2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

19105-21014

View the PDF


CPT/HCPC Code
Modifier
Medicare Location
Global Surgery Indicator
Multiple Surgery Indicator
Prevailing Charge Amount
Fee Schedule Amount
Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
19105   1 0 2 0 291933 26149
19105   2 0 2 0 240966 23723
19105   3 0 2 0 240966 23723
19105   4 0 2 0 240966 23723
19110   1 90 2 0 67302 0
19110   2 90 2 0 61676 0
19110   3 90 2 0 57755 0
19110   4 90 2 0 57108 0
19112   1 90 2 0 54104 0
19112   2 90 2 0 58036 0
19112   3 90 2 0 53980 0
19112   4 90 2 0 49654 0
19120   1 90 2 0 69276 0
19120   2 90 2 0 61758 0
19120   3 90 2 0 61758 0
19120   4 90 2 0 61758 0
19125   1 90 2 0 81861 0
19125   2 90 2 0 80690 0
19125   3 90 2 0 68918 0
19125   4 90 2 0 68424 0
19126   1 ZZZ 0 0 41038 0
19126   2 ZZZ 0 0 40442 0
19126   3 ZZZ 0 0 56420 0
19126   4 ZZZ 0 0 56063 0
19260   1 90 2 0 189573 0
19260   2 90 2 0 176798 0
19260   3 90 2 0 184821 0
19260   4 90 2 0 184080 0
19271   1 90 2 0 298336 0
19271   2 90 2 0 293375 0
19271   3 90 2 0 272952 0
19271   4 90 2 0 269811 0
19272   1 90 2 0 304516 0
19272   2 90 2 0 299784 0
19272   3 90 2 0 280288 0
19272   4 90 2 0 277148 0
19281   1 0 2 0 32585 13816
19281   2 0 2 0 28935 12826
19281   3 0 2 0 28935 12826
19281   4 0 2 0 28935 12826
19282   1 ZZZ 0 0 22535 6490
19282   2 ZZZ 0 0 19881 6107
19282   3 ZZZ 0 0 19881 6107
19282   4 ZZZ 0 0 19881 6107
19283   1 0 2 0 37025 13961
19283   2 0 2 0 32748 12949
19283   3 0 2 0 32748 12949
19283   4 0 2 0 32748 12949
19284   1 ZZZ 0 0 27071 6538
19284   2 ZZZ 0 0 23774 6148
19284   3 ZZZ 0 0 23774 6148
19284   4 ZZZ 0 0 23774 6148
19285   1 0 2 0 62788 11834
19285   2 0 2 0 54716 10981
19285   3 0 2 0 54716 10981
19285   4 0 2 0 54716 10981
19286   1 ZZZ 0 0 52609 5619
19286   2 ZZZ 0 0 45610 5277
19286   3 ZZZ 0 0 45610 5277
19286   4 ZZZ 0 0 45610 5277
19287   1 0 2 0 116900 19768
19287   2 0 2 0 101320 17949
19287   3 0 2 0 101320 17949
19287   4 0 2 0 101320 17949
19288   1 ZZZ 0 0 92587 8397
19288   2 ZZZ 0 0 80157 7893
19288   3 ZZZ 0 0 80157 7893
19288   4 ZZZ 0 0 80157 7893
19294   1 ZZZ 0 0 20681 0
19294   2 ZZZ 0 0 18852 0
19294   3 ZZZ 0 0 18852 0
19294   4 ZZZ 0 0 18852 0
19296   1 0 2 0 869817 36057
19296   2 0 2 0 728185 32626
19296   3 0 2 0 728185 32626
19296   4 0 2 0 728185 32626
19297   1 ZZZ 0 0 16508 0
19297   2 ZZZ 0 0 14978 0
19297   3 ZZZ 0 0 14978 0
19297   4 ZZZ 0 0 14978 0
19298   1 0 2 0 324973 57394
19298   2 0 2 0 275669 52442
19298   3 0 2 0 275669 52442
19298   4 0 2 0 275669 52442
19300   1 90 2 0 73885 51171
19300   2 90 2 0 63249 44681
19300   3 90 2 0 63249 44681
19300   4 90 2 0 63249 44681
19301   1 90 2 0 55746 0
19301   2 90 2 0 48886 0
19301   3 90 2 0 48886 0
19301   4 90 2 0 48886 0
19302   1 90 2 0 118159 0
19302   2 90 2 0 104265 0
19302   3 90 2 0 104265 0
19302   4 90 2 0 104265 0
19303   1 90 2 0 117831 0
19303   2 90 2 0 106456 0
19303   3 90 2 0 106456 0
19303   4 90 2 0 106456 0
19304   1 90 2 0 74130 0
19304   2 90 2 0 64866 0
19304   3 90 2 0 64866 0
19304   4 90 2 0 64866 0
19305   1 90 2 0 145696 0
19305   2 90 2 0 129155 0
19305   3 90 2 0 129155 0
19305   4 90 2 0 129155 0
19306   1 90 2 0 151670 0
19306   2 90 2 0 134259 0
19306   3 90 2 0 134259 0
19306   4 90 2 0 134259 0
19307   1 90 2 0 152584 0
19307   2 90 2 0 134997 0
19307   3 90 2 0 134997 0
19307   4 90 2 0 134997 0
19316     90 2 0 0 0
19318   1 90 2 0 317821 0
19318   2 90 2 0 315603 0
19318   3 90 2 0 303700 0
19318   4 90 2 0 305217 0
19324   1 90 2 0 83512 0
19324   2 90 2 0 185972 0
19324   3 90 2 0 77051 0
19324   4 90 2 0 76193 0
19325   1 90 2 0 132410 0
19325   2 90 2 0 130318 0
19325   3 90 2 0 170537 0
19325   4 90 2 0 120294 0
19328   1 90 2 0 86288 0
19328   2 90 2 0 73738 0
19328   3 90 2 0 68984 0
19328   4 90 2 0 78433 0
19330   1 90 2 0 103278 0
19330   2 90 2 0 101793 0
19330   3 90 2 0 95699 0
19330   4 90 2 0 94642 0
19340   1 ZZZ 0 0 256569 0
19340   2 ZZZ 0 0 255175 0
19340   3 ZZZ 0 0 249411 0
19340   4 ZZZ 0 0 143996 0
19342   1 90 2 0 227756 0
19342   2 90 2 0 226242 0
19342   3 90 2 0 189274 0
19342   4 90 2 0 187034 0
19350   1 90 2 0 147284 0
19350   2 90 2 0 149656 0
19350   3 90 2 0 145374 0
19350   4 90 2 0 133058 0
19355   1 90 2 0 116104 0
19355   2 90 2 0 114267 0
19355   3 90 2 0 106729 0
19355   4 90 2 0 105533 0
19357   1 90 2 0 275056 0
19357   2 90 2 0 270683 0
19357   3 90 2 0 252662 0
19357   4 90 2 0 249783 0
19361   1 90 2 0 371247 0
19361   2 90 2 0 293342 0
19361   3 90 2 0 275669 0
19361   4 90 2 0 332869 0
19364   1 90 2 0 421038 0
19364   2 90 2 0 414500 0
19364   3 90 2 0 387619 0
19364   4 90 2 0 383321 0
19366   1 90 2 0 347812 0
19366   2 90 2 0 342062 0
19366   3 90 2 0 318366 0
19366   4 90 2 0 314684 0
19367   1 90 2 0 383999 0
19367   2 90 2 0 379916 0
19367   3 90 2 0 358049 0
19367   4 90 2 0 404234 0
19368   1 90 2 0 383999 0
19368   2 90 2 0 379916 0
19368   3 90 2 0 358049 0
19368   4 90 2 0 404234 0
19369   1 90 2 0 383999 0
19369   2 90 2 0 379916 0
19369   3 90 2 0 358049 0
19369   4 90 2 0 404234 0
19370   1 90 2 0 161951 0
19370   2 90 2 0 161047 0
19370   3 90 2 0 157310 0
19370   4 90 2 0 119305 0
19371   1 90 2 0 174527 0
19371   2 90 2 0 173380 0
19371   3 90 2 0 168632 0
19371   4 90 2 0 145945 0
19380   1 90 2 0 162019 0
19380   2 90 2 0 159236 0
19380   3 90 2 0 147765 0
19380   4 90 2 0 146032 0
19396     0 2 0 0 0
19499     YYY 2 0 0 0
20005   1 10 2 0 44586 0
20005   2 10 2 0 43350 0
20005   3 10 2 0 41467 0
20005   4 10 2 0 40996 0
20100   1 10 2 0 146411 0
20100   2 10 2 0 140051 0
20100   3 10 2 0 132228 0
20100   4 10 2 0 130401 0
20101   1 10 2 0 46282 0
20101   2 10 2 0 44261 0
20101   3 10 2 0 41783 0
20101   4 10 2 0 41207 0
20102   1 10 2 0 56677 0
20102   2 10 2 0 54209 0
20102   3 10 2 0 51182 0
20102   4 10 2 0 50477 0
20103   1 10 2 0 76247 0
20103   2 10 2 0 72946 0
20103   3 10 2 0 68872 0
20103   4 10 2 0 67919 0
20150   1 90 2 0 244889 0
20150   2 90 2 0 219079 0
20150   3 90 2 0 213194 0
20150   4 90 2 0 213194 0
20200   1 0 2 0 31050 0
20200   2 0 2 0 30481 0
20200   3 0 2 0 29511 0
20200   4 0 2 0 29165 0
20205   1 0 2 0 51072 0
20205   2 0 2 0 50147 0
20205   3 0 2 0 49299 0
20205   4 0 2 0 46387 0
20206   1 0 2 0 29012 0
20206   2 0 2 0 28034 0
20206   3 0 2 0 27772 0
20206   4 0 2 0 27380 0
20220   1 0 2 0 24008 0
20220   2 0 2 0 23849 0
20220   3 0 2 0 21378 0
20220   4 0 2 0 24189 0
20225   1 0 2 0 37109 0
20225   2 0 2 0 36535 0
20225   3 0 2 0 42898 0
20225   4 0 2 0 38604 0
20240   1 10 2 0 43448 0
20240   2 10 2 0 43635 0
20240   3 10 2 0 41452 0
20240   4 10 2 0 40969 0
20245   1 10 2 0 85552 0
20245   2 10 2 0 93687 0
20245   3 10 2 0 86639 0
20245   4 10 2 0 92093 0
20250   1 10 2 0 102548 0
20250   2 10 2 0 94231 0
20250   3 10 2 0 103702 0
20250   4 10 2 0 83243 0
20251   1 10 2 0 112386 0
20251   2 10 2 0 106354 0
20251   3 10 2 0 96127 0
20251   4 10 2 0 102654 0
20500   1 10 2 0 12618 11209
20500   2 10 2 0 12152 10820
20500   3 10 2 0 11971 10665
20500   4 10 2 0 11848 10558
20501   1 0 2 0 8617 0
20501   2 0 2 0 8538 0
20501   3 0 2 0 8193 0
20501   4 0 2 0 8102 0
20520   1 10 2 0 16246 14011
20520   2 10 2 0 18686 16110
20520   3 10 2 0 18419 15980
20520   4 10 2 0 16479 14339
20525   1 10 2 0 46709 0
20525   2 10 2 0 49704 0
20525   3 10 2 0 43851 0
20525   4 10 2 0 43688 0
20526   1 0 2 0 11509 8810
20526   2 0 2 0 10275 7981
20526   3 0 2 0 10275 7981
20526   4 0 2 0 10275 7981
20527   1 0 2 0 10659 8401
20527   2 0 2 0 9560 7618
20527   3 0 2 0 9560 7618
20527   4 0 2 0 9560 7618
20550   1 0 2 0 8727 7579
20550   2 0 2 0 9146 7954
20550   3 0 2 0 8833 7675
20550   4 0 2 0 8643 7493
20551   1 0 2 0 11509 8810
20551   2 0 2 0 10275 7981
20551   3 0 2 0 10275 7981
20551   4 0 2 0 10275 7981
20552   1 0 2 0 11509 8810
20552   2 0 2 0 10275 7981
20552   3 0 2 0 10275 7981
20552   4 0 2 0 10275 7981
20553   1 0 2 0 11509 8810
20553   2 0 2 0 10275 7981
20553   3 0 2 0 10275 7981
20553   4 0 2 0 10275 7981
20555   1 0 2 0 45947 0
20555   2 0 2 0 41944 0
20555   3 0 2 0 41944 0
20555   4 0 2 0 41944 0
20600   1 0 2 0 9243 7417
20600   2 0 2 0 9322 7495
20600   3 0 2 0 8902 7182
20600   4 0 2 0 8821 7107
20604   1 0 2 0 9372 5912
20604   2 0 2 0 8477 5519
20604   3 0 2 0 8477 5519
20604   4 0 2 0 8477 5519
20605   1 0 2 0 10261 8337
20605   2 0 2 0 10130 8232
20605   3 0 2 0 9598 7805
20605   4 0 2 0 9484 7721
20606   1 0 2 0 10289 6688
20606   2 0 2 0 9320 6242
20606   3 0 2 0 9320 6242
20606   4 0 2 0 9320 6242
20610   1 0 2 0 10434 8613
20610   2 0 2 0 10342 8562
20610   3 0 2 0 9818 8141
20610   4 0 2 0 9711 8057
20611   1 0 2 0 11854 7921
20611   2 0 2 0 10700 7336
20611   3 0 2 0 10700 7336
20611   4 0 2 0 10700 7336
20612   1 0 2 0 10363 6986
20612   2 0 2 0 9179 6306
20612   3 0 2 0 9179 6306
20612   4 0 2 0 9179 6306
20615   1 10 2 0 18881 17202
20615   2 10 2 0 18722 17054
20615   3 10 2 0 18277 16728
20615   4 10 2 0 18155 16570
20650   1 10 2 0 46687 0
20650   2 10 2 0 30586 0
20650   3 10 2 0 28770 0
20650   4 10 2 0 29689 0
20660   1 0 0 0 44915 0
20660   2 0 0 0 44803 0
20660   3 0 0 0 44392 0
20660   4 0 0 0 41896 0
20661   1 90 2 0 81602 0
20661   2 90 2 0 80647 0
20661   3 90 2 0 78939 0
20661   4 90 2 0 78593 0
20662   1 90 2 0 115314 0
20662   2 90 2 0 113366 0
20662   3 90 2 0 105312 0
20662   4 90 2 0 104026 0
20663   1 90 2 0 90355 0
20663   2 90 2 0 88896 0
20663   3 90 2 0 82864 0
20663   4 90 2 0 81882 0
20664   1 90 2 0 95154 0
20664   2 90 2 0 85678 0
20664   3 90 2 0 85678 0
20664   4 90 2 0 85678 0
20665   1 10 2 0 22012 0
20665   2 10 2 0 23611 0
20665   3 10 2 0 14858 0
20665   4 10 2 0 14698 0
20670   1 10 2 0 38625 0
20670   2 10 2 0 35024 0
20670   3 10 2 0 34571 0
20670   4 10 2 0 38353 0
20680   1 90 2 0 62382 0
20680   2 90 2 0 61379 0
20680   3 90 2 0 57227 0
20680   4 90 2 0 56533 0
20690   1 ZZZ 0 0 66984 0
20690   2 ZZZ 0 0 66346 0
20690   3 ZZZ 0 0 62559 0
20690   4 ZZZ 0 0 61801 0
20692   1 ZZZ 0 0 92785 0
20692   2 ZZZ 0 0 91766 0
20692   3 ZZZ 0 0 87564 0
20692   4 ZZZ 0 0 86854 0
20693   1 90 2 0 72319 0
20693   2 90 2 0 71386 0
20693   3 90 2 0 67562 0
20693   4 90 2 0 66823 0
20694   1 90 2 0 59470 0
20694   2 90 2 0 58618 0
20694   3 90 2 0 55103 0
20694   4 90 2 0 54469 0
20696   1 90 2 0 154606 0
20696   2 90 2 0 138727 0
20696   3 90 2 0 138727 0
20696   4 90 2 0 138727 0
20697   1 0 2 0 181334 0
20697   2 0 2 0 152886 0
20697   3 0 2 0 152886 0
20697   4 0 2 0 152886 0
20802   1 90 2 0 786023 0
20802   2 90 2 0 762211 0
20802   3 90 2 0 711923 0
20802   4 90 2 0 702121 0
20805   1 90 2 0 962092 0
20805   2 90 2 0 932935 0
20805   3 90 2 0 871358 0
20805   4 90 2 0 859366 0
20808   1 90 2 0 1196167 0
20808   2 90 2 0 1159914 0
20808   3 90 2 0 1083357 0
20808   4 90 2 0 1068449 0
20816   1 90 2 0 589640 0
20816   2 90 2 0 571775 0
20816   3 90 2 0 534042 0
20816   4 90 2 0 526692 0
20822   1 90 2 0 487450 0
20822   2 90 2 0 472674 0
20822   3 90 2 0 441485 0
20822   4 90 2 0 435406 0
20824   1 90 2 0 589640 0
20824   2 90 2 0 571775 0
20824   3 90 2 0 534042 0
20824   4 90 2 0 526692 0
20827   1 90 2 0 501210 0
20827   2 90 2 0 486021 0
20827   3 90 2 0 453936 0
20827   4 90 2 0 447690 0
20838   1 90 2 0 786023 0
20838   2 90 2 0 762211 0
20838   3 90 2 0 711923 0
20838   4 90 2 0 702121 0
20900   1 90 2 0 72031 0
20900   2 90 2 0 91624 0
20900   3 90 2 0 88069 0
20900   4 90 2 0 100033 0
20902   1 90 2 0 109355 0
20902   2 90 2 0 107732 0
20902   3 90 2 0 101031 0
20902   4 90 2 0 99869 0
20910   1 90 2 0 35116 0
20910   2 90 2 0 34866 0
20910   3 90 2 0 33759 0
20910   4 90 2 0 47820 0
20912   1 90 2 0 98521 0
20912   2 90 2 0 97121 0
20912   3 90 2 0 91317 0
20912   4 90 2 0 90246 0
20920   1 90 2 0 120276 0
20920   2 90 2 0 79775 0
20920   3 90 2 0 75053 0
20920   4 90 2 0 74167 0
20922   1 90 2 0 97492 0
20922   2 90 2 0 119529 0
20922   3 90 2 0 90089 0
20922   4 90 2 0 142252 0
20924   1 90 2 0 152072 0
20924   2 90 2 0 151364 0
20924   3 90 2 0 99572 0
20924   4 90 2 0 98394 0
20926     90 2 0 0 0
20930     XXX 0 0 0 0
20931   1 ZZZ 0 0 35837 0
20931   2 ZZZ 0 0 34212 0
20931   3 ZZZ 0 0 32017 0
20931   4 ZZZ 0 0 31536 0
20936     ZZZ 0 0 0 0
20937   1 ZZZ 0 0 55275 0
20937   2 ZZZ 0 0 52749 0
20937   3 ZZZ 0 0 49355 0
20937   4 ZZZ 0 0 48610 0
20938   1 ZZZ 0 0 59769 0
20938   2 ZZZ 0 0 57050 0
20938   3 ZZZ 0 0 53390 0
20938   4 ZZZ 0 0 52585 0
20939   1 ZZZ 0 0 8466 0
20939   2 ZZZ 0 0 7717 0
20939   3 ZZZ 0 0 7717 0
20939   4 ZZZ 0 0 7717 0
20950   1 0 2 0 22008 0
20950   2 0 2 0 25332 0
20950   3 0 2 0 21556 0
20950   4 0 2 0 20034 0
20955   1 90 2 0 760089 0
20955   2 90 2 0 760089 0
20955   3 90 2 0 760089 0
20955   4 90 2 0 760089 0
20956   1 90 2 0 612220 0
20956   2 90 2 0 551537 0
20956   3 90 2 0 536710 0
20956   4 90 2 0 536710 0
20957   1 90 2 0 634259 0
20957   2 90 2 0 571394 0
20957   3 90 2 0 556031 0
20957   4 90 2 0 556031 0
20962   1 90 2 0 612220 0
20962   2 90 2 0 551537 0
20962   3 90 2 0 536710 0
20962   4 90 2 0 536710 0
20969   1 90 2 0 792601 0
20969   2 90 2 0 709074 0
20969   3 90 2 0 690018 0
20969   4 90 2 0 690018 0
20970   1 90 2 0 760089 0
20970   2 90 2 0 760089 0
20970   3 90 2 0 760089 0
20970   4 90 2 0 760089 0
20972   1 90 2 0 760089 0
20972   2 90 2 0 760089 0
20972   3 90 2 0 760089 0
20972   4 90 2 0 760089 0
20973   1 90 2 0 760089 0
20973   2 90 2 0 760089 0
20973   3 90 2 0 760089 0
20973   4 90 2 0 760089 0
20974   1 ZZZ 0 0 41135 0
20974   2 ZZZ 0 0 40234 0
20974   3 ZZZ 0 0 36491 0
20974   4 ZZZ 0 0 35984 0
20975   1 ZZZ 0 0 57500 0
20975   2 ZZZ 0 0 56480 0
20975   3 ZZZ 0 0 52271 0
20975   4 ZZZ 0 0 51630 0
20979   1 0 9 0 3180 1823
20979   2 0 9 0 2823 1666
20979   3 0 9 0 2823 1666
20979   4 0 9 0 2823 1666
20982   1 0 2 0 773952 73156
20982   2 0 2 0 662601 66412
20982   3 0 2 0 662601 66412
20982   4 0 2 0 662601 66412
20983   1 0 2 0 929419 52609
20983   2 0 2 0 797956 48593
20983   3 0 2 0 797956 48593
20983   4 0 2 0 797956 48593
20985   1 ZZZ 0 0 22086 0
20985   2 ZZZ 0 0 19425 0
20985   3 ZZZ 0 0 19425 0
20985   4 ZZZ 0 0 19425 0
20999     YYY 2 0 0 0
21010   1 90 2 0 175282 0
21010   2 90 2 0 172848 0
21010   3 90 2 0 162731 0
21010   4 90 2 0 160684 0
21011   1 90 2 0 45660 35629
21011   2 90 2 0 40069 31610
21011   3 90 2 0 40069 31610
21011   4 90 2 0 40069 31610
21012   1 90 2 0 48845 0
21012   2 90 2 0 43457 0
21012   3 90 2 0 43457 0
21012   4 90 2 0 43457 0
21013   1 90 2 0 70786 57286
21013   2 90 2 0 62528 51146
21013   3 90 2 0 62528 51146
21013   4 90 2 0 62528 51146
21014   1 90 2 0 75302 0
21014   2 90 2 0 67167 0
21014   3 90 2 0 67167 0
21014   4 90 2 0 67167 0