2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

24075-25109

View the PDF


CPT/HCPC Code
Modifier
Medicare Location
Global Surgery Indicator
Multiple Surgery Indicator
Prevailing Charge Amount
Fee Schedule Amount
Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
24075   1 90 2 0 46954 0
24075   2 90 2 0 45827 0
24075   3 90 2 0 45938 0
24075   4 90 2 0 44230 0
24076   1 90 2 0 88397 0
24076   2 90 2 0 84927 0
24076   3 90 2 0 82253 0
24076   4 90 2 0 76460 0
24077   1 90 2 0 201590 0
24077   2 90 2 0 142651 0
24077   3 90 2 0 134861 0
24077   4 90 2 0 182179 0
24079   1 90 2 0 189492 0
24079   2 90 2 0 169311 0
24079   3 90 2 0 169311 0
24079   4 90 2 0 169311 0
24100   1 90 2 0 84267 0
24100   2 90 2 0 126254 0
24100   3 90 2 0 77393 0
24100   4 90 2 0 76476 0
24101   1 90 2 0 165911 0
24101   2 90 2 0 140483 0
24101   3 90 2 0 147234 0
24101   4 90 2 0 146606 0
24102   1 90 2 0 186021 0
24102   2 90 2 0 179305 0
24102   3 90 2 0 168700 0
24102   4 90 2 0 170555 0
24105   1 90 2 0 81578 0
24105   2 90 2 0 79305 0
24105   3 90 2 0 67715 0
24105   4 90 2 0 73192 0
24110   1 90 2 0 140755 0
24110   2 90 2 0 147069 0
24110   3 90 2 0 128811 0
24110   4 90 2 0 127252 0
24115   1 90 2 0 157310 0
24115   2 90 2 0 154795 0
24115   3 90 2 0 144404 0
24115   4 90 2 0 142711 0
24116   1 90 2 0 195464 0
24116   2 90 2 0 192471 0
24116   3 90 2 0 180122 0
24116   4 90 2 0 177989 0
24120   1 90 2 0 137085 0
24120   2 90 2 0 144161 0
24120   3 90 2 0 127229 0
24120   4 90 2 0 140352 0
24125   1 90 2 0 119475 0
24125   2 90 2 0 117904 0
24125   3 90 2 0 111397 0
24125   4 90 2 0 110069 0
24126   1 90 2 0 143892 0
24126   2 90 2 0 141575 0
24126   3 90 2 0 131992 0
24126   4 90 2 0 130419 0
24130   1 90 2 0 125777 0
24130   2 90 2 0 122864 0
24130   3 90 2 0 114430 0
24130   4 90 2 0 115670 0
24134   1 90 2 0 165532 0
24134   2 90 2 0 162980 0
24134   3 90 2 0 152439 0
24134   4 90 2 0 150604 0
24136   1 90 2 0 148207 0
24136   2 90 2 0 146032 0
24136   3 90 2 0 116069 0
24136   4 90 2 0 135253 0
24138   1 90 2 0 130008 0
24138   2 90 2 0 122425 0
24138   3 90 2 0 119490 0
24138   4 90 2 0 118083 0
24140   1 90 2 0 165501 0
24140   2 90 2 0 162766 0
24140   3 90 2 0 151442 0
24140   4 90 2 0 149630 0
24145   1 90 2 0 127529 0
24145   2 90 2 0 125522 0
24145   3 90 2 0 117220 0
24145   4 90 2 0 115833 0
24147   1 90 2 0 129090 0
24147   2 90 2 0 127013 0
24147   3 90 2 0 117644 0
24147   4 90 2 0 117034 0
24149   1 90 2 0 249626 0
24149   2 90 2 0 223311 0
24149   3 90 2 0 217312 0
24149   4 90 2 0 217312 0
24150   1 90 2 0 276835 0
24150   2 90 2 0 249028 0
24150   3 90 2 0 231493 0
24150   4 90 2 0 228679 0
24152   1 90 2 0 153044 0
24152   2 90 2 0 150748 0
24152   3 90 2 0 141277 0
24152   4 90 2 0 139657 0
24155   1 90 2 0 257484 0
24155   2 90 2 0 254360 0
24155   3 90 2 0 214821 0
24155   4 90 2 0 187835 0
24160   1 90 2 0 114124 0
24160   2 90 2 0 112478 0
24160   3 90 2 0 105702 0
24160   4 90 2 0 104496 0
24164   1 90 2 0 107374 0
24164   2 90 2 0 105643 0
24164   3 90 2 0 98493 0
24164   4 90 2 0 97320 0
24200   1 10 2 0 16305 0
24200   2 10 2 0 14558 0
24200   3 10 2 0 15752 0
24200   4 10 2 0 17574 0
24201   1 90 2 0 68655 0
24201   2 90 2 0 67485 0
24201   3 90 2 0 63483 0
24201   4 90 2 0 62749 0
24220   1 0 2 0 12982 0
24220   2 0 2 0 14854 0
24220   3 0 2 0 14208 0
24220   4 0 2 0 9507 0
24300   1 90 2 0 66746 0
24300   2 90 2 0 58192 0
24300   3 90 2 0 58192 0
24300   4 90 2 0 58192 0
24301   1 90 2 0 165487 0
24301   2 90 2 0 146871 0
24301   3 90 2 0 137156 0
24301   4 90 2 0 150902 0
24305   1 90 2 0 90312 0
24305   2 90 2 0 89355 0
24305   3 90 2 0 85398 0
24305   4 90 2 0 84449 0
24310   1 90 2 0 79571 0
24310   2 90 2 0 78515 0
24310   3 90 2 0 74156 0
24310   4 90 2 0 73331 0
24320   1 90 2 0 220253 0
24320   2 90 2 0 176440 0
24320   3 90 2 0 165265 0
24320   4 90 2 0 206972 0
24330   1 90 2 0 170185 0
24330   2 90 2 0 97432 0
24330   3 90 2 0 156076 0
24330   4 90 2 0 170154 0
24331   1 90 2 0 187205 0
24331   2 90 2 0 184185 0
24331   3 90 2 0 171713 0
24331   4 90 2 0 169670 0
24332   1 90 2 0 91375 0
24332   2 90 2 0 81251 0
24332   3 90 2 0 81251 0
24332   4 90 2 0 81251 0
24340   1 90 2 0 151495 0
24340   2 90 2 0 135741 0
24340   3 90 2 0 138070 0
24340   4 90 2 0 125174 0
24341   1 90 2 0 138013 0
24341   2 90 2 0 123481 0
24341   3 90 2 0 120164 0
24341   4 90 2 0 120164 0
24342   1 90 2 0 196328 0
24342   2 90 2 0 193051 0
24342   3 90 2 0 179504 0
24342   4 90 2 0 177359 0
24343   1 90 2 0 121637 0
24343   2 90 2 0 106707 0
24343   3 90 2 0 106707 0
24343   4 90 2 0 106707 0
24344   1 90 2 0 183421 0
24344   2 90 2 0 161284 0
24344   3 90 2 0 161284 0
24344   4 90 2 0 161284 0
24345   1 90 2 0 121637 0
24345   2 90 2 0 106707 0
24345   3 90 2 0 106707 0
24345   4 90 2 0 106707 0
24346   1 90 2 0 183421 0
24346   2 90 2 0 161284 0
24346   3 90 2 0 161284 0
24346   4 90 2 0 161284 0
24357   1 90 2 0 64087 0
24357   2 90 2 0 55754 0
24357   3 90 2 0 55754 0
24357   4 90 2 0 55754 0
24358   1 90 2 0 75204 0
24358   2 90 2 0 65576 0
24358   3 90 2 0 65576 0
24358   4 90 2 0 65576 0
24359   1 90 2 0 92134 0
24359   2 90 2 0 80814 0
24359   3 90 2 0 80814 0
24359   4 90 2 0 80814 0
24360   1 90 2 0 258849 0
24360   2 90 2 0 307181 0
24360   3 90 2 0 285146 0
24360   4 90 2 0 232672 0
24361   1 90 2 0 251196 0
24361   2 90 2 0 247226 0
24361   3 90 2 0 230822 0
24361   4 90 2 0 228057 0
24362   1 90 2 0 272725 0
24362   2 90 2 0 240586 0
24362   3 90 2 0 228525 0
24362   4 90 2 0 225688 0
24363   1 90 2 0 412171 0
24363   2 90 2 0 403050 0
24363   3 90 2 0 373936 0
24363   4 90 2 0 361830 0
24365   1 90 2 0 216269 0
24365   2 90 2 0 143743 0
24365   3 90 2 0 134144 0
24365   4 90 2 0 132550 0
24366   1 90 2 0 292791 0
24366   2 90 2 0 289244 0
24366   3 90 2 0 173120 0
24366   4 90 2 0 170992 0
24370   1 90 2 0 213555 0
24370   2 90 2 0 191623 0
24370   3 90 2 0 191623 0
24370   4 90 2 0 191623 0
24371   1 90 2 0 246123 0
24371   2 90 2 0 220968 0
24371   3 90 2 0 220968 0
24371   4 90 2 0 220968 0
24400   1 90 2 0 178366 0
24400   2 90 2 0 175636 0
24400   3 90 2 0 164382 0
24400   4 90 2 0 162463 0
24410   1 90 2 0 266273 0
24410   2 90 2 0 250109 0
24410   3 90 2 0 244899 0
24410   4 90 2 0 241955 0
24420   1 90 2 0 239192 0
24420   2 90 2 0 235335 0
24420   3 90 2 0 219402 0
24420   4 90 2 0 216790 0
24430   1 90 2 0 258105 0
24430   2 90 2 0 253708 0
24430   3 90 2 0 235527 0
24430   4 90 2 0 232649 0
24435   1 90 2 0 278063 0
24435   2 90 2 0 273033 0
24435   3 90 2 0 252212 0
24435   4 90 2 0 249112 0
24470   1 90 2 0 154164 0
24470   2 90 2 0 151679 0
24470   3 90 2 0 141401 0
24470   4 90 2 0 139724 0
24495   1 90 2 0 127005 0
24495   2 90 2 0 138776 0
24495   3 90 2 0 135264 0
24495   4 90 2 0 134704 0
24498   1 90 2 0 204409 0
24498   2 90 2 0 201205 0
24498   3 90 2 0 187950 0
24498   4 90 2 0 185715 0
24500   1 90 2 0 55626 0
24500   2 90 2 0 56761 0
24500   3 90 2 0 53124 0
24500   4 90 2 0 53140 0
24505   1 90 2 0 89940 0
24505   2 90 2 0 89856 0
24505   3 90 2 0 82927 0
24505   4 90 2 0 84082 0
24515   1 90 2 0 194016 0
24515   2 90 2 0 190978 0
24515   3 90 2 0 178440 0
24515   4 90 2 0 176332 0
24516   1 90 2 0 194016 0
24516   2 90 2 0 190978 0
24516   3 90 2 0 178440 0
24516   4 90 2 0 176332 0
24530   1 90 2 0 56415 0
24530   2 90 2 0 55567 0
24530   3 90 2 0 53842 0
24530   4 90 2 0 53731 0
24535   1 90 2 0 100665 0
24535   2 90 2 0 101364 0
24535   3 90 2 0 89002 0
24535   4 90 2 0 95556 0
24538   1 90 2 0 158673 0
24538   2 90 2 0 130727 0
24538   3 90 2 0 116934 0
24538   4 90 2 0 122061 0
24545   1 90 2 0 190826 0
24545   2 90 2 0 189061 0
24545   3 90 2 0 181770 0
24545   4 90 2 0 180579 0
24546   1 90 2 0 211873 0
24546   2 90 2 0 209982 0
24546   3 90 2 0 202196 0
24546   4 90 2 0 200814 0
24560   1 90 2 0 47228 0
24560   2 90 2 0 46283 0
24560   3 90 2 0 44873 0
24560   4 90 2 0 45259 0
24565   1 90 2 0 68887 0
24565   2 90 2 0 68444 0
24565   3 90 2 0 64886 0
24565   4 90 2 0 73710 0
24566   1 90 2 0 124424 0
24566   2 90 2 0 122763 0
24566   3 90 2 0 115220 0
24566   4 90 2 0 113213 0
24575   1 90 2 0 165781 0
24575   2 90 2 0 163282 0
24575   3 90 2 0 152979 0
24575   4 90 2 0 151190 0
24576   1 90 2 0 47227 0
24576   2 90 2 0 47109 0
24576   3 90 2 0 44124 0
24576   4 90 2 0 43690 0
24577   1 90 2 0 84655 0
24577   2 90 2 0 83574 0
24577   3 90 2 0 81286 0
24577   4 90 2 0 80345 0
24579   1 90 2 0 180514 0
24579   2 90 2 0 177281 0
24579   3 90 2 0 166110 0
24579   4 90 2 0 164177 0
24582   1 90 2 0 139800 0
24582   2 90 2 0 137217 0
24582   3 90 2 0 125181 0
24582   4 90 2 0 123706 0
24586   1 90 2 0 276681 0
24586   2 90 2 0 273697 0
24586   3 90 2 0 239475 0
24586   4 90 2 0 250413 0
24587   1 90 2 0 264752 0
24587   2 90 2 0 260527 0
24587   3 90 2 0 243058 0
24587   4 90 2 0 240155 0
24600   1 90 2 0 56357 0
24600   2 90 2 0 53715 0
24600   3 90 2 0 51009 0
24600   4 90 2 0 50443 0
24605   1 90 2 0 67159 0
24605   2 90 2 0 66312 0
24605   3 90 2 0 63421 0
24605   4 90 2 0 62148 0
24615   1 90 2 0 171909 0
24615   2 90 2 0 172295 0
24615   3 90 2 0 157364 0
24615   4 90 2 0 165369 0
24620   1 90 2 0 95365 0
24620   2 90 2 0 94091 0
24620   3 90 2 0 88829 0
24620   4 90 2 0 87826 0
24635   1 90 2 0 221686 0
24635   2 90 2 0 218203 0
24635   3 90 2 0 203808 0
24635   4 90 2 0 201393 0
24640   1 10 2 0 18034 0
24640   2 10 2 0 16712 0
24640   3 10 2 0 15877 0
24640   4 10 2 0 16660 0
24650   1 90 2 0 40291 30750
24650   2 90 2 0 44847 34177
24650   3 90 2 0 41888 31884
24650   4 90 2 0 42417 32255
24655   1 90 2 0 66636 0
24655   2 90 2 0 65676 0
24655   3 90 2 0 61716 0
24655   4 90 2 0 61005 0
24665   1 90 2 0 148821 0
24665   2 90 2 0 137931 0
24665   3 90 2 0 136054 0
24665   4 90 2 0 135413 0
24666   1 90 2 0 182651 0
24666   2 90 2 0 179596 0
24666   3 90 2 0 166956 0
24666   4 90 2 0 164918 0
24670   1 90 2 0 39635 0
24670   2 90 2 0 39606 0
24670   3 90 2 0 37205 0
24670   4 90 2 0 36765 0
24675   1 90 2 0 74980 0
24675   2 90 2 0 73874 0
24675   3 90 2 0 69261 0
24675   4 90 2 0 68459 0
24685   1 90 2 0 158858 0
24685   2 90 2 0 156287 0
24685   3 90 2 0 145634 0
24685   4 90 2 0 143887 0
24800   1 90 2 0 217771 0
24800   2 90 2 0 197527 0
24800   3 90 2 0 184546 0
24800   4 90 2 0 182329 0
24802   1 90 2 0 237009 0
24802   2 90 2 0 233192 0
24802   3 90 2 0 217411 0
24802   4 90 2 0 214821 0
24900   1 90 2 0 157205 0
24900   2 90 2 0 154627 0
24900   3 90 2 0 143998 0
24900   4 90 2 0 142314 0
24920   1 90 2 0 146316 0
24920   2 90 2 0 144036 0
24920   3 90 2 0 134626 0
24920   4 90 2 0 133071 0
24925   1 90 2 0 118676 0
24925   2 90 2 0 116961 0
24925   3 90 2 0 83452 0
24925   4 90 2 0 108523 0
24930   1 90 2 0 163631 0
24930   2 90 2 0 161185 0
24930   3 90 2 0 151066 0
24930   4 90 2 0 149272 0
24931   1 90 2 0 217355 0
24931   2 90 2 0 213837 0
24931   3 90 2 0 199308 0
24931   4 90 2 0 196935 0
24935   1 90 2 0 266401 0
24935   2 90 2 0 262109 0
24935   3 90 2 0 244366 0
24935   4 90 2 0 241457 0
24940   1 90 2 0 266401 0
24940   2 90 2 0 262109 0
24940   3 90 2 0 244366 0
24940   4 90 2 0 241457 0
24999     YYY 2 0 0 0
25000   1 90 2 0 91883 0
25000   2 90 2 0 86392 0
25000   3 90 2 0 79053 0
25000   4 90 2 0 84224 0
25001   1 90 2 0 55692 0
25001   2 90 2 0 48700 0
25001   3 90 2 0 48700 0
25001   4 90 2 0 48700 0
25020   1 90 2 0 93741 0
25020   2 90 2 0 92613 0
25020   3 90 2 0 86205 0
25020   4 90 2 0 85212 0
25023   1 90 2 0 149563 0
25023   2 90 2 0 151027 0
25023   3 90 2 0 143188 0
25023   4 90 2 0 142202 0
25024   1 90 2 0 128858 0
25024   2 90 2 0 113513 0
25024   3 90 2 0 113513 0
25024   4 90 2 0 113513 0
25025   1 90 2 0 207695 0
25025   2 90 2 0 183952 0
25025   3 90 2 0 183952 0
25025   4 90 2 0 183952 0
25028   1 90 2 0 58491 0
25028   2 90 2 0 57965 0
25028   3 90 2 0 54662 0
25028   4 90 2 0 53310 0
25031   1 90 2 0 39725 0
25031   2 90 2 0 39374 0
25031   3 90 2 0 37949 0
25031   4 90 2 0 31788 0
25035   1 90 2 0 120731 0
25035   2 90 2 0 119099 0
25035   3 90 2 0 104645 0
25035   4 90 2 0 112726 0
25040   1 90 2 0 115658 0
25040   2 90 2 0 120821 0
25040   3 90 2 0 106481 0
25040   4 90 2 0 105226 0
25065   1 10 2 0 27764 0
25065   2 10 2 0 22056 0
25065   3 10 2 0 26308 0
25065   4 10 2 0 20516 0
25066   1 90 2 0 35881 0
25066   2 90 2 0 35463 0
25066   3 90 2 0 45702 0
25066   4 90 2 0 45206 0
25071   1 90 2 0 61934 0
25071   2 90 2 0 55063 0
25071   3 90 2 0 55063 0
25071   4 90 2 0 55063 0
25073   1 90 2 0 77096 0
25073   2 90 2 0 68471 0
25073   3 90 2 0 68471 0
25073   4 90 2 0 68471 0
25075   1 90 2 0 54640 0
25075   2 90 2 0 59060 0
25075   3 90 2 0 54680 0
25075   4 90 2 0 52417 0
25076   1 90 2 0 80916 0
25076   2 90 2 0 78819 0
25076   3 90 2 0 74377 0
25076   4 90 2 0 72432 0
25077   1 90 2 0 145926 0
25077   2 90 2 0 144230 0
25077   3 90 2 0 156497 0
25077   4 90 2 0 154671 0
25078   1 90 2 0 165376 0
25078   2 90 2 0 147638 0
25078   3 90 2 0 147638 0
25078   4 90 2 0 147638 0
25085   1 90 2 0 91724 0
25085   2 90 2 0 100922 0
25085   3 90 2 0 84417 0
25085   4 90 2 0 83414 0
25100   1 90 2 0 80865 0
25100   2 90 2 0 96829 0
25100   3 90 2 0 73514 0
25100   4 90 2 0 91372 0
25101   1 90 2 0 98803 0
25101   2 90 2 0 95862 0
25101   3 90 2 0 89853 0
25101   4 90 2 0 90806 0
25105   1 90 2 0 151611 0
25105   2 90 2 0 144174 0
25105   3 90 2 0 146954 0
25105   4 90 2 0 110096 0
25107   1 90 2 0 106079 0
25107   2 90 2 0 104375 0
25107   3 90 2 0 97356 0
25107   4 90 2 0 96211 0
25109   1 90 2 0 71731 0
25109   2 90 2 0 62269 0
25109   3 90 2 0 62269 0
25109   4 90 2 0 62269 0