2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

11644-15278

View the PDF


CPT/HCPC Code
Modifier
Medicare Location
Global Surgery Indicator
Multiple Surgery Indicator
Prevailing Charge Amount
Fee Schedule Amount
Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
11644   1 10 2 0 71998 0
11644   2 10 2 0 71091 0
11644   3 10 2 0 67311 0
11644   4 10 2 0 68804 0
11646   1 10 2 0 93909 0
11646   2 10 2 0 92584 0
11646   3 10 2 0 87110 0
11646   4 10 2 0 86092 0
11719   1 0 2 0 2859 1376
11719   2 0 2 0 2495 1230
11719   3 0 2 0 2495 1230
11719   4 0 2 0 2495 1230
11720   1 0 0 0 5939 4437
11720   2 0 0 0 5384 4076
11720   3 0 0 0 5241 3961
11720   4 0 0 0 5241 3961
11721   1 0 0 0 10016 7478
11721   2 0 0 0 9078 6873
11721   3 0 0 0 8834 6690
11721   4 0 0 0 8834 6690
11730   1 0 2 0 12367 10689
11730   2 0 2 0 12510 10825
11730   3 0 2 0 10758 9289
11730   4 0 2 0 11297 9771
11732   1 ZZZ 0 0 5527 4484
11732   2 ZZZ 0 0 5466 4430
11732   3 ZZZ 0 0 5196 4223
11732   4 ZZZ 0 0 5132 4176
11740   1 0 2 0 6878 5240
11740   2 0 2 0 7969 6064
11740   3 0 2 0 7869 5978
11740   4 0 2 0 6669 5072
11750   1 10 2 0 34227 25360
11750   2 10 2 0 35332 26200
11750   3 10 2 0 38575 28583
11750   4 10 2 0 31315 23187
11755   1 0 2 0 20948 0
11755   2 0 2 0 20665 0
11755   3 0 2 0 19491 0
11755   4 0 2 0 19263 0
11760   1 10 2 0 16687 13708
11760   2 10 2 0 16779 13826
11760   3 10 2 0 16163 13339
11760   4 10 2 0 16030 13197
11762   1 10 2 0 36671 28446
11762   2 10 2 0 36065 28069
11762   3 10 2 0 34152 26517
11762   4 10 2 0 34451 26772
11765   1 10 2 0 13857 10936
11765   2 10 2 0 11065 8734
11765   3 10 2 0 13301 10503
11765   4 10 2 0 13092 10347
11770   1 10 2 0 75626 0
11770   2 10 2 0 52162 0
11770   3 10 2 0 66822 0
11770   4 10 2 0 62230 0
11771   1 90 2 0 93738 0
11771   2 90 2 0 94585 0
11771   3 90 2 0 85504 0
11771   4 90 2 0 84517 0
11772   1 90 2 0 107610 0
11772   2 90 2 0 105825 0
11772   3 90 2 0 97551 0
11772   4 90 2 0 97362 0
11900   1 0 2 0 6786 5737
11900   2 0 2 0 6711 5674
11900   3 0 2 0 6415 5440
11900   4 0 2 0 6341 5386
11901   1 0 2 0 10593 8880
11901   2 0 2 0 10477 8793
11901   3 0 2 0 10015 8418
11901   4 0 2 0 9903 8332
11920     0 2 0 0 0
11921     0 2 0 0 0
11922     ZZZ 0 0 0 0
11950     0 2 0 0 0
11951     0 2 0 0 0
11952     0 2 0 0 0
11954     0 2 0 0 0
11960   1 90 2 0 135768 0
11960   2 90 2 0 133238 0
11960   3 90 2 0 122792 0
11960   4 90 2 0 121309 0
11970   1 90 2 0 149059 0
11970   2 90 2 0 180961 0
11970   3 90 2 0 134889 0
11970   4 90 2 0 133253 0
11971   1 90 2 0 56476 0
11971   2 90 2 0 71181 0
11971   3 90 2 0 68946 0
11971   4 90 2 0 49344 0
11976     XXX 2 0 0 0
11980   1 0 2 0 22618 15739
11980   2 0 2 0 20199 14324
11980   3 0 2 0 20199 14324
11980   4 0 2 0 20199 14324
11981   1 XXX 2 0 21775 14931
11981   2 XXX 2 0 19263 13434
11981   3 XXX 2 0 19263 13434
11981   4 XXX 2 0 19263 13434
11982   1 XXX 2 0 24826 17974
11982   2 XXX 2 0 21997 16168
11982   3 XXX 2 0 21997 16168
11982   4 XXX 2 0 21997 16168
11983   1 XXX 2 0 40149 33299
11983   2 XXX 2 0 35799 29969
11983   3 XXX 2 0 35799 29969
11983   4 XXX 2 0 35799 29969
12001   1 10 2 0 16886 0
12001   2 10 2 0 16543 0
12001   3 10 2 0 14872 0
12001   4 10 2 0 15009 0
12002   1 10 2 0 20832 0
12002   2 10 2 0 21089 0
12002   3 10 2 0 20280 0
12002   4 10 2 0 20058 0
12004   1 10 2 0 23736 0
12004   2 10 2 0 29501 0
12004   3 10 2 0 28922 0
12004   4 10 2 0 29449 0
12005   1 10 2 0 38026 0
12005   2 10 2 0 37524 0
12005   3 10 2 0 37138 0
12005   4 10 2 0 36127 0
12006   1 10 2 0 45033 0
12006   2 10 2 0 44520 0
12006   3 10 2 0 42389 0
12006   4 10 2 0 42510 0
12007   1 10 2 0 52136 0
12007   2 10 2 0 51563 0
12007   3 10 2 0 49194 0
12007   4 10 2 0 48643 0
12011   1 10 2 0 18469 0
12011   2 10 2 0 17825 0
12011   3 10 2 0 16192 0
12011   4 10 2 0 16159 0
12013   1 10 2 0 21987 0
12013   2 10 2 0 23149 0
12013   3 10 2 0 23309 0
12013   4 10 2 0 22049 0
12014   1 10 2 0 24545 0
12014   2 10 2 0 25932 0
12014   3 10 2 0 26569 0
12014   4 10 2 0 24356 0
12015   1 10 2 0 30774 0
12015   2 10 2 0 39461 0
12015   3 10 2 0 37124 0
12015   4 10 2 0 40064 0
12016   1 10 2 0 64630 0
12016   2 10 2 0 59631 0
12016   3 10 2 0 52988 0
12016   4 10 2 0 47392 0
12017   1 10 2 0 67228 0
12017   2 10 2 0 77765 0
12017   3 10 2 0 62964 0
12017   4 10 2 0 76010 0
12018   1 10 2 0 96222 0
12018   2 10 2 0 94938 0
12018   3 10 2 0 89594 0
12018   4 10 2 0 88496 0
12020   1 10 2 0 34098 0
12020   2 10 2 0 34707 0
12020   3 10 2 0 33798 0
12020   4 10 2 0 35687 0
12021   1 10 2 0 44409 0
12021   2 10 2 0 44433 0
12021   3 10 2 0 40333 0
12021   4 10 2 0 38708 0
12031   1 10 2 0 21383 0
12031   2 10 2 0 20679 0
12031   3 10 2 0 19288 0
12031   4 10 2 0 18954 0
12032   1 10 2 0 23729 0
12032   2 10 2 0 26045 0
12032   3 10 2 0 25426 0
12032   4 10 2 0 24757 0
12034   1 10 2 0 31395 0
12034   2 10 2 0 38375 0
12034   3 10 2 0 36389 0
12034   4 10 2 0 35977 0
12035   1 10 2 0 47792 0
12035   2 10 2 0 47203 0
12035   3 10 2 0 44769 0
12035   4 10 2 0 44257 0
12036   1 10 2 0 57707 0
12036   2 10 2 0 56608 0
12036   3 10 2 0 54645 0
12036   4 10 2 0 53529 0
12037   1 10 2 0 71458 0
12037   2 10 2 0 70433 0
12037   3 10 2 0 66239 0
12037   4 10 2 0 65479 0
12041   1 10 2 0 22157 0
12041   2 10 2 0 21144 0
12041   3 10 2 0 19683 0
12041   4 10 2 0 19176 0
12042   1 10 2 0 27847 0
12042   2 10 2 0 27583 0
12042   3 10 2 0 27929 0
12042   4 10 2 0 26071 0
12044   1 10 2 0 26409 0
12044   2 10 2 0 38861 0
12044   3 10 2 0 36974 0
12044   4 10 2 0 36552 0
12045   1 10 2 0 48019 0
12045   2 10 2 0 47437 0
12045   3 10 2 0 45026 0
12045   4 10 2 0 44511 0
12046   1 10 2 0 64149 0
12046   2 10 2 0 63285 0
12046   3 10 2 0 59916 0
12046   4 10 2 0 59050 0
12047   1 10 2 0 75040 0
12047   2 10 2 0 73927 0
12047   3 10 2 0 69309 0
12047   4 10 2 0 68484 0
12051   1 10 2 0 26000 0
12051   2 10 2 0 24694 0
12051   3 10 2 0 23358 0
12051   4 10 2 0 22276 0
12052   1 10 2 0 32144 0
12052   2 10 2 0 32755 0
12052   3 10 2 0 31340 0
12052   4 10 2 0 29878 0
12053   1 10 2 0 36936 0
12053   2 10 2 0 34280 0
12053   3 10 2 0 36096 0
12053   4 10 2 0 33148 0
12054   1 10 2 0 62041 0
12054   2 10 2 0 53389 0
12054   3 10 2 0 50555 0
12054   4 10 2 0 49952 0
12055   1 10 2 0 69248 0
12055   2 10 2 0 68335 0
12055   3 10 2 0 64561 0
12055   4 10 2 0 63793 0
12056   1 10 2 0 90798 0
12056   2 10 2 0 89530 0
12056   3 10 2 0 84292 0
12056   4 10 2 0 83267 0
12057   1 10 2 0 103416 0
12057   2 10 2 0 102064 0
12057   3 10 2 0 96442 0
12057   4 10 2 0 95260 0
13100   1 10 2 0 32781 0
13100   2 10 2 0 32242 0
13100   3 10 2 0 30872 0
13100   4 10 2 0 30575 0
13101   1 10 2 0 45632 0
13101   2 10 2 0 45279 0
13101   3 10 2 0 43542 0
13101   4 10 2 0 43495 0
13102   1 ZZZ 0 0 14844 13787
13102   2 ZZZ 0 0 13449 12546
13102   3 ZZZ 0 0 13449 12546
13102   4 ZZZ 0 0 13449 12546
13120   1 10 2 0 34990 0
13120   2 10 2 0 34698 0
13120   3 10 2 0 32583 0
13120   4 10 2 0 33386 0
13121   1 10 2 0 53859 0
13121   2 10 2 0 53402 0
13121   3 10 2 0 50369 0
13121   4 10 2 0 51035 0
13122   1 ZZZ 0 0 17253 15971
13122   2 ZZZ 0 0 15638 14543
13122   3 ZZZ 0 0 15638 14543
13122   4 ZZZ 0 0 15638 14543
13131   1 10 2 0 44232 0
13131   2 10 2 0 44283 0
13131   3 10 2 0 42430 0
13131   4 10 2 0 39636 0
13132   1 10 2 0 71016 0
13132   2 10 2 0 70308 0
13132   3 10 2 0 67414 0
13132   4 10 2 0 66891 0
13133   1 ZZZ 0 0 25477 24193
13133   2 ZZZ 0 0 23179 22079
13133   3 ZZZ 0 0 23179 22079
13133   4 ZZZ 0 0 23179 22079
13151   1 10 2 0 60952 0
13151   2 10 2 0 60377 0
13151   3 10 2 0 58572 0
13151   4 10 2 0 58200 0
13152   1 10 2 0 105395 0
13152   2 10 2 0 103885 0
13152   3 10 2 0 97640 0
13152   4 10 2 0 96488 0
13153   1 ZZZ 0 0 28058 26397
13153   2 ZZZ 0 0 25454 24035
13153   3 ZZZ 0 0 25454 24035
13153   4 ZZZ 0 0 25454 24035
13160   1 90 2 0 112643 0
13160   2 90 2 0 112221 0
13160   3 90 2 0 108210 0
13160   4 90 2 0 107997 0
14000   1 90 2 0 79666 0
14000   2 90 2 0 78678 0
14000   3 90 2 0 74571 0
14000   4 90 2 0 73710 0
14001   1 90 2 0 111917 0
14001   2 90 2 0 114257 0
14001   3 90 2 0 107597 0
14001   4 90 2 0 106373 0
14020   1 90 2 0 99282 0
14020   2 90 2 0 97979 0
14020   3 90 2 0 92601 0
14020   4 90 2 0 91492 0
14021   1 90 2 0 143952 0
14021   2 90 2 0 147131 0
14021   3 90 2 0 144802 0
14021   4 90 2 0 132059 0
14040   1 90 2 0 137718 0
14040   2 90 2 0 142687 0
14040   3 90 2 0 139212 0
14040   4 90 2 0 142044 0
14041   1 90 2 0 172708 0
14041   2 90 2 0 168403 0
14041   3 90 2 0 158707 0
14041   4 90 2 0 156853 0
14060   1 90 2 0 154671 0
14060   2 90 2 0 163514 0
14060   3 90 2 0 157665 0
14060   4 90 2 0 153021 0
14061   1 90 2 0 201806 0
14061   2 90 2 0 198915 0
14061   3 90 2 0 186932 0
14061   4 90 2 0 184669 0
14301   1 90 2 0 153354 129602
14301   2 90 2 0 135720 115697
14301   3 90 2 0 135720 115697
14301   4 90 2 0 135720 115697
14302   1 ZZZ 0 0 33605 0
14302   2 ZZZ 0 0 30221 0
14302   3 ZZZ 0 0 30221 0
14302   4 ZZZ 0 0 30221 0
14350   1 90 2 0 140940 0
14350   2 90 2 0 136112 0
14350   3 90 2 0 130799 0
14350   4 90 2 0 129308 0
15002   1 0 0 0 45771 31161
15002   2 0 0 0 39402 27461
15002   3 0 0 0 39402 27461
15002   4 0 0 0 39402 27461
15003   1 ZZZ 0 0 10157 6371
15003   2 ZZZ 0 0 8735 5641
15003   3 ZZZ 0 0 8735 5641
15003   4 ZZZ 0 0 8735 5641
15004   1 0 0 0 55131 38567
15004   2 0 0 0 47552 34015
15004   3 0 0 0 47552 34015
15004   4 0 0 0 47552 34015
15005   1 ZZZ 0 0 17001 12741
15005   2 ZZZ 0 0 14764 11284
15005   3 ZZZ 0 0 14764 11284
15005   4 ZZZ 0 0 14764 11284
15040   1 0 0 0 41677 20317
15040   2 0 0 0 35524 18071
15040   3 0 0 0 35524 18071
15040   4 0 0 0 35524 18071
15050   1 90 2 0 87702 0
15050   2 90 2 0 85942 0
15050   3 90 2 0 84082 0
15050   4 90 2 0 83714 0
15100   1 90 2 0 143961 0
15100   2 90 2 0 143237 0
15100   3 90 2 0 140258 0
15100   4 90 2 0 139744 0
15101   1 ZZZ 0 0 107432 0
15101   2 ZZZ 0 0 107565 0
15101   3 ZZZ 0 0 105799 0
15101   4 ZZZ 0 0 106597 0
15110   1 90 2 0 130943 108090
15110   2 90 2 0 113658 94988
15110   3 90 2 0 113658 94988
15110   4 90 2 0 113658 94988
15111   1 ZZZ 0 0 20607 17505
15111   2 ZZZ 0 0 18128 15593
15111   3 ZZZ 0 0 18128 15593
15111   4 ZZZ 0 0 18128 15593
15115   1 90 2 0 122462 110788
15115   2 90 2 0 107318 97781
15115   3 90 2 0 107318 97781
15115   4 90 2 0 107318 97781
15116   1 ZZZ 0 0 26671 23814
15116   2 ZZZ 0 0 23574 21238
15116   3 ZZZ 0 0 23574 21238
15116   4 ZZZ 0 0 23574 21238
15120   1 90 2 0 213406 0
15120   2 90 2 0 212573 0
15120   3 90 2 0 209124 0
15120   4 90 2 0 208497 0
15121   1 ZZZ 0 0 167757 0
15121   2 ZZZ 0 0 167355 0
15121   3 ZZZ 0 0 49240 0
15121   4 ZZZ 0 0 165463 0
15130   1 90 2 0 108976 87056
15130   2 90 2 0 93945 76036
15130   3 90 2 0 93945 76036
15130   4 90 2 0 93945 76036
15131   1 ZZZ 0 0 16852 14182
15131   2 ZZZ 0 0 14817 12634
15131   3 ZZZ 0 0 14817 12634
15131   4 ZZZ 0 0 14817 12634
15135   1 90 2 0 131063 120202
15135   2 90 2 0 114859 105981
15135   3 90 2 0 114859 105981
15135   4 90 2 0 114859 105981
15136   1 ZZZ 0 0 15658 14292
15136   2 ZZZ 0 0 13857 12741
15136   3 ZZZ 0 0 13857 12741
15136   4 ZZZ 0 0 13857 12741
15150   1 90 2 0 108689 96145
15150   2 90 2 0 94593 84345
15150   3 90 2 0 94593 84345
15150   4 90 2 0 94593 84345
15151   1 ZZZ 0 0 21745 18892
15151   2 ZZZ 0 0 19167 16830
15151   3 ZZZ 0 0 19167 16830
15151   4 ZZZ 0 0 19167 16830
15152   1 ZZZ 0 0 26702 23597
15152   2 ZZZ 0 0 23563 21024
15152   3 ZZZ 0 0 23563 21024
15152   4 ZZZ 0 0 23563 21024
15155   1 90 2 0 108300 102958
15155   2 90 2 0 95154 90793
15155   3 90 2 0 95154 90793
15155   4 90 2 0 95154 90793
15156   1 ZZZ 0 0 28209 26220
15156   2 ZZZ 0 0 25015 23389
15156   3 ZZZ 0 0 25015 23389
15156   4 ZZZ 0 0 25015 23389
15157   1 ZZZ 0 0 31235 28567
15157   2 ZZZ 0 0 27670 25491
15157   3 ZZZ 0 0 27670 25491
15157   4 ZZZ 0 0 27670 25491
15200   1 90 2 0 107028 0
15200   2 90 2 0 137269 0
15200   3 90 2 0 128962 0
15200   4 90 2 0 135095 0
15201   1 ZZZ 0 0 38244 0
15201   2 ZZZ 0 0 37439 0
15201   3 ZZZ 0 0 34130 0
15201   4 ZZZ 0 0 33708 0
15220   1 90 2 0 145701 0
15220   2 90 2 0 146542 0
15220   3 90 2 0 140078 0
15220   4 90 2 0 139344 0
15221   1 ZZZ 0 0 104605 0
15221   2 ZZZ 0 0 104267 0
15221   3 ZZZ 0 0 32685 0
15221   4 ZZZ 0 0 32276 0
15240   1 90 2 0 145436 0
15240   2 90 2 0 144277 0
15240   3 90 2 0 137990 0
15240   4 90 2 0 140450 0
15241   1 ZZZ 0 0 115913 0
15241   2 ZZZ 0 0 115506 0
15241   3 ZZZ 0 0 113808 0
15241   4 ZZZ 0 0 113571 0
15260   1 90 2 0 160683 0
15260   2 90 2 0 159774 0
15260   3 90 2 0 155591 0
15260   4 90 2 0 155385 0
15261   1 ZZZ 0 0 85069 0
15261   2 ZZZ 0 0 91932 0
15261   3 ZZZ 0 0 81337 0
15261   4 ZZZ 0 0 53347 0
15271   1 0 2 0 20254 12454
15271   2 0 2 0 17993 11266
15271   3 0 2 0 17993 11266
15271   4 0 2 0 17993 11266
15272   1 ZZZ 0 0 3795 2431
15272   2 ZZZ 0 0 3406 2231
15272   3 ZZZ 0 0 3406 2231
15272   4 ZZZ 0 0 3406 2231
15273   1 0 2 0 41792 29760
15273   2 0 2 0 37222 26850
15273   3 0 2 0 37222 26850
15273   4 0 2 0 37222 26850
15274   1 ZZZ 0 0 9726 6202
15274   2 ZZZ 0 0 8708 5669
15274   3 ZZZ 0 0 8708 5669
15274   4 ZZZ 0 0 8708 5669
15275   1 0 2 0 21797 14465
15275   2 0 2 0 19431 13112
15275   3 0 2 0 19431 13112
15275   4 0 2 0 19431 13112
15276   1 ZZZ 0 0 4704 3482
15276   2 ZZZ 0 0 4262 3207
15276   3 ZZZ 0 0 4262 3207
15276   4 ZZZ 0 0 4262 3207
15277   1 0 2 0 41852 30524
15277   2 0 2 0 37590 27826
15277   3 0 2 0 37590 27826
15277   4 0 2 0 37590 27826
15278   1 ZZZ 0 0 11454 7693
15278   2 ZZZ 0 0 10272 7031
15278   3 ZZZ 0 0 10272 7031
15278   4 ZZZ 0 0 10272 7031