 0 178705 0
25335   1 90 2 0 219199 0
25335   2 90 2 0 215904 0
25335   3 90 2 0 202225 0
25335   4 90 2 0 199790 0
25337   1 90 2 0 180486 0
25337   2 90 2 0 174967 0
25337   3 90 2 0 163357 0
25337   4 90 2 0 161120 0
25350   1 90 2 0 150220 0
25350   2 90 2 0 147811 0
25350   3 90 2 0 137854 0
25350   4 90 2 0 140644 0
25355   1 90 2 0 177310 0
25355   2 90 2 0 174446 0
25355   3 90 2 0 162617 0
25355   4 90 2 0 160683 0
25360   1 90 2 0 141751 0
25360   2 90 2 0 140045 0
25360   3 90 2 0 123378 0
25360   4 90 2 0 121929 0
25365   1 90 2 0 205940 0
25365   2 90 2 0 202776 0
25365   3 90 2 0 189677 0
25365   4 90 2 0 187429 0
25370   1 90 2 0 228751 0
25370   2 90 2 0 225066 0
25370   3 90 2 0 209833 0
25370   4 90 2 0 207333 0
25375   1 90 2 0 228311 0
25375   2 90 2 0 225436 0
25375   3 90 2 0 213430 0
25375   4 90 2 0 210718 0
25390   1 90 2 0 177438 0
25390   2 90 2 0 174581 0
25390   3 90 2 0 161312 0
25390   4 90 2 0 160880 0
25391   1 90 2 0 228041 0
25391   2 90 2 0 224381 0
25391   3 90 2 0 209262 0
25391   4 90 2 0 206808 0
25392   1 90 2 0 242090 0
25392   2 90 2 0 238180 0
25392   3 90 2 0 222032 0
25392   4 90 2 0 219393 0
25393   1 90 2 0 276422 0
25393   2 90 2 0 274702 0
25393   3 90 2 0 253537 0
25393   4 90 2 0 250518 0
25394   1 90 2 0 136041 0
25394   2 90 2 0 120438 0
25394   3 90 2 0 120438 0
25394   4 90 2 0 120438 0
25400   1 90 2 0 200974 0
25400   2 90 2 0 197650 0
25400   3 90 2 0 183920 0
25400   4 90 2 0 181712 0
25405   1 90 2 0 245265 0
25405   2 90 2 0 241348 0
25405   3 90 2 0 225208 0
25405   4 90 2 0 230409 0
25415   1 90 2 0 228416 0
25415   2 90 2 0 224753 0
25415   3 90 2 0 209615 0
25415   4 90 2 0 207139 0
25420   1 90 2 0 283695 0
25420   2 90 2 0 279199 0
25420   3 90 2 0 260608 0
25420   4 90 2 0 257493 0
25425   1 90 2 0 231123 0
25425   2 90 2 0 237572 0
25425   3 90 2 0 212262 0
25425   4 90 2 0 209728 0
25426   1 90 2 0 252943 0
25426   2 90 2 0 248938 0
25426   3 90 2 0 232423 0
25426   4 90 2 0 229734 0
25430   1 90 2 0 119086 0
25430   2 90 2 0 106747 0
25430   3 90 2 0 106747 0
25430   4 90 2 0 106747 0
25431   1 90 2 0 117111 0
25431   2 90 2 0 105964 0
25431   3 90 2 0 105964 0
25431   4 90 2 0 105964 0
25440   1 90 2 0 180197 0
25440   2 90 2 0 242985 0
25440   3 90 2 0 165398 0
25440   4 90 2 0 163440 0
25441   1 90 2 0 224353 0
25441   2 90 2 0 261197 0
25441   3 90 2 0 205818 0
25441   4 90 2 0 203382 0
25442   1 90 2 0 162930 0
25442   2 90 2 0 160509 0
25442   3 90 2 0 150536 0
25442   4 90 2 0 148816 0
25443   1 90 2 0 182630 0
25443   2 90 2 0 179699 0
25443   3 90 2 0 167563 0
25443   4 90 2 0 165576 0
25444   1 90 2 0 197308 0
25444   2 90 2 0 194122 0
25444   3 90 2 0 180961 0
25444   4 90 2 0 178812 0
25445   1 90 2 0 188369 0
25445   2 90 2 0 185171 0
25445   3 90 2 0 171956 0
25445   4 90 2 0 169878 0
25446   1 90 2 0 344503 0
25446   2 90 2 0 338308 0
25446   3 90 2 0 312698 0
25446   4 90 2 0 308882 0
25447   1 90 2 0 180850 0
25447   2 90 2 0 177232 0
25447   3 90 2 0 171901 0
25447   4 90 2 0 170684 0
25449   1 90 2 0 145994 0
25449   2 90 2 0 152172 0
25449   3 90 2 0 136202 0
25449   4 90 2 0 182383 0
25450   1 90 2 0 142134 0
25450   2 90 2 0 139845 0
25450   3 90 2 0 130401 0
25450   4 90 2 0 128842 0
25455   1 90 2 0 169551 0
25455   2 90 2 0 166818 0
25455   3 90 2 0 155523 0
25455   4 90 2 0 153671 0
25490   1 90 2 0 169133 0
25490   2 90 2 0 166405 0
25490   3 90 2 0 155121 0
25490   4 90 2 0 153280 0
25491   1 90 2 0 177058 0
25491   2 90 2 0 174199 0
25491   3 90 2 0 162381 0
25491   4 90 2 0 160446 0
25492   1 90 2 0 217944 0
25492   2 90 2 0 214414 0
25492   3 90 2 0 199862 0
25492   4 90 2 0 197490 0
25500   1 90 2 0 49704 38246
25500   2 90 2 0 48424 37322
25500   3 90 2 0 43559 33518
25500   4 90 2 0 44866 34557
25505   1 90 2 0 78871 0
25505   2 90 2 0 78837 0
25505   3 90 2 0 73141 0
25505   4 90 2 0 72295 0
25515   1 90 2 0 154450 0
25515   2 90 2 0 150910 0
25515   3 90 2 0 141015 0
25515   4 90 2 0 139345 0
25520   1 90 2 0 111568 0
25520   2 90 2 0 109765 0
25520   3 90 2 0 102320 0
25520   4 90 2 0 101107 0
25525   1 90 2 0 216889 0
25525   2 90 2 0 213383 0
25525   3 90 2 0 198902 0
25525   4 90 2 0 196542 0
25526   1 90 2 0 230511 0
25526   2 90 2 0 226798 0
25526   3 90 2 0 211429 0
25526   4 90 2 0 208912 0
25530   1 90 2 0 54583 0
25530   2 90 2 0 50569 0
25530   3 90 2 0 43736 0
25530   4 90 2 0 46011 0
25535   1 90 2 0 78750 0
25535   2 90 2 0 77614 0
25535   3 90 2 0 72897 0
25535   4 90 2 0 72055 0
25545   1 90 2 0 152902 0
25545   2 90 2 0 147851 0
25545   3 90 2 0 138107 0
25545   4 90 2 0 141218 0
25560   1 90 2 0 55284 0
25560   2 90 2 0 50875 0
25560   3 90 2 0 45551 0
25560   4 90 2 0 47995 0
25565   1 90 2 0 98394 0
25565   2 90 2 0 97532 0
25565   3 90 2 0 90683 0
25565   4 90 2 0 93945 0
25574   1 90 2 0 184729 0
25574   2 90 2 0 184512 0
25574   3 90 2 0 178535 0
25574   4 90 2 0 178831 0
25575   1 90 2 0 202461 0
25575   2 90 2 0 202120 0
25575   3 90 2 0 195625 0
25575   4 90 2 0 195738 0
25600   1 90 2 0 52005 39646
25600   2 90 2 0 53275 40508
25600   3 90 2 0 48668 36849
25600   4 90 2 0 51780 39303
25605   1 90 2 0 89823 0
25605   2 90 2 0 88270 0
25605   3 90 2 0 85024 0
25605   4 90 2 0 85974 0
25606   1 90 2 0 98560 0
25606   2 90 2 0 84689 0
25606   3 90 2 0 84689 0
25606   4 90 2 0 84689 0
25607   1 90 2 0 98572 0
25607   2 90 2 0 85492 0
25607   3 90 2 0 85492 0
25607   4 90 2 0 85492 0
25608   1 90 2 0 113130 0
25608   2 90 2 0 97741 0
25608   3 90 2 0 97741 0
25608   4 90 2 0 97741 0
25609   1 90 2 0 144174 0
25609   2 90 2 0 124717 0
25609   3 90 2 0 124717 0
25609   4 90 2 0 124717 0
25622   1 90 2 0 48945 0
25622   2 90 2 0 51123 0
25622   3 90 2 0 48941 0
25622   4 90 2 0 49213 0
25624   1 90 2 0 74697 0
25624   2 90 2 0 76612 0
25624   3 90 2 0 74655 0
25624   4 90 2 0 67996 0
25628   1 90 2 0 141415 0
25628   2 90 2 0 139166 0
25628   3 90 2 0 129882 0
25628   4 90 2 0 128346 0
25630   1 90 2 0 49162 0
25630   2 90 2 0 49827 0
25630   3 90 2 0 47266 0
25630   4 90 2 0 49352 0
25635   1 90 2 0 70205 0
25635   2 90 2 0 69165 0
25635   3 90 2 0 68228 0
25635   4 90 2 0 67914 0
25645   1 90 2 0 126755 0
25645   2 90 2 0 124802 0
25645   3 90 2 0 116714 0
25645   4 90 2 0 115311 0
25650   1 90 2 0 57163 0
25650   2 90 2 0 58176 0
25650   3 90 2 0 55457 0
25650   4 90 2 0 55333 0
25651   1 90 2 0 71655 0
25651   2 90 2 0 63015 0
25651   3 90 2 0 63015 0
25651   4 90 2 0 63015 0
25652   1 90 2 0 105697 0
25652   2 90 2 0 93002 0
25652   3 90 2 0 93002 0
25652   4 90 2 0 93002 0
25660   1 90 2 0 51360 0
25660   2 90 2 0 56383 0
25660   3 90 2 0 52153 0
25660   4 90 2 0 53067 0
25670   1 90 2 0 137971 0
25670   2 90 2 0 135780 0
25670   3 90 2 0 126734 0
25670   4 90 2 0 125225 0
25671   1 90 2 0 87264 0
25671   2 90 2 0 76717 0
25671   3 90 2 0 76717 0
25671   4 90 2 0 76717 0
25675   1 90 2 0 61251 0
25675   2 90 2 0 60468 0
25675   3 90 2 0 57235 0
25675   4 90 2 0 56599 0
25676   1 90 2 0 140104 0
25676   2 90 2 0 137896 0
25676   3 90 2 0 128768 0
25676   4 90 2 0 127220 0
25680   1 90 2 0 72890 0
25680   2 90 2 0 72004 0
25680   3 90 2 0 68392 0
25680   4 90 2 0 67642 0
25685   1 90 2 0 174202 0
25685   2 90 2 0 172001 0
25685   3 90 2 0 156957 0
25685   4 90 2 0 155087 0
25690   1 90 2 0 94485 0
25690   2 90 2 0 93012 0
25690   3 90 2 0 82927 0
25690   4 90 2 0 85888 0
25695   1 90 2 0 141873 0
25695   2 90 2 0 141561 0
25695   3 90 2 0 130322 0
25695   4 90 2 0 128786 0
25800   1 90 2 0 193751 0
25800   2 90 2 0 190416 0
25800   3 90 2 0 176648 0
25800   4 90 2 0 174493 0
25805   1 90 2 0 225156 0
25805   2 90 2 0 228779 0
25805   3 90 2 0 269276 0
25805   4 90 2 0 202748 0
25810   1 90 2 0 250231 0
25810   2 90 2 0 241357 0
25810   3 90 2 0 228728 0
25810   4 90 2 0 231031 0
25820   1 90 2 0 155006 0
25820   2 90 2 0 158937 0
25820   3 90 2 0 141089 0
25820   4 90 2 0 139363 0
25825   1 90 2 0 193498 0
25825   2 90 2 0 240089 0
25825   3 90 2 0 221215 0
25825   4 90 2 0 173353 0
25830   1 90 2 0 180486 0
25830   2 90 2 0 174967 0
25830   3 90 2 0 163357 0
25830   4 90 2 0 161120 0
25900   1 90 2 0 145763 0
25900   2 90 2 0 143363 0
25900   3 90 2 0 133478 0
25900   4 90 2 0 136721 0
25905   1 90 2 0 146051 0
25905   2 90 2 0 143789 0
25905   3 90 2 0 134444 0
25905   4 90 2 0 132857 0
25907   1 90 2 0 122958 0
25907   2 90 2 0 91166 0
25907   3 90 2 0 113125 0
25907   4 90 2 0 111814 0
25909   1 90 2 0 131431 0
25909   2 90 2 0 129423 0
25909   3 90 2 0 121143 0
25909   4 90 2 0 119773 0
25915   1 90 2 0 131431 0
25915   2 90 2 0 129423 0
25915   3 90 2 0 121143 0
25915   4 90 2 0 119773 0
25920   1 90 2 0 143182 0
25920   2 90 2 0 139433 0
25920   3 90 2 0 131472 0
25920   4 90 2 0 129932 0