2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

21436-22849

View the PDF


CPT/HCPC Code
Modifier
Medicare Location
Global Surgery Indicator
Multiple Surgery Indicator
Prevailing Charge Amount
Fee Schedule Amount
Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
21436   1 90 2 0 372541 0
21436   2 90 2 0 367700 0
21436   3 90 2 0 347738 0
21436   4 90 2 0 343817 0
21440     90 2 0 0 0
21445     90 2 0 0 0
21450   1 90 2 0 54029 0
21450   2 90 2 0 52562 0
21450   3 90 2 0 51076 0
21450   4 90 2 0 56747 0
21451   1 90 2 0 105741 0
21451   2 90 2 0 104085 0
21451   3 90 2 0 97179 0
21451   4 90 2 0 95926 0
21452   1 90 2 0 29621 0
21452   2 90 2 0 37774 0
21452   3 90 2 0 27563 0
21452   4 90 2 0 27241 0
21453   1 90 2 0 107160 0
21453   2 90 2 0 97978 0
21453   3 90 2 0 99427 0
21453   4 90 2 0 98152 0
21454   1 90 2 0 175328 0
21454   2 90 2 0 172340 0
21454   3 90 2 0 159888 0
21454   4 90 2 0 157772 0
21461   1 90 2 0 177174 0
21461   2 90 2 0 174352 0
21461   3 90 2 0 162599 0
21461   4 90 2 0 160509 0
21462   1 90 2 0 199276 0
21462   2 90 2 0 198144 0
21462   3 90 2 0 183560 0
21462   4 90 2 0 213498 0
21465   1 90 2 0 178307 0
21465   2 90 2 0 175912 0
21465   3 90 2 0 166000 0
21465   4 90 2 0 164034 0
21470   1 90 2 0 264895 0
21470   2 90 2 0 273622 0
21470   3 90 2 0 224865 0
21470   4 90 2 0 262541 0
21480   1 0 2 0 20419 0
21480   2 0 2 0 20655 0
21480   3 0 2 0 18875 0
21480   4 0 2 0 21462 0
21485   1 90 2 0 54078 0
21485   2 90 2 0 53819 0
21485   3 90 2 0 52734 0
21485   4 90 2 0 52488 0
21490   1 90 2 0 153882 0
21490   2 90 2 0 152151 0
21490   3 90 2 0 145001 0
21490   4 90 2 0 143328 0
21497   1 90 2 0 68959 0
21497   2 90 2 0 67999 0
21497   3 90 2 0 64001 0
21497   4 90 2 0 63200 0
21499     YYY 2 0 0 0
21501   1 90 2 0 48513 0
21501   2 90 2 0 47898 0
21501   3 90 2 0 45370 0
21501   4 90 2 0 44862 0
21502   1 90 2 0 99935 0
21502   2 90 2 0 98450 0
21502   3 90 2 0 92342 0
21502   4 90 2 0 91298 0
21510   1 90 2 0 92476 0
21510   2 90 2 0 80278 0
21510   3 90 2 0 83167 0
21510   4 90 2 0 74688 0
21550   1 10 2 0 20459 0
21550   2 10 2 0 20969 0
21550   3 10 2 0 20062 0
21550   4 10 2 0 19533 0
21552   1 90 2 0 65568 0
21552   2 90 2 0 58389 0
21552   3 90 2 0 58389 0
21552   4 90 2 0 58389 0
21554   1 90 2 0 107358 0
21554   2 90 2 0 95958 0
21554   3 90 2 0 95958 0
21554   4 90 2 0 95958 0
21555   1 90 2 0 49778 0
21555   2 90 2 0 50329 0
21555   3 90 2 0 46934 0
21555   4 90 2 0 46301 0
21556   1 90 2 0 66431 0
21556   2 90 2 0 65366 0
21556   3 90 2 0 75586 0
21556   4 90 2 0 61921 0
21557   1 90 2 0 142224 0
21557   2 90 2 0 139133 0
21557   3 90 2 0 134354 0
21557   4 90 2 0 133329 0
21558   1 90 2 0 201607 0
21558   2 90 2 0 180485 0
21558   3 90 2 0 180485 0
21558   4 90 2 0 180485 0
21600   1 90 2 0 111364 0
21600   2 90 2 0 103095 0
21600   3 90 2 0 99906 0
21600   4 90 2 0 107421 0
21610   1 90 2 0 76331 0
21610   2 90 2 0 79978 0
21610   3 90 2 0 73430 0
21610   4 90 2 0 115867 0
21615   1 90 2 0 187429 0
21615   2 90 2 0 184046 0
21615   3 90 2 0 170090 0
21615   4 90 2 0 168062 0
21616   1 90 2 0 191895 0
21616   2 90 2 0 172095 0
21616   3 90 2 0 185990 0
21616   4 90 2 0 158982 0
21620   1 90 2 0 124994 0
21620   2 90 2 0 122796 0
21620   3 90 2 0 117440 0
21620   4 90 2 0 112370 0
21627   1 90 2 0 105536 0
21627   2 90 2 0 103842 0
21627   3 90 2 0 96866 0
21627   4 90 2 0 95739 0
21630   1 90 2 0 252880 0
21630   2 90 2 0 248984 0
21630   3 90 2 0 232912 0
21630   4 90 2 0 230245 0
21632   1 90 2 0 266899 0
21632   2 90 2 0 262744 0
21632   3 90 2 0 245633 0
21632   4 90 2 0 242844 0
21685   1 90 2 0 165671 0
21685   2 90 2 0 147674 0
21685   3 90 2 0 147674 0
21685   4 90 2 0 147674 0
21700   1 90 2 0 91205 0
21700   2 90 2 0 77984 0
21700   3 90 2 0 84965 0
21700   4 90 2 0 83967 0
21705   1 90 2 0 129814 0
21705   2 90 2 0 127939 0
21705   3 90 2 0 120234 0
21705   4 90 2 0 118908 0
21720   1 90 2 0 105710 0
21720   2 90 2 0 92869 0
21720   3 90 2 0 79227 0
21720   4 90 2 0 78305 0
21725   1 90 2 0 105913 0
21725   2 90 2 0 104367 0
21725   3 90 2 0 97982 0
21725   4 90 2 0 96848 0
21740   1 90 2 0 227761 0
21740   2 90 2 0 224482 0
21740   3 90 2 0 210975 0
21740   4 90 2 0 208615 0
21742     90 2 0 0 0
21743     90 2 0 0 0
21750   1 90 2 0 165750 0
21750   2 90 2 0 163107 0
21750   3 90 2 0 152237 0
21750   4 90 2 0 150502 0
21811   1 0 2 0 69587 72147
21811   2 0 2 0 65229 67416
21811   3 0 2 0 65229 67416
21811   4 0 2 0 65229 67416
21812   1 0 2 0 83173 85731
21812   2 0 2 0 78065 80251
21812   3 0 2 0 78065 80251
21812   4 0 2 0 78065 80251
21813   1 0 2 0 113555 115546
21813   2 0 2 0 106594 108295
21813   3 0 2 0 106594 108295
21813   4 0 2 0 106594 108295
21820   1 90 2 0 26491 0
21820   2 90 2 0 26086 0
21820   3 90 2 0 25695 0
21820   4 90 2 0 25584 0
21825   1 90 2 0 130607 0
21825   2 90 2 0 93339 0
21825   3 90 2 0 88471 0
21825   4 90 2 0 118210 0
21899     YYY 2 0 0 0
21920   1 10 2 0 20141 0
21920   2 10 2 0 20967 0
21920   3 10 2 0 19280 0
21920   4 10 2 0 20007 0
21925   1 90 2 0 44722 0
21925   2 90 2 0 43212 0
21925   3 90 2 0 42610 0
21925   4 90 2 0 52138 0
21930   1 90 2 0 73383 0
21930   2 90 2 0 72671 0
21930   3 90 2 0 70187 0
21930   4 90 2 0 69713 0
21931   1 90 2 0 68760 0
21931   2 90 2 0 61202 0
21931   3 90 2 0 61202 0
21931   4 90 2 0 61202 0
21932   1 90 2 0 98829 0
21932   2 90 2 0 87883 0
21932   3 90 2 0 87883 0
21932   4 90 2 0 87883 0
21933   1 90 2 0 108958 0
21933   2 90 2 0 97028 0
21933   3 90 2 0 97028 0
21933   4 90 2 0 97028 0
21935   1 90 2 0 153639 0
21935   2 90 2 0 152360 0
21935   3 90 2 0 145690 0
21935   4 90 2 0 200976 0
21936   1 90 2 0 210547 0
21936   2 90 2 0 188178 0
21936   3 90 2 0 188178 0
21936   4 90 2 0 188178 0
22010   1 90 2 0 131959 0
22010   2 90 2 0 115196 0
22010   3 90 2 0 115196 0
22010   4 90 2 0 115196 0
22015   1 90 2 0 130802 0
22015   2 90 2 0 114186 0
22015   3 90 2 0 114186 0
22015   4 90 2 0 114186 0
22100   1 90 2 0 133922 0
22100   2 90 2 0 132046 0
22100   3 90 2 0 124282 0
22100   4 90 2 0 122815 0
22101   1 90 2 0 140201 0
22101   2 90 2 0 137972 0
22101   3 90 2 0 128770 0
22101   4 90 2 0 127277 0
22102   1 90 2 0 119434 0
22102   2 90 2 0 117936 0
22102   3 90 2 0 148525 0
22102   4 90 2 0 110527 0
22103   1 ZZZ 0 0 46362 0
22103   2 ZZZ 0 0 44239 0
22103   3 ZZZ 0 0 41396 0
22103   4 ZZZ 0 0 40770 0
22110   1 90 2 0 174146 0
22110   2 90 2 0 198404 0
22110   3 90 2 0 185321 0
22110   4 90 2 0 183150 0
22112   1 90 2 0 174940 0
22112   2 90 2 0 199772 0
22112   3 90 2 0 186643 0
22112   4 90 2 0 184450 0
22114   1 90 2 0 174507 0
22114   2 90 2 0 172046 0
22114   3 90 2 0 161924 0
22114   4 90 2 0 160083 0
22116   1 ZZZ 0 0 45881 0
22116   2 ZZZ 0 0 43794 0
22116   3 ZZZ 0 0 40985 0
22116   4 ZZZ 0 0 40369 0
22206   1 90 2 0 338434 0
22206   2 90 2 0 298512 0
22206   3 90 2 0 298512 0
22206   4 90 2 0 298512 0
22207   1 90 2 0 333966 0
22207   2 90 2 0 294690 0
22207   3 90 2 0 294690 0
22207   4 90 2 0 294690 0
22208   1 ZZZ 0 0 86581 0
22208   2 ZZZ 0 0 75742 0
22208   3 ZZZ 0 0 75742 0
22208   4 ZZZ 0 0 75742 0
22210   1 90 2 0 354580 0
22210   2 90 2 0 334011 0
22210   3 90 2 0 313827 0
22210   4 90 2 0 310290 0
22212   1 90 2 0 336340 0
22212   2 90 2 0 330913 0
22212   3 90 2 0 308490 0
22212   4 90 2 0 304819 0
22214   1 90 2 0 316006 0
22214   2 90 2 0 310963 0
22214   3 90 2 0 290110 0
22214   4 90 2 0 286732 0
22216   1 ZZZ 0 0 112557 0
22216   2 ZZZ 0 0 107486 0
22216   3 ZZZ 0 0 100775 0
22216   4 ZZZ 0 0 99283 0
22220   1 90 2 0 345319 0
22220   2 90 2 0 340052 0
22220   3 90 2 0 318274 0
22220   4 90 2 0 314540 0
22222   1 90 2 0 392924 0
22222   2 90 2 0 361147 0
22222   3 90 2 0 285711 0
22222   4 90 2 0 282385 0
22224   1 90 2 0 329056 0
22224   2 90 2 0 323969 0
22224   3 90 2 0 302998 0
22224   4 90 2 0 299529 0
22226   1 ZZZ 0 0 112557 0
22226   2 ZZZ 0 0 107486 0
22226   3 ZZZ 0 0 100775 0
22226   4 ZZZ 0 0 99283 0
22310   1 90 2 0 90519 0
22310   2 90 2 0 89442 0
22310   3 90 2 0 72867 0
22310   4 90 2 0 78085 0
22315   1 90 2 0 128454 0
22315   2 90 2 0 132353 0
22315   3 90 2 0 119123 0
22315   4 90 2 0 128709 0
22318   1 90 2 0 294863 0
22318   2 90 2 0 258365 0
22318   3 90 2 0 258365 0
22318   4 90 2 0 258365 0
22319   1 90 2 0 333163 0
22319   2 90 2 0 291841 0
22319   3 90 2 0 291841 0
22319   4 90 2 0 291841 0
22325   1 90 2 0 324702 0
22325   2 90 2 0 323439 0
22325   3 90 2 0 217682 0
22325   4 90 2 0 215278 0
22326   1 90 2 0 326148 0
22326   2 90 2 0 320936 0
22326   3 90 2 0 299427 0
22326   4 90 2 0 295915 0
22327   1 90 2 0 314042 0
22327   2 90 2 0 309236 0
22327   3 90 2 0 324445 0
22327   4 90 2 0 285902 0
22328   1 ZZZ 0 0 91299 0
22328   2 ZZZ 0 0 87139 0
22328   3 ZZZ 0 0 81545 0
22328   4 ZZZ 0 0 80312 0
22505   1 10 2 0 19593 0
22505   2 10 2 0 19161 0
22505   3 10 2 0 29292 0
22505   4 10 2 0 18356 0
22510   1 10 2 0 230197 58370
22510   2 10 2 0 201016 54166
22510   3 10 2 0 201016 54166
22510   4 10 2 0 201016 54166
22511   1 10 2 0 228150 54712
22511   2 10 2 0 198966 50738
22511   3 10 2 0 198966 50738
22511   4 10 2 0 198966 50738
22512   1 ZZZ 0 0 127574 26516
22512   2 ZZZ 0 0 111136 24766
22512   3 ZZZ 0 0 111136 24766
22512   4 ZZZ 0 0 111136 24766
22513   1 10 2 0 976952 66632
22513   2 10 2 0 839650 61648
22513   3 10 2 0 839650 61648
22513   4 10 2 0 839650 61648
22514   1 10 2 0 973471 62295
22514   2 10 2 0 836319 57586
22514   3 10 2 0 836319 57586
22514   4 10 2 0 836319 57586
22515   1 ZZZ 0 0 590968 27757
22515   2 ZZZ 0 0 507168 25823
22515   3 ZZZ 0 0 507168 25823
22515   4 ZZZ 0 0 507168 25823
22526   1 10 2 0 313267 50436
22526   2 10 2 0 258774 43946
22526   3 10 2 0 258774 43946
22526   4 10 2 0 258774 43946
22527   1 ZZZ 0 0 255038 23207
22527   2 ZZZ 0 0 209819 20328
22527   3 ZZZ 0 0 209819 20328
22527   4 ZZZ 0 0 209819 20328
22532   1 90 2 0 295160 0
22532   2 90 2 0 259123 0
22532   3 90 2 0 259123 0
22532   4 90 2 0 259123 0
22533   1 90 2 0 274091 0
22533   2 90 2 0 242297 0
22533   3 90 2 0 242297 0
22533   4 90 2 0 242297 0
22534   1 ZZZ 0 0 69589 0
22534   2 ZZZ 0 0 61107 0
22534   3 ZZZ 0 0 61107 0
22534   4 ZZZ 0 0 61107 0
22548   1 90 2 0 431776 0
22548   2 90 2 0 438295 0
22548   3 90 2 0 408392 0
22548   4 90 2 0 403546 0
22551   1 90 2 0 264849 0
22551   2 90 2 0 234419 0
22551   3 90 2 0 234419 0
22551   4 90 2 0 234419 0
22552   1 ZZZ 0 0 61558 0
22552   2 ZZZ 0 0 54781 0
22552   3 ZZZ 0 0 54781 0
22552   4 ZZZ 0 0 54781 0
22554   1 90 2 0 366639 0
22554   2 90 2 0 357013 0
22554   3 90 2 0 328537 0
22554   4 90 2 0 326233 0
22556   1 90 2 0 425807 0
22556   2 90 2 0 418955 0
22556   3 90 2 0 390623 0
22556   4 90 2 0 385991 0
22558   1 90 2 0 401576 0
22558   2 90 2 0 395120 0
22558   3 90 2 0 368459 0
22558   4 90 2 0 364106 0
22585   1 ZZZ 0 0 104496 0
22585   2 ZZZ 0 0 102765 0
22585   3 ZZZ 0 0 95612 0
22585   4 ZZZ 0 0 94478 0
22586   1 90 2 0 216764 0
22586   2 90 2 0 194025 0
22586   3 90 2 0 194025 0
22586   4 90 2 0 194025 0
22590   1 90 2 0 387452 0
22590   2 90 2 0 362119 0
22590   3 90 2 0 345487 0
22590   4 90 2 0 337919 0
22595   1 90 2 0 402831 0
22595   2 90 2 0 395819 0
22595   3 90 2 0 366823 0
22595   4 90 2 0 362385 0
22600   1 90 2 0 363902 0
22600   2 90 2 0 348655 0
22600   3 90 2 0 328202 0
22600   4 90 2 0 324260 0
22610   1 90 2 0 316818 0
22610   2 90 2 0 309387 0
22610   3 90 2 0 320967 0
22610   4 90 2 0 284072 0
22612   1 90 2 0 356909 0
22612   2 90 2 0 364261 0
22612   3 90 2 0 359585 0
22612   4 90 2 0 355354 0
22614   1 ZZZ 0 0 121977 0
22614   2 ZZZ 0 0 116552 0
22614   3 ZZZ 0 0 109269 0
22614   4 ZZZ 0 0 107641 0
22630   1 90 2 0 403126 0
22630   2 90 2 0 397058 0
22630   3 90 2 0 343114 0
22630   4 90 2 0 377654 0
22632   1 ZZZ 0 0 103596 0
22632   2 ZZZ 0 0 98870 0
22632   3 ZZZ 0 0 92518 0
22632   4 ZZZ 0 0 91121 0
22633   1 90 2 0 270403 0
22633   2 90 2 0 239578 0
22633   3 90 2 0 239578 0
22633   4 90 2 0 239578 0
22634   1 ZZZ 0 0 73478 0
22634   2 ZZZ 0 0 65136 0
22634   3 ZZZ 0 0 65136 0
22634   4 ZZZ 0 0 65136 0
22800   1 90 2 0 372758 0
22800   2 90 2 0 366218 0
22800   3 90 2 0 339149 0
22800   4 90 2 0 334989 0
22802   1 90 2 0 539395 0
22802   2 90 2 0 532595 0
22802   3 90 2 0 516930 0
22802   4 90 2 0 512180 0
22804   1 90 2 0 636408 0
22804   2 90 2 0 608721 0
22804   3 90 2 0 571664 0
22804   4 90 2 0 563253 0
22808   1 90 2 0 436066 0
22808   2 90 2 0 417268 0
22808   3 90 2 0 392435 0
22808   4 90 2 0 386743 0
22810   1 90 2 0 441888 0
22810   2 90 2 0 435497 0
22810   3 90 2 0 409140 0
22810   4 90 2 0 404502 0
22812   1 90 2 0 504421 0
22812   2 90 2 0 496283 0
22812   3 90 2 0 462649 0
22812   4 90 2 0 457146 0
22818   1 90 2 0 506317 0
22818   2 90 2 0 442812 0
22818   3 90 2 0 442812 0
22818   4 90 2 0 442812 0
22819   1 90 2 0 539149 0
22819   2 90 2 0 474522 0
22819   3 90 2 0 474522 0
22819   4 90 2 0 474522 0
22830   1 90 2 0 225222 0
22830   2 90 2 0 221257 0
22830   3 90 2 0 204864 0
22830   4 90 2 0 202352 0
22840   1 ZZZ 0 0 374692 0
22840   2 ZZZ 0 0 369668 0
22840   3 ZZZ 0 0 311866 0
22840   4 ZZZ 0 0 288103 0
22841     XXX 9 0 0 0
22842   1 ZZZ 0 0 362081 0
22842   2 ZZZ 0 0 378960 0
22842   3 ZZZ 0 0 326713 0
22842   4 ZZZ 0 0 322660 0
22843   1 ZZZ 0 0 177525 0
22843   2 ZZZ 0 0 169448 0
22843   3 ZZZ 0 0 158571 0
22843   4 ZZZ 0 0 156175 0
22844   1 ZZZ 0 0 216930 0
22844   2 ZZZ 0 0 207062 0
22844   3 ZZZ 0 0 193774 0
22844   4 ZZZ 0 0 190846 0
22845   1 ZZZ 0 0 295409 0
22845   2 ZZZ 0 0 289834 0
22845   3 ZZZ 0 0 266800 0
22845   4 ZZZ 0 0 263535 0
22846   1 ZZZ 0 0 163916 0
22846   2 ZZZ 0 0 156459 0
22846   3 ZZZ 0 0 146419 0
22846   4 ZZZ 0 0 144208 0
22847   1 ZZZ 0 0 182127 0
22847   2 ZZZ 0 0 173829 0
22847   3 ZZZ 0 0 162669 0
22847   4 ZZZ 0 0 160212 0
22848   1 ZZZ 0 0 118794 0
22848   2 ZZZ 0 0 113384 0
22848   3 ZZZ 0 0 106100 0
22848   4 ZZZ 0 0 104494 0
22849   1 90 2 0 233743 0
22849   2 90 2 0 229984 0
22849   3 90 2 0 214461 0
22849   4 90 2 0 211921 0