2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

21015-21435

View the PDF


CPT/HCPC Code
Modifier
Medicare Location
Global Surgery Indicator
Multiple Surgery Indicator
Prevailing Charge Amount
Fee Schedule Amount
Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
21015   1 90 2 0 109820 0
21015   2 90 2 0 107829 0
21015   3 90 2 0 99617 0
21015   4 90 2 0 98406 0
21016   1 90 2 0 152042 0
21016   2 90 2 0 135633 0
21016   3 90 2 0 135633 0
21016   4 90 2 0 135633 0
21025   1 90 2 0 82513 0
21025   2 90 2 0 81459 0
21025   3 90 2 0 75985 0
21025   4 90 2 0 76160 0
21026   1 90 2 0 82041 0
21026   2 90 2 0 72731 0
21026   3 90 2 0 71292 0
21026   4 90 2 0 63425 0
21029   1 90 2 0 149179 0
21029   2 90 2 0 147089 0
21029   3 90 2 0 138370 0
21029   4 90 2 0 136603 0
21030   1 90 2 0 91732 77557
21030   2 90 2 0 90753 76751
21030   3 90 2 0 86689 73467
21030   4 90 2 0 85712 72716
21031   1 90 2 0 52210 0
21031   2 90 2 0 51410 0
21031   3 90 2 0 48098 0
21031   4 90 2 0 47449 0
21032   1 90 2 0 73430 0
21032   2 90 2 0 72470 0
21032   3 90 2 0 68490 0
21032   4 90 2 0 67652 0
21034   1 90 2 0 183077 0
21034   2 90 2 0 176512 0
21034   3 90 2 0 179079 0
21034   4 90 2 0 184378 0
21040   1 90 2 0 51434 0
21040   2 90 2 0 55715 0
21040   3 90 2 0 50477 0
21040   4 90 2 0 48336 0
21044   1 90 2 0 188882 0
21044   2 90 2 0 186257 0
21044   3 90 2 0 175377 0
21044   4 90 2 0 173271 0
21045   1 90 2 0 265314 0
21045   2 90 2 0 261579 0
21045   3 90 2 0 246099 0
21045   4 90 2 0 243117 0
21046   1 90 2 0 164795 0
21046   2 90 2 0 147208 0
21046   3 90 2 0 147208 0
21046   4 90 2 0 147208 0
21047   1 90 2 0 202776 0
21047   2 90 2 0 182422 0
21047   3 90 2 0 182422 0
21047   4 90 2 0 182422 0
21048   1 90 2 0 169471 0
21048   2 90 2 0 151561 0
21048   3 90 2 0 151561 0
21048   4 90 2 0 151561 0
21049   1 90 2 0 191087 0
21049   2 90 2 0 173323 0
21049   3 90 2 0 173323 0
21049   4 90 2 0 173323 0
21050   1 90 2 0 203472 0
21050   2 90 2 0 204231 0
21050   3 90 2 0 188763 0
21050   4 90 2 0 186363 0
21060   1 90 2 0 192419 0
21060   2 90 2 0 189713 0
21060   3 90 2 0 178449 0
21060   4 90 2 0 176183 0
21070   1 90 2 0 133123 0
21070   2 90 2 0 131236 0
21070   3 90 2 0 123405 0
21070   4 90 2 0 121920 0
21073   1 90 2 0 52894 33682
21073   2 90 2 0 45682 29752
21073   3 90 2 0 45682 29752
21073   4 90 2 0 45682 29752
21076   1 10 2 0 286485 208313
21076   2 10 2 0 275060 199741
21076   3 10 2 0 257276 188346
21076   4 10 2 0 253241 185661
21077   1 90 2 0 720508 523879
21077   2 90 2 0 691782 502337
21077   3 90 2 0 647059 473686
21077   4 90 2 0 636908 466940
21079     90 2 0 0 0
21080     90 2 0 0 0
21081     90 2 0 0 0
21082     90 2 0 0 0
21083     90 2 0 0 0
21084     90 2 0 0 0
21085     10 2 0 0 0
21086     90 2 0 0 0
21087     90 2 0 0 0
21088     90 0 0 0 0
21089     90 0 0 0 0
21100   1 90 2 0 44502 0
21100   2 90 2 0 68430 0
21100   3 90 2 0 60872 0
21100   4 90 2 0 41923 0
21110   1 90 2 0 95379 0
21110   2 90 2 0 94095 0
21110   3 90 2 0 88743 0
21110   4 90 2 0 87627 0
21116   1 0 2 0 11760 0
21116   2 0 2 0 12593 0
21116   3 0 2 0 12913 0
21116   4 0 2 0 12761 0
21120   1 90 2 0 75914 0
21120   2 90 2 0 74901 0
21120   3 90 2 0 70699 0
21120   4 90 2 0 69861 0
21121   1 90 2 0 119442 0
21121   2 90 2 0 117839 0
21121   3 90 2 0 111202 0
21121   4 90 2 0 109883 0
21122   1 90 2 0 131638 0
21122   2 90 2 0 129867 0
21122   3 90 2 0 122539 0
21122   4 90 2 0 121093 0
21123   1 90 2 0 172024 0
21123   2 90 2 0 169713 0
21123   3 90 2 0 160166 0
21123   4 90 2 0 158274 0
21125   1 90 2 0 99585 0
21125   2 90 2 0 98258 0
21125   3 90 2 0 92741 0
21125   4 90 2 0 91648 0
21127   1 90 2 0 167120 0
21127   2 90 2 0 164876 0
21127   3 90 2 0 155609 0
21127   4 90 2 0 153771 0
21137   1 90 2 0 304845 0
21137   2 90 2 0 304845 0
21137   3 90 2 0 304845 0
21137   4 90 2 0 304845 0
21138   1 90 2 0 381059 0
21138   2 90 2 0 381059 0
21138   3 90 2 0 381059 0
21138   4 90 2 0 381059 0
21139   1 90 2 0 381059 0
21139   2 90 2 0 381059 0
21139   3 90 2 0 381059 0
21139   4 90 2 0 381059 0
21141   1 90 2 0 307745 0
21141   2 90 2 0 295506 0
21141   3 90 2 0 278074 0
21141   4 90 2 0 273992 0
21142   1 90 2 0 319133 0
21142   2 90 2 0 306451 0
21142   3 90 2 0 288397 0
21142   4 90 2 0 284165 0
21143   1 90 2 0 331749 0
21143   2 90 2 0 318563 0
21143   3 90 2 0 299808 0
21143   4 90 2 0 295405 0
21145   1 90 2 0 303158 0
21145   2 90 2 0 299084 0
21145   3 90 2 0 282223 0
21145   4 90 2 0 278892 0
21146   1 90 2 0 313716 0
21146   2 90 2 0 309501 0
21146   3 90 2 0 292053 0
21146   4 90 2 0 288605 0
21147   1 90 2 0 325491 0
21147   2 90 2 0 321107 0
21147   3 90 2 0 302996 0
21147   4 90 2 0 299418 0
21150   1 90 2 0 889140 0
21150   2 90 2 0 889140 0
21150   3 90 2 0 889140 0
21150   4 90 2 0 889140 0
21151   1 90 2 0 889140 0
21151   2 90 2 0 889140 0
21151   3 90 2 0 889140 0
21151   4 90 2 0 889140 0
21154   1 90 2 0 1016160 0
21154   2 90 2 0 1016160 0
21154   3 90 2 0 1016160 0
21154   4 90 2 0 1016160 0
21155   1 90 2 0 1041563 0
21155   2 90 2 0 1041563 0
21155   3 90 2 0 1041563 0
21155   4 90 2 0 1041563 0
21159   1 90 2 0 705889 0
21159   2 90 2 0 687833 0
21159   3 90 2 0 648965 0
21159   4 90 2 0 640267 0
21160   1 90 2 0 773090 0
21160   2 90 2 0 753316 0
21160   3 90 2 0 710738 0
21160   4 90 2 0 701218 0
21172   1 90 2 0 762126 0
21172   2 90 2 0 762126 0
21172   3 90 2 0 762126 0
21172   4 90 2 0 762126 0
21175   1 90 2 0 1016160 0
21175   2 90 2 0 1016160 0
21175   3 90 2 0 1016160 0
21175   4 90 2 0 1016160 0
21179   1 90 2 0 762126 0
21179   2 90 2 0 762126 0
21179   3 90 2 0 762126 0
21179   4 90 2 0 762126 0
21180   1 90 2 0 889140 0
21180   2 90 2 0 889140 0
21180   3 90 2 0 889140 0
21180   4 90 2 0 889140 0
21181   1 90 2 0 91732 0
21181   2 90 2 0 90753 0
21181   3 90 2 0 86689 0
21181   4 90 2 0 85712 0
21182   1 90 2 0 537826 0
21182   2 90 2 0 524068 0
21182   3 90 2 0 494443 0
21182   4 90 2 0 487815 0
21183   1 90 2 0 588409 0
21183   2 90 2 0 573353 0
21183   3 90 2 0 540945 0
21183   4 90 2 0 533693 0
21184   1 90 2 0 638677 0
21184   2 90 2 0 622350 0
21184   3 90 2 0 587203 0
21184   4 90 2 0 579330 0
21188   1 90 2 0 825630 0
21188   2 90 2 0 825630 0
21188   3 90 2 0 825630 0
21188   4 90 2 0 825630 0
21193   1 90 2 0 260173 0
21193   2 90 2 0 256677 0
21193   3 90 2 0 242210 0
21193   4 90 2 0 239338 0
21194   1 90 2 0 301443 0
21194   2 90 2 0 297390 0
21194   3 90 2 0 280629 0
21194   4 90 2 0 277312 0
21195   1 90 2 0 260762 0
21195   2 90 2 0 257254 0
21195   3 90 2 0 242763 0
21195   4 90 2 0 239892 0
21196   1 90 2 0 287401 0
21196   2 90 2 0 283554 0
21196   3 90 2 0 267602 0
21196   4 90 2 0 264440 0
21198   1 90 2 0 260922 0
21198   2 90 2 0 257014 0
21198   3 90 2 0 240824 0
21198   4 90 2 0 237846 0
21199   1 90 2 0 200716 0
21199   2 90 2 0 181206 0
21199   3 90 2 0 181206 0
21199   4 90 2 0 181206 0
21206   1 90 2 0 214175 0
21206   2 90 2 0 211298 0
21206   3 90 2 0 199384 0
21206   4 90 2 0 197028 0
21208   1 90 2 0 227249 0
21208   2 90 2 0 218167 0
21208   3 90 2 0 200663 0
21208   4 90 2 0 173898 0
21209   1 90 2 0 279745 0
21209   2 90 2 0 100291 0
21209   3 90 2 0 94004 0
21209   4 90 2 0 92922 0
21210   1 90 2 0 252880 0
21210   2 90 2 0 217321 0
21210   3 90 2 0 204863 0
21210   4 90 2 0 183279 0
21215   1 90 2 0 398705 0
21215   2 90 2 0 387396 0
21215   3 90 2 0 205180 0
21215   4 90 2 0 202548 0
21230   1 90 2 0 194852 0
21230   2 90 2 0 205311 0
21230   3 90 2 0 197199 0
21230   4 90 2 0 176230 0
21235   1 90 2 0 171221 0
21235   2 90 2 0 163779 0
21235   3 90 2 0 123907 0
21235   4 90 2 0 122360 0
21240   1 90 2 0 387796 0
21240   2 90 2 0 385722 0
21240   3 90 2 0 290067 0
21240   4 90 2 0 375459 0
21242   1 90 2 0 321630 0
21242   2 90 2 0 423855 0
21242   3 90 2 0 295020 0
21242   4 90 2 0 291112 0
21243   1 90 2 0 304163 0
21243   2 90 2 0 300077 0
21243   3 90 2 0 283181 0
21243   4 90 2 0 279833 0
21244     90 2 0 0 0
21245     90 2 0 0 0
21246     90 2 0 0 0
21247   1 90 2 0 437523 0
21247   2 90 2 0 431396 0
21247   3 90 2 0 405896 0
21247   4 90 2 0 400692 0
21248     90 2 0 0 0
21249     90 2 0 0 0
21255   1 90 2 0 323152 0
21255   2 90 2 0 318636 0
21255   3 90 2 0 299794 0
21255   4 90 2 0 295948 0
21256   1 90 2 0 312977 0
21256   2 90 2 0 308594 0
21256   3 90 2 0 290337 0
21256   4 90 2 0 286614 0
21260   1 90 2 0 319300 0
21260   2 90 2 0 314834 0
21260   3 90 2 0 296213 0
21260   4 90 2 0 292420 0
21261   1 90 2 0 420840 0
21261   2 90 2 0 415890 0
21261   3 90 2 0 395432 0
21261   4 90 2 0 390847 0
21263   1 90 2 0 549417 0
21263   2 90 2 0 541725 0
21263   3 90 2 0 509697 0
21263   4 90 2 0 503158 0
21267   1 90 2 0 300558 0
21267   2 90 2 0 296100 0
21267   3 90 2 0 277681 0
21267   4 90 2 0 274405 0
21268   1 90 2 0 363863 0
21268   2 90 2 0 358133 0
21268   3 90 2 0 334539 0
21268   4 90 2 0 330773 0
21270   1 90 2 0 201888 0
21270   2 90 2 0 198921 0
21270   3 90 2 0 186657 0
21270   4 90 2 0 184462 0
21275   1 90 2 0 180847 0
21275   2 90 2 0 178179 0
21275   3 90 2 0 167134 0
21275   4 90 2 0 165148 0
21280   1 90 2 0 116461 0
21280   2 90 2 0 114827 0
21280   3 90 2 0 122067 0
21280   4 90 2 0 106630 0
21282   1 90 2 0 97687 0
21282   2 90 2 0 96014 0
21282   3 90 2 0 133641 0
21282   4 90 2 0 87868 0
21295   1 90 2 0 21920 0
21295   2 90 2 0 21620 0
21295   3 90 2 0 20396 0
21295   4 90 2 0 20157 0
21296   1 90 2 0 66997 0
21296   2 90 2 0 66198 0
21296   3 90 2 0 62892 0
21296   4 90 2 0 62108 0
21299     YYY 2 0 0 0
21310   1 0 2 0 18091 0
21310   2 0 2 0 18262 0
21310   3 0 2 0 16820 0
21310   4 0 2 0 16246 0
21315   1 10 2 0 39450 0
21315   2 10 2 0 35152 0
21315   3 10 2 0 34811 0
21315   4 10 2 0 37065 0
21320   1 10 2 0 47234 0
21320   2 10 2 0 45804 0
21320   3 10 2 0 44057 0
21320   4 10 2 0 43043 0
21325   1 90 2 0 71213 0
21325   2 90 2 0 70104 0
21325   3 90 2 0 65501 0
21325   4 90 2 0 64694 0
21330   1 90 2 0 111193 0
21330   2 90 2 0 106330 0
21330   3 90 2 0 101054 0
21330   4 90 2 0 98009 0
21335   1 90 2 0 167592 0
21335   2 90 2 0 163986 0
21335   3 90 2 0 154725 0
21335   4 90 2 0 169257 0
21336   1 90 2 0 86695 0
21336   2 90 2 0 85490 0
21336   3 90 2 0 80521 0
21336   4 90 2 0 79574 0
21337   1 90 2 0 50047 0
21337   2 90 2 0 49268 0
21337   3 90 2 0 46023 0
21337   4 90 2 0 45455 0
21338   1 90 2 0 102128 0
21338   2 90 2 0 100658 0
21338   3 90 2 0 94594 0
21338   4 90 2 0 93475 0
21339   1 90 2 0 133009 0
21339   2 90 2 0 203201 0
21339   3 90 2 0 123719 0
21339   4 90 2 0 122206 0
21340   1 90 2 0 174015 0
21340   2 90 2 0 171570 0
21340   3 90 2 0 161460 0
21340   4 90 2 0 159515 0
21343   1 90 2 0 193853 0
21343   2 90 2 0 191247 0
21343   3 90 2 0 180456 0
21343   4 90 2 0 178322 0
21344   1 90 2 0 247404 0
21344   2 90 2 0 244482 0
21344   3 90 2 0 232423 0
21344   4 90 2 0 229817 0
21345   1 90 2 0 141865 0
21345   2 90 2 0 139866 0
21345   3 90 2 0 131579 0
21345   4 90 2 0 142538 0
21346   1 90 2 0 176856 0
21346   2 90 2 0 176007 0
21346   3 90 2 0 164061 0
21346   4 90 2 0 162060 0
21347   1 90 2 0 205686 0
21347   2 90 2 0 202688 0
21347   3 90 2 0 190301 0
21347   4 90 2 0 188025 0
21348   1 90 2 0 256610 0
21348   2 90 2 0 192801 0
21348   3 90 2 0 235712 0
21348   4 90 2 0 233024 0
21355   1 10 2 0 45186 0
21355   2 10 2 0 44682 0
21355   3 10 2 0 42607 0
21355   4 10 2 0 42139 0
21356   1 10 2 0 127202 0
21356   2 10 2 0 132810 0
21356   3 10 2 0 136333 0
21356   4 10 2 0 121812 0
21360   1 90 2 0 138680 0
21360   2 90 2 0 144214 0
21360   3 90 2 0 147387 0
21360   4 90 2 0 132741 0
21365   1 90 2 0 241880 0
21365   2 90 2 0 237412 0
21365   3 90 2 0 230547 0
21365   4 90 2 0 222851 0
21366   1 90 2 0 243262 0
21366   2 90 2 0 238782 0
21366   3 90 2 0 231923 0
21366   4 90 2 0 248128 0
21385   1 90 2 0 168222 0
21385   2 90 2 0 165697 0
21385   3 90 2 0 155227 0
21385   4 90 2 0 153303 0
21386   1 90 2 0 165324 0
21386   2 90 2 0 162743 0
21386   3 90 2 0 152072 0
21386   4 90 2 0 150215 0
21387   1 90 2 0 152152 0
21387   2 90 2 0 217003 0
21387   3 90 2 0 141066 0
21387   4 90 2 0 139391 0
21390   1 90 2 0 198535 0
21390   2 90 2 0 222733 0
21390   3 90 2 0 210385 0
21390   4 90 2 0 180523 0
21395   1 90 2 0 199536 0
21395   2 90 2 0 199444 0
21395   3 90 2 0 184528 0
21395   4 90 2 0 182356 0
21400   1 90 2 0 62291 0
21400   2 90 2 0 25772 0
21400   3 90 2 0 61414 0
21400   4 90 2 0 65930 0
21401   1 90 2 0 51708 0
21401   2 90 2 0 50976 0
21401   3 90 2 0 47967 0
21401   4 90 2 0 47390 0
21406   1 90 2 0 122370 0
21406   2 90 2 0 117369 0
21406   3 90 2 0 116061 0
21406   4 90 2 0 99759 0
21407   1 90 2 0 138219 0
21407   2 90 2 0 136321 0
21407   3 90 2 0 128428 0
21407   4 90 2 0 126881 0
21408   1 90 2 0 182494 0
21408   2 90 2 0 180066 0
21408   3 90 2 0 170040 0
21408   4 90 2 0 168039 0
21421   1 90 2 0 155103 0
21421   2 90 2 0 154469 0
21421   3 90 2 0 151856 0
21421   4 90 2 0 91753 0
21422   1 90 2 0 164135 0
21422   2 90 2 0 161573 0
21422   3 90 2 0 150944 0
21422   4 90 2 0 149047 0
21423   1 90 2 0 180534 0
21423   2 90 2 0 177880 0
21423   3 90 2 0 166857 0
21423   4 90 2 0 164814 0
21431   1 90 2 0 115903 0
21431   2 90 2 0 114251 0
21431   3 90 2 0 107421 0
21431   4 90 2 0 106122 0
21432   1 90 2 0 136228 0
21432   2 90 2 0 293374 0
21432   3 90 2 0 126343 0
21432   4 90 2 0 124840 0
21433   1 90 2 0 379491 0
21433   2 90 2 0 361259 0
21433   3 90 2 0 353324 0
21433   4 90 2 0 349141 0
21435   1 90 2 0 272839 0
21435   2 90 2 0 268836 0
21435   3 90 2 0 252300 0
21435   4 90 2 0 249320 0