2017 Workers' Compensation Fee Schedule

Table A: Prospective Payment System

NPI or Provider #
Provider #
Indirect Medical Education Add-On
Direct Medical Education Add-On
Disproportionate Share Add-On
Paramedical Education Add-On
Aggregate RCC
DRG Rate
Capital Rate
Hold Harmless Rate
Implied Decimal 6 (in percentages)
Implied Decimal 4 (in percentages)
Implied Decimal 6 (in percentages)
Implied Decimal 2 (in dollars)
1124405592 390001 36081 15591 646 36277 485198 679854 17449 131776
1285032128 390001 36081 15591 646 36277 485198 679854 17449 131776
1326446253 390001 36081 15591 646 36277 485198 679854 17449 131776
1336526276 390001 36081 15591 646 36277 485198 679854 17449 131776
1366444507 390001 36081 15591 646 36277 485198 679854 17449 131776
1417334350 390001 36081 15591 646 36277 485198 679854 17449 131776
1497132336 390001 36081 15591 646 36277 485198 679854 17449 131776
1548648272 390001 36081 15591 646 36277 485198 679854 17449 131776
1770960130 390001 36081 15591 646 36277 485198 679854 17449 131776
1194734798 390002 135468 52932 414 0 551833 755642 71428 0
1942364898 390002 135468 52932 414 0 551833 755642 71428 0
1821198755 390003 0 0 297 0 579483 679854 66411 0
1881690212 390004 0 0 0 1397 498517 733139 58429 0
1013384809 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1033491741 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1063540011 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1063708501 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1154617694 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1235215427 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1245632231 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1275832164 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1275850620 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1417231937 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1427344969 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1457650343 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1467748475 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1528197720 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1659762862 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1669768289 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1770879215 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1851508162 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1982037966 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1982988408 390006 263657 107593 444 15014 508391 679854 58959 0
1710087069 390008 0 0 0 0 642456 755642 58958 0
1861435042 390009 35262 16381 283 16884 388855 697117 74087 0
1386896306 390012 0 0 0 0 681384 826888 73610 0
1124076039 390013 0 0 0 0 770580 677161 45919 0
1477538312 390016 0 0 383 46405 645555 755642 77331 0
1356313464 390026 102863 44440 0 0 700974 826888 58780 0
1962579029 390027 369197 164426 3735 1000 346350 826888 39234 177654
1568526135 390028 212670 105091 638 19969 407418 755642 82013 0
1881695146 390028 212670 105091 638 19969 407418 755642 82013 0
1235138405 390030 0 0 0 36715 651378 677161 68463 0
1427050376 390031 0 0 0 0 506323 677161 17192 73468
1689679581 390032 0 0 0 6702 511963 755642 77331 0
1669405072 390035 0 0 0 0 361107 826888 84215 0
1063422053 390036 39427 27555 0 969 537674 755642 35579 64325
1588770416 390037 0 0 0 43300 635158 755642 79477 0
1912900168 390039 0 0 825 2588 541040 689534 73585 0
1871594127 390041 0 0 841 23769 496716 755642 77331 0
1609984889 390042 43209 30912 256 42196 0 755642 77331 0
1669530069 390044 84971 23313 0 21042 1186896 707815 61504 0
1609801976 390045 44467 21869 287 5640 402000 668396 13709 108778
1326060492 390046 144496 64117 259 5922 604415 699479 55054 0
1609263946 390048 8240 34578 0 0 1965165 677161 66932 0
1639560550 390048 8240 34578 0 0 1965165 677161 66932 0
1689061921 390048 8240 34578 0 0 1965165 677161 66932 0
1750778981 390048 8240 34578 0 0 1965165 677161 66932 0
1861545683 390048 8240 34578 0 0 1965165 677161 66932 0
1013933175 390049 68656 32236 0 133798 607630 771433 76607 0
1548293954 390049 68656 32236 0 133798 607630 771433 76607 0
1285667493 390050 248542 77734 534 3112 387091 755642 38903 96901
1427022078 390052 0 0 0 4853 513732 677161 51543 0
1700878840 390056 0 0 0 0 597279 677161 9806 154664
1568459287 390057 0 0 0 0 450593 826888 90923 0
1689107328 390058 0 0 0 3047 554630 733139 61129 0
1083147656 390061 0 0 286 18710 628825 717871 76257 0
1497708473 390062 0 0 0 0 1116623 710232 70282 0
1487647590 390063 52946 32583 539 6973 397020 697117 70477 0
1265466957 390065 0 0 0 0 736431 825084 84046 0
1407928500 390066 39353 17255 0 0 492272 733139 57055 0
1407813603 390067 130828 52674 433 2232 445000 733139 65268 0
1285167916 390068 58594 33076 854 0 193955 717871 73375 0
1528319621 390070 9153 2964 0 0 431480 826888 48423 0
1144291840 390071 0 0 0 0 1179577 677161 67396 0
1316919699 390072 0 0 710 0 519617 679854 62917 0
1649278730 390073 37941 30974 410 25331 446000 710232 71788 0
1083685622 390076 0 0 411 33214 487369 826888 33225 126312
1083614382 390079 112108 37346 0 20184 634945 677161 22817 137612
1912902206 390080 7099 5644 0 0 387978 826888 24795 143414
1548624851 390081 29962 0 0 0 351953 826888 59678 0
1467424820 390084 0 0 0 0 554025 677161 47280 0
1144249657 390086 0 0 400 0 677485 677161 66938 0
1194744805 390090 174532 60762 649 37073 356554 755642 77331 0
1619069440 390091 0 0 0 3356 597181 677161 71905 0
1265422901 390093 30411 20351 0 0 620784 677161 5099 99251
1699734665 390096 26367 33298 859 3219 528137 707815 24196 67018
1750371522 390097 0 0 0 570 357027 826888 74610 0
1104875103 390100 56910 18259 0 19607 724335 717871 52769 0
1063945707 390101 92128 52381 390 0 497259 699479 50048 0
1750445607 390102 110841 116437 0 14691 462514 755642 82500 0
1790795359 390102 110841 116437 0 14691 462514 755642 82500 0
1861478307 390104 0 0 0 0 0 746038 68463 0
1225047699 390107 0 0 0 0 560569 755642 61154 0
1639218936 390107 0 0 0 0 560569 755642 61154 0
1801897038 390110 126380 68584 690 37359 416925 678618 23127 92613
1851370910 390111 539305 313211 1585 7937 321731 826888 21871 283028
1275620536 390112 0 0 0 0 607604 678618 7088 81683
1942276423 390113 0 0 1000 0 802026 692310 61444 0
1659435501 390114 147995 110633 1702 0 479453 755642 32058 129934
1952311508 390114 147995 110633 1702 0 479453 755642 32058 129934
1114095791 390115 60642 41217 671 31461 288789 826888 46291 80960
1205904885 390115 60642 41217 671 31461 288789 826888 46291 80960
1215952106 390115 60642 41217 671 31461 288789 826888 46291 80960
1801963343 390115 60642 41217 671 31461 288789 826888 46291 80960
1124495239 390116 219851 95443 268 894 449520 826888 88491 130807
1295724193 390117 0 0 0 0 726684 677161 55037 0
1578569885 390118 0 0 0 0 414013 677161 58723 0
1922376136 390119 24716 27385 0 0 428010 679854 5999 122101
1891768099 390123 0 0 0 0 475055 826888 73440 0
1124026182 390125 0 0 0 0 562680 677161 68463 0