2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

22850-24073

     View the PDF


CPT/HCPC Code
Modifier
Medicare Location
Global Surgery Indicator
Multiple Surgery Indicator
Prevailing Charge Amount
Fee Schedule Amount
Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
22850   1 90 2 0 173004 0
22850   2 90 2 0 158750 0
22850   3 90 2 0 158383 0
22850   4 90 2 0 156479 0
22852   1 90 2 0 161146 0
22852   2 90 2 0 159454 0
22852   3 90 2 0 159148 0
22852   4 90 2 0 157211 0
22853   1 ZZZ 0 0 34819 0
22853   2 ZZZ 0 0 31402 0
22853   3 ZZZ 0 0 31402 0
22853   4 ZZZ 0 0 31402 0
22854   1 ZZZ 0 0 45075 0
22854   2 ZZZ 0 0 40649 0
22854   3 ZZZ 0 0 40649 0
22854   4 ZZZ 0 0 40649 0
22855   1 90 2 0 156202 0
22855   2 90 2 0 153772 0
22855   3 90 2 0 143748 0
22855   4 90 2 0 142068 0
22856   1 90 2 0 241353 0
22856   2 90 2 0 212689 0
22856   3 90 2 0 212689 0
22856   4 90 2 0 212689 0
22857   1 90 2 0 209646 0
22857   2 90 2 0 186156 0
22857   3 90 2 0 186156 0
22857   4 90 2 0 186156 0
22858   1 ZZZ 0 0 91855 0
22858   2 ZZZ 0 0 80377 0
22858   3 ZZZ 0 0 80377 0
22858   4 ZZZ 0 0 80377 0
22859   1 ZZZ 0 0 45075 0
22859   2 ZZZ 0 0 40649 0
22859   3 ZZZ 0 0 40649 0
22859   4 ZZZ 0 0 40649 0
22861   1 90 2 0 287057 0
22861   2 90 2 0 258070 0
22861   3 90 2 0 258070 0
22861   4 90 2 0 258070 0
22862   1 90 2 0 257190 0
22862   2 90 2 0 226197 0
22862   3 90 2 0 226197 0
22862   4 90 2 0 226197 0
22864   1 90 2 0 272245 0
22864   2 90 2 0 240563 0
22864   3 90 2 0 240563 0
22864   4 90 2 0 240563 0
22865   1 90 2 0 250402 0
22865   2 90 2 0 220275 0
22865   3 90 2 0 220275 0
22865   4 90 2 0 220275 0
22867   1 90 2 0 129886 0
22867   2 90 2 0 116417 0
22867   3 90 2 0 116417 0
22867   4 90 2 0 116417 0
22868   1 ZZZ 0 0 32482 0
22868   2 ZZZ 0 0 29339 0
22868   3 ZZZ 0 0 29339 0
22868   4 ZZZ 0 0 29339 0
22869   1 90 2 0 71133 0
22869   2 90 2 0 63784 0
22869   3 90 2 0 63784 0
22869   4 90 2 0 63784 0
22870   1 ZZZ 0 0 18902 0
22870   2 ZZZ 0 0 17090 0
22870   3 ZZZ 0 0 17090 0
22870   4 ZZZ 0 0 17090 0
22899     YYY 2 0 0 0
22900   1 90 2 0 88537 0
22900   2 90 2 0 86900 0
22900   3 90 2 0 83050 0
22900   4 90 2 0 71655 0
22901   1 90 2 0 97167 0
22901   2 90 2 0 86661 0
22901   3 90 2 0 86661 0
22901   4 90 2 0 86661 0
22902   1 90 2 0 60949 48641
22902   2 90 2 0 53673 43296
22902   3 90 2 0 53673 43296
22902   4 90 2 0 53673 43296
22903   1 90 2 0 64069 0
22903   2 90 2 0 57127 0
22903   3 90 2 0 57127 0
22903   4 90 2 0 57127 0
22904   1 90 2 0 152269 0
22904   2 90 2 0 136121 0
22904   3 90 2 0 136121 0
22904   4 90 2 0 136121 0
22905   1 90 2 0 197514 0
22905   2 90 2 0 176518 0
22905   3 90 2 0 176518 0
22905   4 90 2 0 176518 0
22999     YYY 2 0 0 0
23000   1 90 2 0 68484 0
23000   2 90 2 0 70240 0
23000   3 90 2 0 63344 0
23000   4 90 2 0 67969 0
23020   1 90 2 0 145367 0
23020   2 90 2 0 143148 0
23020   3 90 2 0 133980 0
23020   4 90 2 0 132390 0
23030   1 10 2 0 49501 0
23030   2 10 2 0 48785 0
23030   3 10 2 0 45095 0
23030   4 10 2 0 45307 0
23031   1 10 2 0 27663 0
23031   2 10 2 0 24258 0
23031   3 10 2 0 23193 0
23031   4 10 2 0 23257 0
23035   1 90 2 0 132093 0
23035   2 90 2 0 130058 0
23035   3 90 2 0 121653 0
23035   4 90 2 0 120237 0
23040   1 90 2 0 168437 0
23040   2 90 2 0 165631 0
23040   3 90 2 0 154040 0
23040   4 90 2 0 152176 0
23044   1 90 2 0 127860 0
23044   2 90 2 0 142701 0
23044   3 90 2 0 133902 0
23044   4 90 2 0 115320 0
23065   1 10 2 0 25668 0
23065   2 10 2 0 21384 0
23065   3 10 2 0 21565 0
23065   4 10 2 0 24051 0
23066   1 90 2 0 32880 0
23066   2 90 2 0 32362 0
23066   3 90 2 0 31342 0
23066   4 90 2 0 29967 0
23071   1 90 2 0 61064 0
23071   2 90 2 0 54268 0
23071   3 90 2 0 54268 0
23071   4 90 2 0 54268 0
23073   1 90 2 0 101093 0
23073   2 90 2 0 90029 0
23073   3 90 2 0 90029 0
23073   4 90 2 0 90029 0
23075   1 10 2 0 37770 0
23075   2 10 2 0 37369 0
23075   3 10 2 0 34860 0
23075   4 10 2 0 32662 0
23076   1 90 2 0 94676 0
23076   2 90 2 0 89262 0
23076   3 90 2 0 86711 0
23076   4 90 2 0 85752 0
23077   1 90 2 0 145712 0
23077   2 90 2 0 144808 0
23077   3 90 2 0 138017 0
23077   4 90 2 0 187730 0
23078   1 90 2 0 205539 0
23078   2 90 2 0 183727 0
23078   3 90 2 0 183727 0
23078   4 90 2 0 183727 0
23100   1 90 2 0 124781 0
23100   2 90 2 0 133770 0
23100   3 90 2 0 124397 0
23100   4 90 2 0 111984 0
23101   1 90 2 0 131756 0
23101   2 90 2 0 130674 0
23101   3 90 2 0 121460 0
23101   4 90 2 0 105067 0
23105   1 90 2 0 184826 0
23105   2 90 2 0 180448 0
23105   3 90 2 0 167744 0
23105   4 90 2 0 154042 0
23106   1 90 2 0 181020 0
23106   2 90 2 0 96016 0
23106   3 90 2 0 169880 0
23106   4 90 2 0 88601 0
23107   1 90 2 0 170687 0
23107   2 90 2 0 167739 0
23107   3 90 2 0 155563 0
23107   4 90 2 0 153671 0
23120   1 90 2 0 117498 0
23120   2 90 2 0 116860 0
23120   3 90 2 0 114218 0
23120   4 90 2 0 113752 0
23125   1 90 2 0 163485 0
23125   2 90 2 0 183206 0
23125   3 90 2 0 150396 0
23125   4 90 2 0 148597 0
23130   1 90 2 0 134458 0
23130   2 90 2 0 132280 0
23130   3 90 2 0 123252 0
23130   4 90 2 0 123350 0
23140   1 90 2 0 99086 0
23140   2 90 2 0 97630 0
23140   3 90 2 0 91624 0
23140   4 90 2 0 90590 0
23145   1 90 2 0 158147 0
23145   2 90 2 0 155601 0
23145   3 90 2 0 145068 0
23145   4 90 2 0 143350 0
23146   1 90 2 0 119410 0
23146   2 90 2 0 117533 0
23146   3 90 2 0 109799 0
23146   4 90 2 0 108547 0
23150   1 90 2 0 135225 0
23150   2 90 2 0 161083 0
23150   3 90 2 0 157521 0
23150   4 90 2 0 156903 0
23155   1 90 2 0 173346 0
23155   2 90 2 0 170627 0
23155   3 90 2 0 159387 0
23155   4 90 2 0 157489 0
23156   1 90 2 0 148420 0
23156   2 90 2 0 146026 0
23156   3 90 2 0 136140 0
23156   4 90 2 0 134519 0
23170   1 90 2 0 103831 0
23170   2 90 2 0 102264 0
23170   3 90 2 0 95800 0
23170   4 90 2 0 94693 0
23172   1 90 2 0 105951 0
23172   2 90 2 0 94080 0
23172   3 90 2 0 97961 0
23172   4 90 2 0 96799 0
23174   1 90 2 0 161711 0
23174   2 90 2 0 159226 0
23174   3 90 2 0 148913 0
23174   4 90 2 0 147112 0
23180   1 90 2 0 111292 0
23180   2 90 2 0 109805 0
23180   3 90 2 0 92700 0
23180   4 90 2 0 102516 0
23182   1 90 2 0 133075 0
23182   2 90 2 0 130940 0
23182   3 90 2 0 122113 0
23182   4 90 2 0 120677 0
23184   1 90 2 0 166804 0
23184   2 90 2 0 164031 0
23184   3 90 2 0 152559 0
23184   4 90 2 0 113808 0
23190   1 90 2 0 121452 0
23190   2 90 2 0 118069 0
23190   3 90 2 0 111630 0
23190   4 90 2 0 110313 0
23195   1 90 2 0 170352 0
23195   2 90 2 0 167582 0
23195   3 90 2 0 156106 0
23195   4 90 2 0 154237 0
23200   1 90 2 0 187290 0
23200   2 90 2 0 184494 0
23200   3 90 2 0 173317 0
23200   4 90 2 0 171260 0
23210   1 90 2 0 309915 0
23210   2 90 2 0 188058 0
23210   3 90 2 0 176209 0
23210   4 90 2 0 174157 0
23220   1 90 2 0 240786 0
23220   2 90 2 0 241648 0
23220   3 90 2 0 234940 0
23220   4 90 2 0 218338 0
23330   1 10 2 0 20815 0
23330   2 10 2 0 20597 0
23330   3 10 2 0 19717 0
23330   4 10 2 0 19506 0
23333   1 90 2 0 62509 0
23333   2 90 2 0 56105 0
23333   3 90 2 0 56105 0
23333   4 90 2 0 56105 0
23334   1 90 2 0 147647 0
23334   2 90 2 0 133056 0
23334   3 90 2 0 133056 0
23334   4 90 2 0 133056 0
23335   1 90 2 0 176086 0
23335   2 90 2 0 158901 0
23335   3 90 2 0 158901 0
23335   4 90 2 0 158901 0
23350   1 0 2 0 12657 0
23350   2 0 2 0 12519 0
23350   3 0 2 0 11924 0
23350   4 0 2 0 11789 0
23395   1 90 2 0 223043 0
23395   2 90 2 0 219497 0
23395   3 90 2 0 204838 0
23395   4 90 2 0 202419 0
23397   1 90 2 0 277432 0
23397   2 90 2 0 272966 0
23397   3 90 2 0 254506 0
23397   4 90 2 0 251493 0
23400   1 90 2 0 214633 0
23400   2 90 2 0 211347 0
23400   3 90 2 0 197786 0
23400   4 90 2 0 195499 0
23405   1 90 2 0 143586 0
23405   2 90 2 0 141449 0
23405   3 90 2 0 132607 0
23405   4 90 2 0 131010 0
23406   1 90 2 0 187415 0
23406   2 90 2 0 184399 0
23406   3 90 2 0 171944 0
23406   4 90 2 0 169914 0
23410   1 90 2 0 215864 0
23410   2 90 2 0 212451 0
23410   3 90 2 0 198328 0
23410   4 90 2 0 195968 0
23412   1 90 2 0 255232 0
23412   2 90 2 0 243044 0
23412   3 90 2 0 229853 0
23412   4 90 2 0 224600 0
23415   1 90 2 0 170371 0
23415   2 90 2 0 172080 0
23415   3 90 2 0 169937 0
23415   4 90 2 0 170721 0
23420   1 90 2 0 252046 0
23420   2 90 2 0 250493 0
23420   3 90 2 0 236361 0
23420   4 90 2 0 235860 0
23430   1 90 2 0 158361 0
23430   2 90 2 0 155981 0
23430   3 90 2 0 146139 0
23430   4 90 2 0 144442 0
23440   1 90 2 0 161035 0
23440   2 90 2 0 158663 0
23440   3 90 2 0 148875 0
23440   4 90 2 0 147160 0
23450   1 90 2 0 231388 0
23450   2 90 2 0 239984 0
23450   3 90 2 0 222748 0
23450   4 90 2 0 220078 0
23455   1 90 2 0 280907 0
23455   2 90 2 0 276188 0
23455   3 90 2 0 256674 0
23455   4 90 2 0 253563 0
23460   1 90 2 0 272008 0
23460   2 90 2 0 267661 0
23460   3 90 2 0 249685 0
23460   4 90 2 0 246704 0
23462   1 90 2 0 283829 0
23462   2 90 2 0 279135 0
23462   3 90 2 0 259738 0
23462   4 90 2 0 256616 0
23465   1 90 2 0 270109 0
23465   2 90 2 0 266446 0
23465   3 90 2 0 234002 0
23465   4 90 2 0 251587 0
23466   1 90 2 0 289862 0
23466   2 90 2 0 284884 0
23466   3 90 2 0 264319 0
23466   4 90 2 0 261092 0
23470   1 90 2 0 315568 0
23470   2 90 2 0 307423 0
23470   3 90 2 0 286321 0
23470   4 90 2 0 282878 0
23472   1 90 2 0 427486 0
23472   2 90 2 0 484940 0
23472   3 90 2 0 471651 0
23472   4 90 2 0 380059 0
23473   1 90 2 0 226538 0
23473   2 90 2 0 203007 0
23473   3 90 2 0 203007 0
23473   4 90 2 0 203007 0
23474   1 90 2 0 244922 0
23474   2 90 2 0 219478 0
23474   3 90 2 0 219478 0
23474   4 90 2 0 219478 0
23480   1 90 2 0 158283 0
23480   2 90 2 0 156077 0
23480   3 90 2 0 147031 0
23480   4 90 2 0 145358 0
23485   1 90 2 0 227527 0
23485   2 90 2 0 219621 0
23485   3 90 2 0 208990 0
23485   4 90 2 0 206520 0
23490   1 90 2 0 190520 0
23490   2 90 2 0 188122 0
23490   3 90 2 0 161871 0
23490   4 90 2 0 175973 0
23491   1 90 2 0 250012 0
23491   2 90 2 0 245983 0
23491   3 90 2 0 219194 0
23491   4 90 2 0 226622 0
23500   1 90 2 0 33147 0
23500   2 90 2 0 37118 0
23500   3 90 2 0 31653 0
23500   4 90 2 0 32069 0
23505   1 90 2 0 53009 0
23505   2 90 2 0 55769 0
23505   3 90 2 0 51481 0
23505   4 90 2 0 51822 0
23515   1 90 2 0 132448 0
23515   2 90 2 0 130300 0
23515   3 90 2 0 121428 0
23515   4 90 2 0 119970 0
23520   1 90 2 0 31296 0
23520   2 90 2 0 30874 0
23520   3 90 2 0 28790 0
23520   4 90 2 0 28770 0
23525   1 90 2 0 48973 0
23525   2 90 2 0 48343 0
23525   3 90 2 0 45722 0
23525   4 90 2 0 45204 0
23530   1 90 2 0 126828 0
23530   2 90 2 0 124914 0
23530   3 90 2 0 116992 0
23530   4 90 2 0 115581 0
23532   1 90 2 0 140709 0
23532   2 90 2 0 138431 0
23532   3 90 2 0 129043 0
23532   4 90 2 0 127509 0
23540   1 90 2 0 33310 0
23540   2 90 2 0 32860 0
23540   3 90 2 0 31000 0
23540   4 90 2 0 30639 0
23545   1 90 2 0 51149 0
23545   2 90 2 0 50884 0
23545   3 90 2 0 45027 0
23545   4 90 2 0 43984 0
23550   1 90 2 0 147143 0
23550   2 90 2 0 151110 0
23550   3 90 2 0 133667 0
23550   4 90 2 0 132032 0
23552   1 90 2 0 143047 0
23552   2 90 2 0 140770 0
23552   3 90 2 0 131377 0
23552   4 90 2 0 129816 0
23570   1 90 2 0 35329 0
23570   2 90 2 0 34807 0
23570   3 90 2 0 32658 0
23570   4 90 2 0 32275 0
23575   1 90 2 0 61568 0
23575   2 90 2 0 60681 0
23575   3 90 2 0 57694 0
23575   4 90 2 0 56346 0
23585   1 90 2 0 152949 0
23585   2 90 2 0 150492 0
23585   3 90 2 0 140342 0
23585   4 90 2 0 138676 0
23600   1 90 2 0 55556 0
23600   2 90 2 0 57487 0
23600   3 90 2 0 57942 0
23600   4 90 2 0 56462 0
23605   1 90 2 0 94594 0
23605   2 90 2 0 95949 0
23605   3 90 2 0 87403 0
23605   4 90 2 0 80226 0
23615   1 90 2 0 203981 0
23615   2 90 2 0 181373 0
23615   3 90 2 0 167943 0
23615   4 90 2 0 174650 0
23616   1 90 2 0 312013 0
23616   2 90 2 0 396147 0
23616   3 90 2 0 368331 0
23616   4 90 2 0 272632 0
23620   1 90 2 0 56712 0
23620   2 90 2 0 59415 0
23620   3 90 2 0 57840 0
23620   4 90 2 0 57357 0
23625   1 90 2 0 70900 0
23625   2 90 2 0 69738 0
23625   3 90 2 0 64943 0
23625   4 90 2 0 66219 0
23630   1 90 2 0 171168 0
23630   2 90 2 0 170069 0
23630   3 90 2 0 165528 0
23630   4 90 2 0 164814 0
23650   1 90 2 0 51727 0
23650   2 90 2 0 49301 0
23650   3 90 2 0 45711 0
23650   4 90 2 0 47359 0
23655   1 90 2 0 66467 0
23655   2 90 2 0 65527 0
23655   3 90 2 0 61655 0
23655   4 90 2 0 60948 0
23660   1 90 2 0 188586 0
23660   2 90 2 0 182297 0
23660   3 90 2 0 172873 0
23660   4 90 2 0 175227 0
23665   1 90 2 0 70250 0
23665   2 90 2 0 69193 0
23665   3 90 2 0 66381 0
23665   4 90 2 0 66110 0
23670   1 90 2 0 174391 0
23670   2 90 2 0 171168 0
23670   3 90 2 0 164669 0
23670   4 90 2 0 155900 0
23675   1 90 2 0 88514 0
23675   2 90 2 0 87238 0
23675   3 90 2 0 81958 0
23675   4 90 2 0 81017 0
23680   1 90 2 0 211026 0
23680   2 90 2 0 207239 0
23680   3 90 2 0 191576 0
23680   4 90 2 0 189223 0
23700   1 10 2 0 56038 0
23700   2 10 2 0 55613 0
23700   3 10 2 0 54606 0
23700   4 10 2 0 54411 0
23800   1 90 2 0 285081 0
23800   2 90 2 0 280180 0
23800   3 90 2 0 259910 0
23800   4 90 2 0 256728 0
23802   1 90 2 0 272092 0
23802   2 90 2 0 267745 0
23802   3 90 2 0 249765 0
23802   4 90 2 0 246783 0
23900   1 90 2 0 293097 0
23900   2 90 2 0 288567 0
23900   3 90 2 0 269906 0
23900   4 90 2 0 266843 0
23920   1 90 2 0 265099 0
23920   2 90 2 0 260546 0
23920   3 90 2 0 241723 0
23920   4 90 2 0 238855 0
23921   1 90 2 0 88339 0
23921   2 90 2 0 86930 0
23921   3 90 2 0 81117 0
23921   4 90 2 0 80168 0
23929     YYY 2 0 0 0
23930   1 10 2 0 40225 0
23930   2 10 2 0 39684 0
23930   3 10 2 0 37479 0
23930   4 10 2 0 37620 0
23931   1 10 2 0 21573 0
23931   2 10 2 0 21527 0
23931   3 10 2 0 20220 0
23931   4 10 2 0 19939 0
23935   1 90 2 0 96797 0
23935   2 90 2 0 95285 0
23935   3 90 2 0 89022 0
23935   4 90 2 0 87978 0
24000   1 90 2 0 131323 0
24000   2 90 2 0 140862 0
24000   3 90 2 0 146072 0
24000   4 90 2 0 117101 0
24006   1 90 2 0 149155 0
24006   2 90 2 0 146851 0
24006   3 90 2 0 137351 0
24006   4 90 2 0 135745 0
24065   1 10 2 0 25128 0
24065   2 10 2 0 24849 0
24065   3 10 2 0 21217 0
24065   4 10 2 0 23442 0
24066   1 90 2 0 46621 0
24066   2 90 2 0 45395 0
24066   3 90 2 0 44053 0
24066   4 90 2 0 64646 0
24071   1 90 2 0 59172 0
24071   2 90 2 0 52606 0
24071   3 90 2 0 52606 0
24071   4 90 2 0 52606 0
24073   1 90 2 0 101585 0
24073   2 90 2 0 90469 0
24073   3 90 2 0 90469 0
24073   4 90 2 0 90469 0