Content Editor

2024 Workers' Compensation Fee Schedule

Table H: Pharmacy RCC

NPI or Provider #	Provider #	Provider # Suffix	In-Patient Pharmacy RCC	Out-Patient Pharmacy RCC
NPI or Provider #	Provider #	Provider # Suffix	Implied Decimal 6 (in percentages)
1124405592	390001		194908	183010
1255540647	390001		194908	183010
1285032128	390001		194908	183010
1326446253	390001		194908	183010
1336526276	390001		194908	183010
1366444507	390001		194908	183010
1417334350	390001		194908	183010
1467850149	390001		194908	183010
1497132336	390001		194908	183010
1548648272	390001		194908	183010
1770960130	390001		194908	183010
1972652063	390001		194908	183010
1194734798	390002		302331	284504
1942364898	390002		302331	284504
1821198755	390003		243209	228691
1841408739	390003		243209	228691
1891852703	390003		243209	228691
1881690212	390004		446671	419939
1013384809	390006		465240	437581
1033491741	390006		465241	437581
1063540011	390006		465241	437581
1063708501	390006		465241	437581
1154617694	390006		465241	437581
1235215427	390006		465241	437581
1245632231	390006		465240	437581
1275832164	390006		465241	437581
1275850620	390006		465241	437581
1417231937	390006		465241	437581
1427344969	390006		465241	437581
1457650343	390006		465241	437581
1467748475	390006		465241	437581
1528197720	390006		465241	437581
1659762862	390006		465240	437581
1669768289	390006		465241	437581
1770879215	390006		465241	437581
1851508162	390006		465241	437581
1982037966	390006		465240	437581
1982988408	390006		465241	437581
1861435042	390009		288137	270876
1386896306	390012		329142	309351
1124076039	390013		641439	603714
1477538312	390016		411294	386611
1437865953	390026		318205	298986
1962579029	390027		356639	335443
1568526135	390028		380525	357394
1881695146	390028		380525	357394
1235138405	390030		325270	305805
1689679581	390032		590399	554631
1669405072	390035		273465	256940
1063422053	390036		437303	411228
1588770416	390037		459868	432098
1073598439	390037		459868	432098
1912900168	390039		368303	346499
1871594127	390041		321278	301722
1609984889	390042		422867	397564
1669530069	390044		380282	357401
1225500770	390045		297050	279043
1285719559	390045		297050	279043
1609801976	390045		297050	279043
1649746488	390045		297050	279043
1740365097	390045		297050	279043
1982788048	390045		297050	279043
1326060492	390046		329198	309924
1609263946	390048		428926	403486
1639560550	390048		428926	403486
1689061921	390048		428926	403486
1750778981	390048		428926	403486
1861545683	390048		428926	403486
1013933175	390049		676490	636127
1548293954	390049		676490	636127
1952399933	390049		676490	636127
1285667493	390050		281661	264578
1700878840	390056		239654	225596
1568459287	390057		366155	344118
1689107328	390058		425501	400402
1497708473	390062		416203	391020
1487647590	390063		310140	291391
1265466957	390065		378975	475283
1407928500	390066		232139	218413
1407813603	390067		447571	420750
1285167916	390068		257416	242090
1528319621	390070		328714	309255
1841712882	390071		241059	226694
1316919699	390072		266024	250006
1649278730	390073		406720	382573
1194249961	390076		280842	263992
1083614382	390079		372370	350317
1134734528	390079		372370	350317
1548624851	390081		236574	222609
1790130672	390081		236574	222609
1144249657	390086		479618	451501
1316537228	390086		479618	451501
1194744805	390090		188202	176919
1619069440	390091		394896	371586
1265422901	390093		367002	344458
1699734665	390096		524624	492872
1750371522	390097		203014	191036
1104875103	390100		458107	430479
1245571942	390100		458107	430479
1063945707	390101		375103	352903
1750445607	390102		282754	265746
1790795359	390102		282754	265746
1861478307	390104		475247	447089
1225047699	390107		393691	370385
1639218936	390107		393691	370385
1801897038	390110		531556	499810
1851370910	390111		253464	237499
1275620536	390112		253459	238290
1942276423	390113		498346	498346
1659435501	390114		251494	236173
1952311508	390114		251494	236173
1114095791	390115		355419	333883
1205904885	390115		355419	333883
1215952106	390115		355419	333883
1801963343	390115		355419	333883
1124495239	390116		121094	113680
1295724193	390117		298798	298798
1578569885	390118		297098	279273
1922376136	390119		323151	304037
1649794421	390123		261276	245761
1124026182	390125		421767	396329
1750805552	390127		270433	254301
1184620486	390130		894440	890329
1164400131	390133		329382	309851
1255585303	390137		212037	199429
1821091059	390138		640096	602609
1508971441	390139		360776	339320
1902805245	390142		318704	299371
1689691214	390145		373717	351400
1659360220	390146		451554	424707
1912905548	390147		234777	220500
1225417421	390150		348234	327188
1972982882	390150		348234	327188
1902804552	390151		597120	561722
1215042114	390153		219637	206649
1730173550	390156	B	309794	291294
1861486698	390156	A	309794	291294
1962401497	390160		447590	420629
1073047981	390162		503675	474105
1457408973	390163		537688	505535
1568577724	390163		537688	505535
1144384082	390164		357794	336235
1821007881	390164		357794	336235
1447317896	390168		420558	395198
1356334510	390173		540747	540747
1134297393	390174		308053	289519
1215916002	390174		308053	289519
1225048838	390178		560783	527162
1952465890	390178		560783	527162
1356333579	390179		306642	288398
1154785848	390180		248486	233818
1457715146	390180		248486	233818
1437182847	390183		434948	409523
1144215039	390184		398862	375361
1548322720	390185		358414	337137
1518256726	390192		566680	533335
1356354567	390194		353744	332568
1245335629	390195		233634	219679
1730195017	390196		506615	476386
1548263973	390198		315368	296857
1265449870	390199		515191	484684
1568459436	390201		207091	194736
1225091697	390203		407326	382864
1124023015	390204		371167	349012
1790219616	390211		279281	262382
1144255159	390217		203855	191886
1821015462	390219		436705	410788
1760906549	390220		759504	714038
1407856099	390222		292788	275423
1245207521	390223		307920	289664
1083615587	390225		572146	537867
1548423684	390225		572146	537867
1063489342	390226		310798	294721
1073587119	390228		317827	298678
1811992084	390231		276939	260160
1730158981	390233		519965	488969
1881983039	390237		380392	357682
1568435477	390256		501917	472273
1780686931	390258		371922	349736
1578560504	390265		363391	341349
1023000296	390266		302021	283929
1679592380	390267		464280	436777
1104991801	390268		442142	415792
1730173154	390268		442142	415792
1780750620	390268		442142	415792
1093001653	390270		470645	441453
1104292960	390270		470645	441453
1174822068	390270		470645	441453
1205197894	390270		470645	441453
1235424672	390270		470645	441453
1265728810	390270		470645	441453
1275620585	390270		470645	441453
1447538640	390270		470645	441453
1649305129	390270		470645	441453
1649568403	390270		470645	441453
1669768214	390270		470645	441453
1760777106	390270		470645	441453
1770953994	390270		470645	441453
1861791865	390270		470645	441453
1881980803	390270		470645	441453
1083986129	390304		324238	324238
1659392595	390307		244773	244773
1780919043	390307		244773	244773
1225678881	390314		490447	490447
1124193511	390316		300000	262000
1033759626	390321		291445	291445
1336378132	390322		714604	714604
1528398534	390323		328609	328609
1265664544	390324		496701	496701
1578881652	390325		128816	128816
1962758375	390325		128816	128816
1497050470	390326		314642	314642
1760787576	390327		608418	608418
1225323983	390328		123109	123109
1104192590	390329		268000	268000
1396194197	390330		389000	389000
1881899284	390331		234000	234000
1265096069	390332		344000	344000
1215598156	390333		326000	326000
1285295899	390333		326000	326000
1578124418	390333		326000	326000
1699235374	390333		326000	326000
1588269898	390334		327000	327000
1699340927	390335		326000	326000
1164029658	390336		326000	326000
1609541853	390337		326000	326000
1396402053	390338		327000	327000
1013674266	390339		327000	327000
1366407587	391300		504963	504963
1467537738	391301		285091	285091
1588600902	391301		285091	285091
1609816198	391301		285091	285091
1912082272	391301		285091	285091
1124460068	391302		277518	277518
1134394984	391302		277518	277518
1235203399	391302		277518	277518
1659376358	391302		277518	277518
1992970891	391302		277518	277518
1326044694	391303		438481	438481
1821083700	391304		399667	399667
1982681102	391304		399667	399667
1306847926	391305		816697	816697
1215918560	391306		520429	520429
1659472447	391307		401415	401415
1841268877	391308		370891	370891
1932138161	391309		446968	446968
1346519386	391311		347011	347011
1639447543	391311		347011	347011
1760452924	391312		440250	440250
1326161662	391313		370000	370000
1891899332	391314		412000	412000
1326434242	391315		392000	392000
1427501766	391316		389000	389000
1700229671	392024		519281	487000
1649687633	392025		272402	272402
1750798740	392025		272402	272402
1043281462	392026		429574	403898
1235333089	392027		154005	154005
1306918040	392027		154005	154005
1295804219	392028		264843	249275
1477553329	392031		317806	298443
1952349870	392033		614120	576482
1689673550	392036		232239	232239
1225037294	392037		186847	186847
1346248333	392039		202273	202273
1770722332	392039		202273	202273
1073682001	392043		232784	232784
1467452011	392044		265270	265270
1285634915	392045		361013	361013
1154656817	392046		318862	318862
1497754667	392047		212319	212319
1194168054	392048		169223	169223
1427232818	392050		232006	232006
1396850368	393025		340344	319643
1457324170	393026		56197	52279
1174598817	393027		549508	517034
1316944184	393030		543210	511118
1104899814	393031		286747	273626
1679617963	393032		233539	219942
1255374799	393035		568179	534416
1215934088	393036		692950	651518
1811960537	393037		308750	290062
1265410047	393038		352447	331205
1902879620	393039		306378	287539
1184854762	393040		278195	260641
1366415085	393045		1049353	987767
1831162544	393046		295068	277377
1811961758	393047		303353	285296
1942416946	393053		476000	476000
1457403966	393054		438000	438000
1083041776	393055		213701	213701
1164822185	393056		437000	437000
1215921457	393303		0	0
1922511864	393307		222053	208654
1023099405	394008		425048	400032
1972598076	394020		446158	419356
1073512331	394023		624615	586939
1386637734	394033		0	0
1295708832	394034		300765	282692
1659591360	394039		467548	440148
1114007762	394043		595475	560312
1386820017	394051		406774	406774
1386018166	394054		442000	442000
1063796522	39S006		465241	437581
1144301102	39S006		465241	437581
1215202809	39S006		465241	437581
1255317822	39S016		411294	386611
1225004047	39S028		380525	357394
1578587986	39S046		329198	309924
1831242114	39S048		428926	403486
1053320093	39S057		366155	344118
1699773465	39S073		406720	382573
1013090745	39S091		394896	371586
1053496893	39S110		531556	499810
1679544803	39S111		253464	237499
1578630026	39S115		355419	333883
1396014676	39S119		323151	304037
1376061002	39S123		261276	245761
1851401756	39S139		360776	339320
1427437334	39S150		348234	327188
1588608053	39S151		597120	561722
1801889969	39S173		540747	540747
1609851856	39S189		946380	890941
1073581005	39S223		307920	289664
1588750616	39S225		572146	537867
1306814348	39S226		310798	294721
1568443927	39S231		276939	260160
1710958251	39S268		442142	415792
1992715510	39T002		302331	284504
1396998183	39T012		329142	309351
1447236005	39T016		411294	386611
1639143084	39T028		380525	357394
1558305961	39T041		321278	301722
1427166602	39T042		422867	397564
1588698922	39T045		297050	279043
1073543120	39T049		676490	636127
1760587182	39T057		366155	344118
1538693825	39T058		425501	400402
1942383781	39T066		232139	218413
1396766184	39T086		479618	451501
1104909837	39T091		394896	371586
1225202195	39T093		367002	344458
1023028677	39T107		393691	370385
1104909654	39T110		531556	499810
1295706422	39T111		253464	237499
1295126340	39T133		329382	309851
1104126317	39T137		212037	199429
1174522114	39T142		318704	299371
1902840341	39T151		597120	561722
1811044340	39T163		537688	505535
1306855366	39T164		357794	336235
1518950674	39T173		540747	540747
1134139744	39T178		560783	527162
1780748152	39T185		358414	337137
1780706093	39T194		353744	332568
1144226960	39T204		371167	349012
1649220112	39T211		279281	262382
1396831426	39T225		572146	537867
1114995156	39T226		310798	294721
1639150923	39T231		276939	260160
1669553624	39T270		470645	441453
1588969307	39T327		608418	608418